田昊睿，杜振宗，張立飛，李安桂，王海永，宋劍非

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科，廣西桂林 541001)

食管裂孔疝經(jīng)胸入路手術(shù)治療21例

田昊睿，杜振宗，張立飛，李安桂，王海永，宋劍非△

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科，廣西桂林 541001)

目的 探討經(jīng)胸入路手術(shù)治療食管裂孔疝的有效性及安全性進行評價。方法回顧分析該院胸外科21例采用經(jīng)胸入路治療食管裂孔疝患者臨床資料。結(jié)果本組患者平均年齡58.7歲；男女比例1∶2；病程1個月至20年余。合并疾病9例(42.8%)；食管裂孔疝分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，1例右側(cè)胸腔胃患者，均采用經(jīng)胸入路食管裂孔疝還納修補術(shù)；手術(shù)時間平均92 min；術(shù)中出血量平均95 mL；術(shù)后無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。總住院時間平均14.4 d。結(jié)論經(jīng)胸入路治療食管裂孔疝具有高安全和復發(fā)率小等特點，特別是針對病程長、Ⅳ型或難復性疝患者。

疝,食管裂孔；胸外科手術(shù)；經(jīng)胸入路

食管裂孔疝主要是腹腔壓力增高至腹腔內(nèi)的臟器通過該生理裂孔疝入胸腔導致的良性疾病，可發(fā)病于任何年齡。女性略多于男性，是因為如妊娠、習慣性便秘等長期腹腔壓力升高后天因素所引起。由于發(fā)病癥狀的原因和微創(chuàng)時代的快速發(fā)展，大多數(shù)患者選擇腹腔鏡治療該疾病，而忽略了手術(shù)適應(yīng)證。本研究回顧分析桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科2007年10月至2014年7月21例患者采用經(jīng)胸入路治療食管裂孔疝臨床資料，總結(jié)其適應(yīng)證及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，男7例，女14例，平均年齡(58.7歲±11.4)歲，其中有9例患者合并有基礎(chǔ)疾病(肺炎、高血壓、腸梗阻)，病程1個月至20年。入院后完善檢查如胃鏡、上消化道造影劑胸腹部CT等，以確定食管裂孔疝類型、有無合并短食管及其他血管供應(yīng)；臨床癥狀大多以胸骨后及上腹部不適、惡心、嘔吐、反酸等為主，經(jīng)內(nèi)科保守治療無明顯好轉(zhuǎn)而選擇手術(shù)治療。本組患者中1例為成人先天性食管裂孔疝伴右側(cè)胸腔胃，疝入胃體巨大，粘連嚴重，且胃體及大網(wǎng)膜疝入右側(cè)胸腔而非左側(cè)胸腔，實屬罕見，但未至嵌頓及絞窄。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)禁食，留置胃管，全身麻醉下雙腔氣管插管單肺通氣，側(cè)臥位，根據(jù)疝的位置及類型選擇第6或第7肋間隙開胸，本組除右側(cè)胸腔胃1例為右側(cè)入路并上腹部正中二切口外其余均選擇左側(cè)入路，腋段切口進入胸腔。探查胸腔有無胸腔粘連、胸腔積液、肺葉，暴露食管下段及疝囊，確定有無異常血管供應(yīng)，游離疝囊囊壁與膈肌粘連部分，采用銳性分離或超聲刀，松解膈肌食管裂孔疝組織，游離食管下段賁門部全周，勿損傷迷走神經(jīng)，將囊內(nèi)組織松解至膈肌水平以下，剔除疝囊及賁門部脂肪組織。若食管裂孔較小時(<5 cm)，可先行沿食管裂孔疝膈肌部分超聲刀剪開至可通過術(shù)者四指寬度，暴露腹腔，仔細操作，勿損傷腹腔臟器及腸管等內(nèi)容物，將疝入胸腔的(胃、大網(wǎng)膜、結(jié)腸)還納至腹腔，用4號絲線穿過胃底漿膜層、肌層縫合至左側(cè)膈肌腹面固定，“U”型縫合膈肌部分與食管賁門部210°～240°縫針間距約1 cm；胃食管反流病患者可行Nissen胃底折疊術(shù)，將胃底環(huán)形固定在食管下段外側(cè)面；檢查胸腔止血，無明顯滲血后于腋中線第7肋間行1 cm切口放置胸腔引流管，檢查肺通氣后逐層縫合關(guān)閉胸腔，連接胸腔閉式引流瓶。

右側(cè)胸腔胃患者采用經(jīng)胸腹二切口行食管裂孔疝修補+胃底成型形+胸腹腔粘連松解術(shù)。右胸后外側(cè)第7肋間進胸，術(shù)中可見食管位置及長度均正常，食管裂孔以上一巨大囊性膨出，大小為10 cm×8 cm×12 cm，游離胃體，松解膈肌食管裂孔組織，腹部正中切口。胃底折疊采用Toupet術(shù)，將食管后方胃底折疊270°。

1.2.2 術(shù)后處理及并發(fā)癥 術(shù)后2 d肛門排氣后若無血性胃液可拔出胃管，以多次少量流食逐漸遞增至半流食、軟食，術(shù)后5 d觀察胸腔閉式引流量少于100 mL且無血性后拔出胸腔引流管。

2 結(jié) 果

本組患者均采用經(jīng)胸入路完成手術(shù)，平均年齡58.7歲，男女比例為1∶2，病程1個月至20年余。大多數(shù)患者初始臨床癥狀較輕，未進行就醫(yī)治療，病程多在6個月左右，易形成疝囊壓迫癥狀如胸悶、胸痛、咳嗽，壓迫食管時有進食停滯感或吞咽困難。合并疾病9例(42.8%)，老年患者居多。由于機體生理變化導致膈食管韌帶存在缺損，胃或腹腔內(nèi)容物經(jīng)此缺損疝入胸腔，食管裂孔疝分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，1例右側(cè)胸腔胃患者，均采用經(jīng)胸入路食管裂孔疝還納修補術(shù)。手術(shù)時間平均92 min，術(shù)中出血量平均95 mL。2例患者因手術(shù)時間較長且胸腔疝囊粘連較多，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，根據(jù)痰液細菌藥敏試驗給予相應(yīng)抗生素治療；1例右側(cè)胸腔胃患者疝囊與食管、膈肌粘連緊密，分離損傷迷走神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)功能性胃癱，經(jīng)對癥治療后自行恢復；其余患者術(shù)后臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，總住院時間平均14.4 d。

3 討 論

食管裂孔疝患者可能無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關(guān)[1-2]?；瑒有土芽尊藁颊叱３]有癥狀；若有癥狀，往往是由于胃食管反流造成的，或是由于疝的機械性影響[3]?；颊呖梢阅褪芏嗄辏旌闲土芽尊拊趦蓚€方面都可以發(fā)生癥狀。食管胃結(jié)合部功能健全時具有活瓣作用，液體或固體咽下入胃，但不能反流，只有打嗝或嘔吐時，才有少量反流。臨床癥狀復雜較多，易出現(xiàn)誤診漏診[4-6]。多數(shù)老年和肥胖患者由慢性腹內(nèi)壓力升高等后天因素引起[7-8]。

外科治療食管裂孔疝已進入微創(chuàng)時代，手術(shù)方式有很多變化[9-12]。對于本病沒有明確哪種類型采用何種術(shù)式最為有效及安全，其目的都是還納疝內(nèi)容物、恢復正常解剖位置、縫縮擴大的裂孔開口、防止反流。這需要根據(jù)患者本身發(fā)病原因、臨床癥狀及手術(shù)要點來選擇手術(shù)方式。經(jīng)胸入路治療是食管裂孔疝傳統(tǒng)治療手段。雖然，目前國內(nèi)腹腔鏡、胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)相當成熟了，但是對于部分裂孔大、病程長的患者來說，采用腔鏡技術(shù)風險較大，手術(shù)效果無法保障。結(jié)合本組病例多為Ⅱ型、Ⅲ型混合型食管裂孔疝居多，此類型的膈食管膜有缺損，疝入胸腔的內(nèi)容物通過此膜后易形成真正的疝囊。大多數(shù)患者存在癥狀反復，內(nèi)科藥物保守治療無好轉(zhuǎn)并伴有胃食管反流病等不良反應(yīng)[13]。

經(jīng)胸入路手術(shù)特點如下[14]：(1)可以直觀根據(jù)清晰的術(shù)野判斷病變位置及手術(shù)要點，充分暴露后操作時更加精確和安全。腔鏡雖然可以不受空間限制，但需借助器械操作，嫻熟度無法保障；(2)能夠充分松解食管至主動脈弓下方，術(shù)中未見中下段食管血供受到影響，而且松解的食管色澤仍紅潤，下拉至腹腔的食管足夠長，并且寬松，幾乎無張力，不易食管回縮；(3)對腹腔干擾小，不易造成腹腔粘連；(4)短食管、食管炎癥重、巨大疝及復發(fā)疝以經(jīng)胸入路最佳；(5)暴露膈肌腳及迷走神經(jīng)清楚，不易損傷，術(shù)中修補確切[15]。

本組病例臨床癥狀均得到有效緩解，通過隨訪均無復發(fā)及嚴重并發(fā)癥，隨著手術(shù)方式的不斷更新與手術(shù)經(jīng)驗的積累，術(shù)前結(jié)合不同患者的癥狀、解剖類型選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式是治療成功的關(guān)鍵。本研究認為經(jīng)胸入路治療食管裂孔疝的適應(yīng)證：先天性短食管或長期酸性產(chǎn)物反流導致的短食管，巨大疝或疝入右側(cè)胸腔，有異常血管供應(yīng)者，經(jīng)腹治療復發(fā)，食管旁疝或混合型疝，合并肺部、縱隔、膈肌疾病，病程長粘連較重形成疝囊。由于食管裂孔疝發(fā)病率低、需手術(shù)治療者少導致樣本數(shù)量低，結(jié)果需進一步完善。

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驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.026

國家自然科學基金資助項目(81160273)。

田昊睿(1988-)，在讀碩士,主要從事胸部腫瘤外科治療。

△通訊作者，E-mail：duzhenzong@sina.com。

R655.5

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1671-8348(2015)23-3244-03

2015-02-12

2015-07-19)