馮金華 綜述，黃明君，胡艷杰，李 卡 審校

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，成都 610041)

·綜述·

加速康復(fù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎性指標(biāo)和免疫功能影響的研究進(jìn)展

馮金華1綜述，黃明君2，胡艷杰1，李 卡3△審校

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，成都 610041)

結(jié)直腸腫瘤;加速康復(fù);炎性指標(biāo);免疫功能

結(jié)直腸癌患者因腫瘤消耗常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，而手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重其應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使機(jī)體的免疫調(diào)控失衡，容易誘發(fā)炎癥反應(yīng)；減少應(yīng)激，是維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵[1]。術(shù)后炎癥應(yīng)激及免疫損傷得不到及時(shí)控制，會(huì)延緩傷口愈合，增加術(shù)后吻合口瘺、切口裂開、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者的康復(fù)質(zhì)量。加速康復(fù)(FTS)圍術(shù)期管理在結(jié)直腸外科的應(yīng)用已得到了肯定[2-3]，其優(yōu)點(diǎn)是能夠減輕手術(shù)應(yīng)激和器官功能障礙，加速腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間[4-6]。因此本文就加速康復(fù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后的炎性反應(yīng)和免疫功能的影響作一綜述。

1 FTS對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎性指標(biāo)的作用

血漿淀粉樣蛋白(SAA)和C反應(yīng)蛋白(CRP)均是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，IL-6是由感染引起病理損傷的重要介質(zhì)，其水平與患者預(yù)后密切相關(guān)[7]。Hoffmann等[8]、Muehling等[9]的研究顯示，F(xiàn)TS組患者的CRP和SAA水平在術(shù)后24 h時(shí)即達(dá)到峰值，其后逐漸下降，而傳統(tǒng)組的峰值則出現(xiàn)在術(shù)后72 h，此時(shí)，F(xiàn)TS組患者的CRP和SAA峰值濃度均明顯低于傳統(tǒng)組，國(guó)內(nèi)研究者也得出同樣的結(jié)果[5]。Veenhof等[10]的研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的IL-6均在術(shù)后2 h上升至峰值，但傳統(tǒng)流程組開腹手術(shù)IL-6水平大約是快速流程組的2倍，術(shù)后72 h，F(xiàn)TS組降至術(shù)前水平，傳統(tǒng)流程組IL-6水平仍然較高。可以認(rèn)為FTS能有效減輕患者的炎性反應(yīng)且炎性指標(biāo)峰值的持續(xù)時(shí)間較短，這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)流程中采取了禁食、胃腸減壓、腸道準(zhǔn)備、引流、臥床、導(dǎo)尿等常規(guī)圍術(shù)期管理環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)和手術(shù)創(chuàng)傷一樣，是導(dǎo)致應(yīng)激或炎性反應(yīng)的創(chuàng)傷因子[11]。國(guó)內(nèi)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，F(xiàn)TS組患者術(shù)后第3 天CRP、IL-6 較術(shù)前均明顯升高，但顯著低于傳統(tǒng)流程組，且行傳統(tǒng)圍術(shù)期處理的剖腹手術(shù)，CRP 和 IL-6 水平明顯高于在 FTS 理念指導(dǎo)下的剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)患者[7，12-14]。這表明 FTS 規(guī)范化的管理流程和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)能有效地減少圍術(shù)期患者的炎癥反應(yīng)。但是,Vlug等[15]的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入兩個(gè)RCTs和三個(gè)CCTs共400例患者中，就腹腔鏡手術(shù)和FTS的開腹手術(shù)比較兩組患者的炎性反應(yīng)指標(biāo)，結(jié)果顯示沒有明顯差異。

2 FTS對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能的影響

FTS使細(xì)胞免疫指標(biāo)(L-2、L-4、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞)輕度下降，并早期恢復(fù)L-2是參與免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞因子，并參與抗腫瘤效應(yīng)及移植排斥反應(yīng)。L-4可以以自分泌方式促進(jìn)Th2細(xì)胞分化[16]。孫哲等[14]對(duì)47例結(jié)直腸癌患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組L-2水平術(shù)后第1天下降明顯，術(shù)后第4天逐漸恢復(fù)；傳統(tǒng)處理組術(shù)后第1、4天L-2水平明顯低于術(shù)前，且第4天的L-2水平明顯低于FTS組。與術(shù)前相比，F(xiàn)TS組L-4水平術(shù)后無明升高，而傳統(tǒng)處理組術(shù)后第1、4天L-2水平均明顯升高，且與同時(shí)段FTS組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明FTS能夠有效地保護(hù)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，并能促進(jìn)免疫功能的快速恢復(fù)。Matthias等[17]對(duì)40例結(jié)直腸癌患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者CD3+、CD4+較術(shù)前均有降低，但傳統(tǒng)流程組平均比快速流程組多下降200 cells/μL，F(xiàn)TS組于術(shù)后第1天降至最低，此后逐漸回升，而傳統(tǒng)流程組的患者于術(shù)后第3天降至最低，且回升速度較快速流程組慢。他們的研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者的NK細(xì)胞與術(shù)前比明顯下降，但FTS組術(shù)后第3天以較快的速度回升，而傳統(tǒng)流程組依然呈下降的趨勢(shì)。Li等[18]的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，共納入464例結(jié)直腸癌患者，結(jié)果顯示術(shù)后第5天FTS組患者的CD4+水平優(yōu)于傳統(tǒng)流程組，其他的研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后第 3天，F(xiàn)TS組患者外周血 CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+較術(shù)前降低，傳統(tǒng)流程組降低更加明顯，但至術(shù)后第 7 天時(shí)，F(xiàn)TS組細(xì)胞免疫指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前水平，而傳統(tǒng)流程組仍明顯低于術(shù)前[12-13]。Veenhof等[10]研究也得出了同樣的結(jié)論。這說明手術(shù)或創(chuàng)傷對(duì)人體細(xì)胞免疫影響較大，F(xiàn)TS保護(hù)了細(xì)胞免疫功能，其機(jī)制可能與FTS優(yōu)化的圍術(shù)期處理措施，減少了創(chuàng)傷應(yīng)激，緩解了創(chuàng)傷后高分解代謝相關(guān)。

FTS使補(bǔ)體(C3、C4)和體液免疫指標(biāo)(IgA、IgG和IgM)術(shù)后輕度下降并早期恢復(fù)，IgG、IgM和IgA是人體最主要的免疫球蛋白[18]，C3和C4是補(bǔ)體系統(tǒng)重要的組成部分[19]，它們?cè)隗w液免疫和先天性免疫中發(fā)揮重要作用。許多學(xué)者的RCT試驗(yàn)表明[12,20-21]，術(shù)后第3天，F(xiàn)TS組免疫球蛋白較術(shù)前明顯降低，但I(xiàn)gG和C4明顯高于傳統(tǒng)流程組，術(shù)后第7天恢復(fù)正常，而傳統(tǒng)流程組術(shù)后第1、3天患者的C3、C4、IgA、IgG和IgM下降幅度更為明顯，術(shù)后7 d仍明顯低于術(shù)前水平。這表明結(jié)直腸癌患者手術(shù)后普遍存在免疫功能抑制或低下，術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步降低，但FTS組的降低幅度比傳統(tǒng)處理組小，說明FTS組患者術(shù)后的免疫功能影響較小。Matthias等[17]的研究發(fā)現(xiàn)在 FTS 理念指導(dǎo)下的剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)患者的IgA、IgM、IgG與術(shù)前比雖有降低，但下降幅度明顯小，而且恢復(fù)較快，說明FTS有助于維護(hù)機(jī)體的體液免疫穩(wěn)態(tài)。

3 FTS管理對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎性指標(biāo)和免疫功能產(chǎn)生影響的原因分析

FTS管理模式通過優(yōu)化圍術(shù)期管理流程，減少部分治療和護(hù)理措施對(duì)患者造成的應(yīng)激，以及通過阻斷應(yīng)激信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)來減輕圍術(shù)期處理對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響，達(dá)到快速康復(fù)的目的。現(xiàn)從循證醫(yī)學(xué)的角度對(duì)這些管理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3．1 不做腸道準(zhǔn)備和短期使用抗菌藥物 文獻(xiàn)顯示，既往嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備并沒有減少切口炎癥反應(yīng)，反而增加了吻合口瘺的發(fā)生率[22-23]。相反，術(shù)前短時(shí)間禁食或不禁食、口服糖類和不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備等都有效地保護(hù)了機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，減輕了炎癥反應(yīng)[24]，這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)腸道準(zhǔn)備誘發(fā)的機(jī)體應(yīng)激，導(dǎo)致了免疫紊亂和炎性反應(yīng)。Graney等[25]早在1980年就發(fā)現(xiàn)在有效的腸道準(zhǔn)備后72 h內(nèi)，只有大腸桿菌出現(xiàn)明顯減少，結(jié)腸內(nèi)其他微生物群落卻沒有明顯改變；而實(shí)際上在腹膜炎中的優(yōu)勢(shì)致病菌落通常是能夠產(chǎn)生內(nèi)毒素的兼性厭氧菌如大腸埃希菌和專性厭氧菌如脆弱類桿菌[26]；Basse等[26]的研究也發(fā)現(xiàn)只有在機(jī)械性腸道準(zhǔn)備中加用了抗菌藥物，需氧菌和厭氧菌才會(huì)均出現(xiàn)明顯減少的現(xiàn)象。所以，在不應(yīng)用抗菌藥物的條件下進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，不僅不能降低感染的發(fā)生，反而會(huì)誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促成炎癥反應(yīng)和免疫功能紊亂。近年來，部分學(xué)者認(rèn)為抗菌藥物的用量應(yīng)受到嚴(yán)格控制，過量甚至常用量服用都會(huì)殺滅腸道內(nèi)的部分或大部分細(xì)菌，破壞腸內(nèi)菌群原有的平衡[27]。因?yàn)樵诰菏Ш鉅顟B(tài)下，某些致病菌或條件致病菌過度繁殖就會(huì)穿越屏障損害機(jī)體，導(dǎo)致細(xì)菌易位，進(jìn)而增加炎癥反應(yīng)，破壞機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，影響患者術(shù)后康復(fù)。這就提示在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)合理控制抗菌藥物的應(yīng)用，達(dá)到有效的抗感染效果。

3．2 中胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛 胸段硬膜外阻滯和鎮(zhèn)痛能有效地阻斷應(yīng)激信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體的免疫功能[28]。Veenhof等[10]對(duì)79例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)流程組和FTS組患者術(shù)后的生長(zhǎng)激素沒有明顯差別，可能是因?yàn)槠べ|(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、泌乳素等都屬于前垂體激素，它們的分泌要受到下丘腦的刺激，所以在硬膜外麻醉下體現(xiàn)不出差別。他們的研究提示硬膜外麻醉是否能夠減輕患者的應(yīng)激水平，應(yīng)該選擇腎上腺類激素(如兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。Jouve等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，通過持續(xù)阻斷傳入神經(jīng)纖維可以減弱患者手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，使用局部麻醉藥進(jìn)行區(qū)域麻醉能夠減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對(duì)手術(shù)打擊的反應(yīng)，從而減少各種應(yīng)激激素的釋放，防止了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。另一方面，通過神經(jīng)阻斷可改善術(shù)后氮平衡失調(diào)和葡萄糖不耐受的狀況，以此減輕術(shù)后器官功能障礙，維護(hù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)。此外，胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛阻斷了來自腹腔臟器的抑制信號(hào)，減少了交感神經(jīng)輸入，從而增加了消化道的血流量，減輕了消化道對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)的刺激，進(jìn)一步降低了機(jī)體炎性反應(yīng)[28]。所以，持續(xù)的硬膜外麻醉能有效保護(hù)機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞功能，降低手術(shù)應(yīng)激對(duì)內(nèi)分泌、神經(jīng)、代謝的影響，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

3．3 術(shù)后限制補(bǔ)液及早期進(jìn)食和下床活動(dòng) 文獻(xiàn)顯示，加速康復(fù)患者術(shù)后限制補(bǔ)液，感染的發(fā)生率要低于常規(guī)補(bǔ)液的患者[30]?？赡苁且?yàn)樾g(shù)后靜脈補(bǔ)液會(huì)抑制兒茶酚胺、GCs及炎癥因子的分泌，這些因素通過影響鈉通道功能來控制肺泡腔內(nèi)多余液體的排出[31]，而限制補(bǔ)液可通過降低這種抑制程度來降低術(shù)后肺炎等炎癥反應(yīng)的發(fā)病率。眾所周知，腸道是人體內(nèi)最大的免疫器官，也是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一。術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，可促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜功能，而且術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間短，肛門排氣時(shí)間也早于傳統(tǒng)流程組，可以有效防止菌群失調(diào)和易位[27]。近年來，F(xiàn)TS主張不待患者肛門恢復(fù)排氣、排便就可以進(jìn)食，鼓勵(lì)患者在術(shù)后6 h,最遲不超過24 h開始進(jìn)食[32]。這可能是因?yàn)樵缙诮?jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于促進(jìn)機(jī)體對(duì)能量和蛋白的吸收，減少創(chuàng)傷、刺激因子對(duì)生理機(jī)制的負(fù)面影響，從而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)并改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者的免疫功能早期恢復(fù)。

3．4 其他 FTS主張術(shù)中保暖、不放置胃管和不進(jìn)行胃腸減壓、早期拔除尿管及微創(chuàng)等措施。研究顯示，當(dāng)溫度過低，機(jī)體抵御寒冷的機(jī)能會(huì)出現(xiàn)障礙[31]。在復(fù)溫過程中兒茶酚胺和腎上腺素會(huì)被釋放出來，這些活性物質(zhì)能夠放大機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，保暖可以使患者避免遭受低溫的傷害，也可使術(shù)后傷口感染率降低。所以，維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激、手術(shù)感染和降低免疫紊亂風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。大量的研究證實(shí)，常規(guī)放置胃管，進(jìn)行胃腸減壓，有引起發(fā)熱、肺不張和肺炎、破壞機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)的可能[31-32]。同樣，術(shù)后安置尿管不僅給患者帶來不適感，而且直接增加了患者下尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，明顯阻礙了患者早期適量的下床活動(dòng)，影響患者免疫功能的恢復(fù)。另外，組織損傷可以導(dǎo)致細(xì)胞因子和其他一些炎癥介質(zhì)的釋放，抑制胃腸道的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也是術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的始動(dòng)因素[31-33]，所以，減小手術(shù)切口，是減小手術(shù)應(yīng)激的有效措施。Choi等[32]的隨機(jī)盲法研究顯示,當(dāng)都采用FTS時(shí)，腹腔鏡結(jié)腸切除組和開腹手術(shù)組之間的康復(fù)相關(guān)指標(biāo)沒有顯著差異，這說明不論采用何種術(shù)式，規(guī)范化的圍術(shù)期管理流程和對(duì)組織輕柔的操作是FTS技巧層面的關(guān)鍵，其有利于減輕患者的炎癥反應(yīng)，維護(hù)其免疫穩(wěn)態(tài)。然而，Pini等[6]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中比較了傳統(tǒng)流程的腹腔鏡手術(shù)和FTS流程下的開腹手術(shù)的臨床指標(biāo)的差異，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、感染率無明顯差異,這也提示在今后的臨床研究中應(yīng)該對(duì)比傳統(tǒng)流程組的腹腔鏡手術(shù)和FTS流程的開腹手術(shù)的康復(fù)指標(biāo)差異，為今后的決策提供進(jìn)一步的依據(jù)。

4 總結(jié)

FTS通過簡(jiǎn)化或摒棄傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理環(huán)節(jié)，減輕或避免了對(duì)患者的有創(chuàng)干預(yù)，起到了減輕炎性反應(yīng)、維護(hù)機(jī)體免疫功能、促進(jìn)快速康復(fù)的積極作用。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于FTS管理流程的效果研究，主要集中于術(shù)后臨床指標(biāo)的評(píng)價(jià)，F(xiàn)TS對(duì)患者術(shù)后炎性指標(biāo)和免疫功能的影響研究較少。從現(xiàn)有的研究中，可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS管理模式對(duì)患者的炎性反應(yīng)和免疫功能是有較大影響的。但由于此類研究多采用小樣本進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果偏倚較大，與傳統(tǒng)流程組的效果差異不很明顯。另外，在康復(fù)指標(biāo)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)的選擇上，缺乏一致性。而且目前大多數(shù)FTS流程按照各國(guó)推薦的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，缺乏一致性可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響，而且國(guó)內(nèi)外面臨的一大挑戰(zhàn)是患者較早出院，有再入院的可能。因此，關(guān)于FTS的研究有必要繼續(xù)深入，嚴(yán)格控制管理流程，貫徹FTS的理念，加強(qiáng)患者出院后的延續(xù)服務(wù)。其研究結(jié)果，將為FTS管理模式改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)提供有力依據(jù)，這也將為FTS大范圍應(yīng)用于臨床實(shí)踐提供有力的決策依據(jù)。

[1]Kinoshita M,Miyazaki H,Ono S,et al.Immunoenhancing therapy with interleukin-18 against bacterial infection in immunocompromised hosts after severe surgical stress[J].J Leukoc Biol,2013,93(5):689-698.

[2]Agrafiotis AC,Corbeau M,Buggenhout A,et al.Enhanced recovery after elective colorectal resection outside a strict fast-track protocol.A single centre experience[J].Int J Colorectal Dis,2014,29(1):99-104.

[3]Feroci F,Lenzi E,Baraghini M,et al.Fast-track colorectal surgery:protocol adherence influences postoperative outcomes[J].Int J Colorectal Dis,2013，28(1):103-109.

[4]Kehlet H.Interpretation of meta-analyses of laparoscopic versus opencolorectal surgery[J].Dis Colon Rectum,2013,70(8):e364-365.

[5]劉展,楊廷翰,余曦,等.加速康復(fù)圍手術(shù)期臨床管理降低結(jié)直腸癌手術(shù)炎性反應(yīng)的隨機(jī)臨床研究 [J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(8):858-863.

[6]Pini R,Faggioli G,Fittipaldi S,et al.Inflammatory mediators and cerebral embolism in carotid stenting:new markers of risk[J].J Endovasc Ther，2013,20(5):684-694.

[7]王海之,江志偉,汪志明,等.結(jié)直腸癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科術(shù)后炎癥反應(yīng)和免疫功能的變化[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(4):195-200.

[8]Hoffmann H,Kettelhack C.Fast-track surgery--conditions and challenges inpostsurgical treatment:a review of elements of translational research inenhanced recovery after surgery[J].Eur Surg Res，2012,49(1):24-34.

[9]Muehling BM,Ortlieb L,Oberhuber A,et al.Fast track management reduces the systemic inflammatory response and organ failure following elective infrarenal aortic aneurysm repair[J].Int Card Thorac Surg，2011,12(5):784-788.

[10]Veenhof AA,Sietses C,von Blomberg BM,et al.The surgical stressresponse and postoperative immune function after laparoscopic or conventionaltotal mesorectal excision in rectal cancer:a randomized trial[J].Int J Colorectal Dis，2011,26(1):53-59.

[11]Feo CV,Lanzara S,Sortini D,et al.Fast track postopera-tive management after elective colorectal surgery:a controlledtrial [J].Am Surg,2009,75(12):1247-1251.

[12]王剛,高勇,江志偉,等.結(jié)直腸癌患者用加速康復(fù)外科理念行腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2012，19(1):3-7.

[13]吳剛,葉向陽,孫少珍,等.用加速康復(fù)外科理念治療胃癌患者的臨床應(yīng)用探討[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(6)：331-333.

[14]孫哲,張毅.加速康復(fù)外科對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者臨床指標(biāo)及免疫功能的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(3):290-293.

[15]Vlug MS,Wind J,van der Zaag E,et al.Systematic review of laparoscopic vs open colonic surgery within an enhanced recoveryprogramme[J].Colorectal Dis，2009,11(4):335-343.

[16]Zhang L,Fan C,Guo Z,et al.Discovery of a potent dual EGFR/HER-2 inhibitor L-2 (selatinib) for the treatment of cancer[J].Eur J Med Chem，2013,69(9):833-841.

[17]Matthias W,Ricarda E,Martin K,et al．Fast-track rehabilitation in elective colorectal surgery patients:a prospective clinical and immunological single-centre study[J].ANZ J Surg，2007,77(5):502-507.

[18]Li K,Li JP,Peng N,et al.Fast-track improves post-operative nutrition and outcomes of colorectal surgery:a single-center prospective trial in China[J].Asia Pacific J Clin Nutr,2014,23(1):41-47.

[19]Carson PJ,Prince HE,Biggerstaff BJ,et al.Characteristics of antibody responses in west nile virus seropositive blood donors[J].J Clin Microbiol，2014,52(1):57-60.

[20]Ursini F,Grembiale A,Naty S,et al.Serum complement C3 correlates with insulin resistance in never treated psoriatic arthritis patients[J].Clin Rheumatol，2014,33(12):1759-1764.

[21]孔營(yíng),周巖冰,王東升,等.加速康復(fù)外科對(duì)胃癌手術(shù)患者體液免疫和臨床指標(biāo)的影響[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng),2009，16(4):205-208.

[22]Wang YJ,Wang YC,Chien CC,et al.Diagnosis of hepatic angiomy olipoma using CT:report of three cases and review of the literature [J].Clin Radiol,2009,64(3):329-334.

[23]Yang B,Chen WH,Li QY,et al.Hepatic angiomyolipoma:dynamic computed tomography features and clinical correla-tion [J].World J Gastroenterol,2009,15(27):3417-3420.

[24]West MA,Horwood JF,Staves S,et al.Potential benefits of fast-track concepts in paediatric colorectal surgery[J].J Pediatr Surg，2013,48(9):1924-1930.

[25]Graney MJ,Graney CM.Colorectal surgery from antiguity tothe modern era [J].Dis Colon Rectum,1980,23(6):B432.

[26]Basse L,Jakobsen DH,Bardram L,et al.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection:a randomized,blinded study [J].Ann Surg,2005,241(3):B416.

[27]Alam SN,Yammine H,Moaven O,et al.Intestinal alkaline phosphatase prevents antibiotic-induced susceptibility to enteric pathogens[J].Ann Surg,2014,259(4):715-722.

[28]Ntinas A,Kardassis D,Konstantinopoulos I,et al.Duration of the thoracic epidural catheter in a fast-track recovery protocol may decrease the length of stay after a major hepatectomy:A case control study[J].Int J Surg,2013,11(9):882-885.

[29]Jouve P,Bazin JE,Petit A,et al.Epidural versus continuous preperitoneal analgesia during fast-track open colorectal surgery:a randomized controlled trial[J].Anesthesiology,2013,118(3):622-630.

[30]Ramírez JM,Blasco JA,Roig JV,et al.Spanish working group on fast track surgery.Enhanced recovery in colorectalsurgery:a multicentre study[J].BMC Surg,2011,14(11):9-11.

[31]Forget P,Lois F,Kartheuser A,et al.The concept of titration can be transposed to fluid management.but does is change the volumes? randomised trial on pleth variability index during fast-track colonic surgery[J].Curr Clin Pharmacol,2013,8(2):110-114.

[32]Choi JW,Xuan Y,Hur H,et al.Outcomes of critical pathway in laparoscopic and open surgical treatments for gastric cancer patients:patients selection for fast-track program through retrospective analysis[J].J Gastric Cancer,2013,13(2):98-105.

[33]Mynster T,Wille-Jrgensen P.Case-mix study of single incision laparoscopicsurgery (SILS) vs.Conventional laparoscopic surgery in colonic cancer resections[J].Pol Przegl Chir,2013,85(3):123-128.

馮金華(1990-)，在讀碩士，主要從事外科臨床護(hù)理研究?！?/p>

,E-mail：likalika127127@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.041

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1671-8348(2015)04-0548-04

2014-10-23

2014-11-18)