余道武，茍 毅，周 健，黃中榮，曹 洪，余天霧

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院肝膽外科 402160)

·短篇及病例報道·

胰源性區(qū)域性門脈高壓癥術(shù)后并發(fā)胃結(jié)腸瘺1例

余道武，茍 毅，周 健，黃中榮，曹 洪，余天霧△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院肝膽外科 402160)

胰源性區(qū)域性門脈高壓癥是肝外型門脈高壓癥的一種，與門脈高壓癥一樣可以上消化道出血、脾功能亢進為主要臨床癥狀就診；施行脾切除聯(lián)合胃賁門周圍血管離斷術(shù)仍是治療該類疾病的有效方法，但手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較非胰源性門脈高壓癥高?，F(xiàn)將本科室2012年收治的1例胰源性區(qū)域性門脈高壓癥術(shù)后并發(fā)胃結(jié)腸瘺診治體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，44歲。因“反復(fù)黑便1月余，突發(fā)嘔血1 h”于2012年12月29日入院。既往史：9年前，因急性重癥胰腺炎入住本院治愈；同年，因繼發(fā)“粘連性腸梗阻，胰腺假性囊腫”，行腸粘連松解，胰腺囊腫引流(術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脾曲粘連梗阻)；6年前再次因腸梗阻手術(shù)，結(jié)腸脾曲粘連成角，難以分離，行橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸短路吻合術(shù)；既往無乙肝病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，中度貧血貌，心肺無異常，無肝掌及蜘蛛痣，無腹壁靜脈曲張，腹部可見多處手術(shù)瘢痕，肝肋下未捫及，脾臟腫大，肋緣下可捫及，質(zhì)地中等，較固定，第Ⅰ線4 cm，第Ⅱ線5 cm，第Ⅲ線-1 cm。輔助檢查：血常規(guī)提示中度貧血(WBC 3.2×109/L，Hb 78 g/L，PLT 96×109/L)；凝血象、肝、腎功等正常，HBV(-)、HCV(-)。胃鏡：食管靜脈中度曲張，胃底靜脈重度曲張。腹部彩超：門靜脈主干內(nèi)徑1.0 cm，脾大，脾側(cè)脾靜脈迂曲增寬內(nèi)徑約1.2 cm，胃底靜脈明顯迂曲擴張，最寬內(nèi)徑約0.7 cm，呈蜂窩狀改變，提示區(qū)域性門脈高壓。上腹部CT 示：食管胃底及脾門區(qū)靜脈曲張、巨脾。入院診斷為胰源性區(qū)域性門脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血、 脾臟腫大伴輕度脾亢、中度貧血。入院后常規(guī)術(shù)前準備(包括腸道準備)，于2013年1月10日全麻下行脾臟切除聯(lián)合胃賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)中示：肝臟質(zhì)地軟，無明顯肝硬化改變；胃與胰腺、脾門及結(jié)腸脾曲間致密粘連，左上腹似冰凍腹腔；胃底周圍及胃小彎靜脈血管曲張明顯，直徑最粗達1.5 cm，術(shù)中在游離胃底與脾門粘連時，發(fā)生大出血，為控制出血，快速將脾臟切除，導(dǎo)致胃壁及結(jié)腸脾曲腸壁損傷，給予修補；術(shù)中出血約4 000 mL，給予輸紅細胞懸液、血漿、冷沉淀，手術(shù)時間約300 min。術(shù)后治療情況：常規(guī)給予保留胃管，1周患者胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后第9天開始進食；術(shù)后10 d復(fù)查肝功基本正常，血常規(guī)示中度貧血(Hb 75 g/L)，術(shù)后2周切口上端有滲液，伴食物樣殘渣流出，經(jīng)口服亞甲藍證實為胃瘺；患者無發(fā)熱及腹膜炎體征，從切口放置引流管，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)及對癥支持治療；術(shù)后5周，試進流質(zhì)飲食后約半小時，患者肛門排出未經(jīng)消化食物。消化道造影證實為胃結(jié)腸內(nèi)瘺，術(shù)后6周經(jīng)鼻腔放置空腸營養(yǎng)管，行腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療5個月，行胃鏡及消化道造影檢查，胃外瘺及胃結(jié)腸瘺已愈合。目前患者進食、大便等正常，病情康復(fù)較好。

2 討論

區(qū)域性門脈高壓亦稱為左側(cè)門脈高壓、局限性門脈高壓、脾胃區(qū)門脈高壓等，占肝外型門脈高壓癥的5%，是引起上消化道出血的罕見原因[1]，是一種惟一可以治愈的門靜脈高壓癥[2]。根據(jù)病因，區(qū)域性門脈高壓可分為胰源性、 脾源性和腹膜后源性3類，其中以胰源性最常見[3]。隨著胰腺疾病發(fā)病率和診斷水平的提高，對本病的診斷率逐漸上升。胰腺的良、惡性疾病均可以導(dǎo)致區(qū)域性門脈高壓癥，尤其胰腺的急、慢性炎癥，特別是重癥胰腺炎后并發(fā)不同程度區(qū)域性門脈高壓癥的報道并不少見，作者報道的該例患者既往就有明確的重癥胰腺炎病史。對于沒有肝病背景的孤立性胃底靜脈曲張應(yīng)懷疑區(qū)域性門脈高壓，其臨床特點：(1)多有胰腺疾??；(2)多為孤立性胃底靜脈曲張，反復(fù)嘔血或黑便；(3)脾腫大；(4)肝功能正常。腸系膜血管造影是診斷區(qū)域性門脈高壓的金標準，但隨著無創(chuàng)檢查如彩色多普勒超聲、CT、MRI的普及應(yīng)用，血管造影已很少用。通過上述檢查了解原發(fā)病變、脾臟大小及肝臟有無病變和門靜脈血流情況，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的孤立性胃底靜脈曲張常是診斷區(qū)域性門脈高壓的重要線索[4]。其治療方法主要有以下幾種。(1)保守治療:即不宜于外科手術(shù)及介入治療者，可采用內(nèi)科藥物治療，主要是針對原發(fā)病及降低門靜脈壓力的藥物；非出血者主要是針對胰腺基礎(chǔ)疾病的治療，可用抗凝藥物防止脾靜脈血栓的形成，預(yù)防性使用胃黏膜保護藥。伴有出血者可立即予藥物止血、三腔二囊管壓迫止血及對癥支持，但遠期療效欠佳,經(jīng)內(nèi)科治療后均應(yīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)。(2)介入治療:包括選擇性脾動脈栓塞術(shù)或經(jīng)皮脾動脈栓塞等，但是均不能根本解決問題，亦可產(chǎn)生如脾膿腫、脾梗死等并發(fā)癥。目前臨床上較少應(yīng)用，主要用于不能耐受手術(shù)，原發(fā)疾病不能去除不宜手術(shù)者及重度胃底靜脈曲張、中重度脾亢需要處理者。(3)外科治療：胃底靜脈曲張無出血史者，行單純脾切除術(shù)即可緩解高壓。胃底靜脈曲張且有出血史者，行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)[5]。本例患者無肝病病史，術(shù)前肝功能正常，術(shù)中見肝臟形態(tài)及質(zhì)地正常，有食道-胃底靜脈曲張，據(jù)上述臨床特點，診斷區(qū)域性門脈高壓明確。結(jié)合患者有出血及脾大表現(xiàn)，有施行脾切除聯(lián)合胃賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)指征；術(shù)后并發(fā)胃結(jié)腸瘺，經(jīng)腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，順利康復(fù)。作者的體會：區(qū)域性門脈高壓癥合并脾腫大、脾亢、上消化道出血者，脾切除聯(lián)合胃賁門周圍血管離斷術(shù)，仍是首選的方式；理論上對區(qū)域性門靜脈高壓癥患者可以進行分流手術(shù)，但實際上由于胰腺病變造成的血管解剖困難和脾靜脈栓塞及分流術(shù)后脾功能亢進的存在，分流手術(shù)治療區(qū)域性門脈高壓的療效有限，臨床很少應(yīng)用。當然也有文獻報道[6]對主要累及胰頭病變引起的胰源性門脈高壓，大多為外壓型，去除病變部位后若脾靜脈阻塞改善，可考慮保留脾臟。但術(shù)前應(yīng)充分估計手術(shù)難度，備足血源，術(shù)中分離致密粘連，防止大出血，盡量減少對胃腸壁的損傷是手術(shù)的關(guān)鍵。一旦發(fā)生大出血時，快速切除脾臟是控制出血的有效方法。估計手術(shù)難度較大者術(shù)前如行血管造影及脾動脈栓塞對術(shù)中出血的控制有利，可考慮；同時為減少術(shù)中粘連，可適當予地塞米松治療5 d等。對于早期無出血史的患者，也可選擇脾動脈栓塞介入、食道曲張靜脈套扎等治療[5]，但也有導(dǎo)致脾梗死、異位靜脈曲張形成的風(fēng)險。本例患者術(shù)后發(fā)生胃瘺及胃結(jié)腸內(nèi)瘺，其原因可能：胃壁、結(jié)腸壁損傷；術(shù)后貧血未及時得到糾正；徹底斷流術(shù)后胃壁缺血、壞死；胃瘺后局部感染侵蝕修補的結(jié)腸壁。如何避免術(shù)中胃腸壁損傷、保證斷流術(shù)后胃壁尤其胃底的血供、糾正貧血、改善全身營養(yǎng)狀況等是預(yù)防術(shù)后胃瘺的關(guān)鍵。據(jù)張斌[7]報道，脾切除術(shù)后并發(fā)胃瘺，經(jīng)局部通暢引流，腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用，改善營養(yǎng)狀況，等待時間(3～6個月，甚至更長)，多能自行愈合。本例患者發(fā)生胃、結(jié)腸瘺后，原擬于術(shù)后6個月再次行手術(shù)治療，但經(jīng)積極腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療、外漏引流及瘺口細心護理等保守治療后痊愈，對于此類患者的治療，作者認為還要充分評估再次手術(shù)的風(fēng)險，謹慎行事。另外，該例患者成功的救治、順利康復(fù)，與醫(yī)務(wù)人員即時、有效、耐心細致的醫(yī)患溝通及患者和家屬積極配合是分不開的。

總之，胰源性區(qū)域性門脈高壓癥手術(shù)治療仍然是首選、有效的治療方法，術(shù)前應(yīng)充分估計手術(shù)的難度，準備充分，如腸道準備；在出血完全控制的情況下，應(yīng)仔細檢查有無胃腸道等周圍器官的損傷，及時處理，防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時積極有效處理相應(yīng)的并發(fā)癥，以減少患者的痛苦。

[1]唐杰,曹傳平,王建榮.胰源性門脈高壓癥所致的上消化道出血[J].北京醫(yī)學(xué),2003,25(2)：136.

[2]John PL，David MN，Duabe I，et al．Sinistral portal hypertension splenectomy or expectant management[J]．Ann Surg，1993，217(1)：35．

[3]張東海.胰源性區(qū)域性門脈高壓癥[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2001，10(1)：22-24.

[4]張誼.區(qū)域性門靜脈高壓癥研究進展[J].肝膽胰外科雜志,2006，18(5)：323-325.

[5]張誼，廖毅.區(qū)域性門靜脈高壓癥的診斷與治療[J].肝膽胰外科雜志,2009，21(1)：34-36.

[6]王凱,余斌,管洪庚.胰源性區(qū)域性門脈高壓癥臨床診治[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,12(1):18-19.

[7]張斌.脾切除術(shù)后并發(fā)胃瘺的臨床治療[J].中國實用醫(yī)藥，2012，32(8)：60-61.

余道武(1985-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事肝膽胰脾外科及移植研究。△

,E-mail：ytw000@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.054

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