王 林綜述，鄧忠良審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)中穿刺相關(guān)并發(fā)癥研究現(xiàn)狀

王 林綜述，鄧忠良審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

脊柱； 脊椎穿刺； 椎體成形術(shù)； 并發(fā)癥； 綜述

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）以其微創(chuàng)、時(shí)間短、費(fèi)用低、患者耐受好、快速緩解疼痛、強(qiáng)化椎體的優(yōu)勢(shì)廣泛運(yùn)用于治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折、疼痛性椎體血管瘤、溶骨性椎體瘤等[1-2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）是PVP的一個(gè)更安全的改進(jìn)技術(shù)[3]。PVP和PKP的主要技術(shù)為通道建立的穿刺技術(shù)和骨水泥的灌注技術(shù)。骨水泥灌注相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但關(guān)于穿刺技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道較少，本文就此類(lèi)并發(fā)癥及相關(guān)防范措施進(jìn)行綜述。

1 PVP和PKP術(shù)中穿刺相關(guān)并發(fā)癥

1.1 局部麻醉藥致全脊髓麻醉 全脊髓麻醉臨床較為少見(jiàn)，多為硬膜外麻醉及神經(jīng)叢阻滯麻醉時(shí)藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起的個(gè)案報(bào)道[4-5]。局部麻醉藥在椎體成形術(shù)中主要用于皮膚到穿刺點(diǎn)骨膜逐層浸潤(rùn)麻醉，由于可經(jīng)導(dǎo)管向傷椎內(nèi)注入利多卡因阻滯其中的感覺(jué)神經(jīng)末梢，以減輕在建立工作導(dǎo)管、骨水泥灌注時(shí)的疼痛，效果與靜脈應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥物及非甾體類(lèi)抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）相似。任何不正確的進(jìn)針角度都有可能造成椎弓根的破壞，王松等[6]報(bào)道，1例經(jīng)T6椎弓根穿刺建立PKP工作通道治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時(shí)，通過(guò)導(dǎo)管行傷椎內(nèi)局部麻醉藥止痛時(shí)發(fā)生全脊髓麻醉，經(jīng)搶救后癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪(fǎng)中患者無(wú)骨水泥漏及脊髓損傷癥狀。

1.2 骨水泥漏 骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，穿刺為其中主要因素之一[7]。應(yīng)用經(jīng)椎弓根入路行PVP/PKP時(shí)，錯(cuò)誤的進(jìn)針點(diǎn)、反復(fù)多次的穿刺都有可能導(dǎo)致椎弓根壁骨皮質(zhì)的破壞，或是直接從椎板穿過(guò)進(jìn)入傷椎使椎體后緣骨折，灌注的骨水泥從穿刺針道滲漏，特別是在椎弓根相對(duì)較細(xì)的胸椎，其椎管也相對(duì)窄，脊髓外緩沖間隙極其有限，可能會(huì)發(fā)生災(zāi)難性的并發(fā)癥。在骨水泥滲漏至硬膜外、椎間孔內(nèi)引起臨床癥狀的報(bào)道相對(duì)較少，臨床高達(dá)40%的病例如果不行術(shù)后CT掃描檢查不能發(fā)現(xiàn)這種并發(fā)癥的存在[8]。相對(duì)引起截癱并發(fā)癥的臨床病例更少，文獻(xiàn)中多以個(gè)案報(bào)道[9]，據(jù)Chiras等[10]報(bào)道僅占0.4%。骨水泥滲漏至硬膜內(nèi)是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床報(bào)道較少[11-15]。引起臨床癥狀的決定因素在于滲漏的部位和骨水泥的量，一旦引起神經(jīng)脊髓壓迫癥狀，應(yīng)行椎管減壓術(shù)[16]。穿破椎體前緣或是終板，導(dǎo)致灌注骨水泥后滲漏致椎體前緣或是椎間隙。多次反復(fù)穿刺使穿刺通道直徑增寬、拔針過(guò)早導(dǎo)致尚未凝固的骨水泥順通道滲漏甚至滲漏致皮下形成“骨水泥尾巴”，需要手術(shù)取出[17-18]。

1.3 肋骨骨折 肋骨骨折在椎體成形術(shù)后發(fā)生率較低。在一組1 000節(jié)段椎體的椎體成形術(shù)患者回顧性研究中有7例（1%）肋骨骨折發(fā)生，是俯臥位手術(shù)患者中最為常見(jiàn)并發(fā)癥[19]。但是其肋骨骨折并發(fā)癥納入標(biāo)準(zhǔn)為凡是椎體成形術(shù)后有穿刺點(diǎn)胸壁疼痛的患者，盡管有些病例未能被影像學(xué)檢查確診。大多數(shù)原因考慮為穿刺點(diǎn)的肌肉疼痛，而并非真正的骨折。目前臨床上尚未見(jiàn)有因穿刺導(dǎo)致的肋骨骨折報(bào)道[8]。

1.4 軟組織損傷 穿刺過(guò)程中主要的軟組織損傷有關(guān)節(jié)囊、胸膜、硬脊膜的損傷。主要原因仍然多為穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)、角度偏差、位置不佳、反復(fù)穿刺等。相應(yīng)的可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)的劇痛、氣胸、硬脊膜囊破裂甚至硬膜內(nèi)骨水泥漏。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，內(nèi)含豐富的神經(jīng)、血管，對(duì)機(jī)械性刺激敏感，可產(chǎn)生劇痛，應(yīng)避開(kāi)穿刺或作局部注射麻醉。氣胸發(fā)生在胸椎或胸腰段（肺氣腫嚴(yán)重的患者）[20]。

1.5 血管性損傷 血管性損傷并發(fā)癥是穿刺并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。穿刺損傷硬脊膜外靜脈叢血管，出血可致硬膜外血腫形成壓迫硬膜囊產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀[15]。應(yīng)用椎弓根入路穿刺時(shí)，穿刺針穿破椎體皮質(zhì)或者椎弓根外側(cè)皮質(zhì)時(shí)極有可能損傷到椎體相應(yīng)的動(dòng)脈或是其分支導(dǎo)致出血。Puri等[21]報(bào)道2例患者經(jīng)椎弓根入路穿刺行PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（1例L3、L4，1例T11、L1、L2、L3、L5）損傷椎體前方動(dòng)脈致腹膜后血腫形成的病例。一例患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性的背痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌血腫，經(jīng)血管造影確診為左側(cè)L3節(jié)段腰動(dòng)脈損傷，假性動(dòng)脈瘤（3 cm×4 cm）；另一例患者術(shù)后表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，經(jīng)CT檢查和血管造影確診為右側(cè)L3

節(jié)段腰動(dòng)脈損傷假性動(dòng)脈瘤（2.6 cm×1.6 cm）形成，腎下動(dòng)脈夾層形成以及右側(cè)穿刺點(diǎn)椎弓根骨折。2例患者均行血管栓塞術(shù)后治愈出院。在應(yīng)用椎弓根外入路穿刺時(shí)，Heo等[22]報(bào)道在行L2椎體壓縮骨折PVP治療后出現(xiàn)患側(cè)嚴(yán)重的疼痛和感覺(jué)障礙，CT和血管造影確診為腰橫動(dòng)脈損傷致腹膜后血腫，經(jīng)過(guò)介入栓塞治療和血腫穿刺抽吸術(shù)（500mL血性液體）后治愈，隨訪(fǎng)中無(wú)神經(jīng)壓迫后遺癥。

椎體成形術(shù)中骨水泥直接注入主動(dòng)脈或其分支內(nèi)在臨床上罕見(jiàn)但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，骨水泥栓子可能隨著動(dòng)脈壓力游走到其他動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)致栓塞，發(fā)生組織缺血性疾病，嚴(yán)重者可能因一系列的循環(huán)、內(nèi)環(huán)境改變導(dǎo)致死亡，文獻(xiàn)中僅有1例報(bào)道[23]。

1.6 感染 任何有創(chuàng)操作技術(shù)都有感染的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺也可成為感染的來(lái)源?；顒?dòng)性的局部感染或者全身性的感染是椎體成形術(shù)的絕對(duì)禁忌證[17]，術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格排除一切的感染源，如局部穿刺點(diǎn)的膿腫、炎癥或者呼吸系統(tǒng)、泌尿系、胃腸道系統(tǒng)的感染。對(duì)已存在的感染，應(yīng)在術(shù)前控制活動(dòng)性感染。感染可導(dǎo)致椎間盤(pán)炎，椎體骨髓炎，甚至硬膜外間隙感染[8]。文獻(xiàn)中關(guān)于PVP/PKP術(shù)后感染多是以個(gè)案報(bào)道出現(xiàn)[24-26]。術(shù)前排除禁忌證、感染早期診斷處理、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作及預(yù)防性抗感染治療均是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的手段。

1.7 椎管及椎體積氣癥 椎管及椎體積氣癥是PVP/ PKP術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生的機(jī)制目前并不清楚。少數(shù)病例發(fā)生術(shù)后下肢疼痛、癱瘓等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。徐獻(xiàn)明[27]報(bào)道，432例PVP/PKP患者術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)19例椎體或椎管內(nèi)積氣（intraspinal air bubble，ISB），積氣發(fā)生率為4.63%（20/432），ISB 12例，骨水泥內(nèi)積氣6例，椎間隙內(nèi)積氣1例。12例ISB患者中，1例出現(xiàn)下肢神經(jīng)根性疼痛癥狀，1例出現(xiàn)下肢癱瘓癥狀，雙下肢肌力為Ⅰ級(jí)?；颊甙Y狀都在術(shù)后 6~24 h后消失。國(guó)外少見(jiàn)PVP/PKP術(shù)后ISB發(fā)生的文獻(xiàn)報(bào)道。

2 降低并發(fā)癥的措施

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)者選擇合適的手術(shù)病例、手術(shù)方式，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中謹(jǐn)慎的操作是獲得最佳治療效果和最小化手術(shù)并發(fā)癥的最重要因素。難治性凝血功能障礙和出血傾向及活動(dòng)性感染疾患為絕對(duì)手術(shù)禁忌證[17]?；颊弑仨毮茉诰植柯樽硐履艹掷m(xù)保持俯臥或側(cè)臥位接受手術(shù)，疼痛耐受差、不配合者術(shù)前可使用止痛藥或術(shù)中聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉，椎體內(nèi)鎮(zhèn)痛需謹(jǐn)慎。必要時(shí)可實(shí)施全身麻醉，一般情況下不推薦。術(shù)中操作時(shí)，對(duì)于嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松的患者，切勿暴力操作，因?yàn)檩p微指力可能造成手術(shù)區(qū)域骨折。在手術(shù)體位擺放上，尤其在解剖關(guān)系復(fù)雜的上胸椎，因受肩關(guān)節(jié)、肩胛骨、肋骨等解剖結(jié)構(gòu)的阻擋，使在C型臂下獲得清晰的X射線(xiàn)圖像極為不便，特別在側(cè)位相透視時(shí)。術(shù)中使患者上肢上舉抱頭可減少上肢對(duì)透視的干擾，在胸骨下墊長(zhǎng)形軟枕可使肩胛骨、肱骨頭下沉，可獲得清晰側(cè)位相[28]。術(shù)中透視確認(rèn)解剖標(biāo)志后才能穿刺。

2.2 穿刺入路選擇 在穿刺入路選擇上，胸椎椎弓根較小且扁，喬拴杰等[29]的一組大樣本研究表明胸椎橫徑由T1~T3逐漸減小，由T3~T12逐漸增大，最寬者為T(mén)1，為12.00mm（平均8.1mm），最窄是T4為3.0mm（平均4.2mm），且橫徑男性顯著大于女性。T1~T2椎體經(jīng)椎弓根途徑穿刺更安全。T3~T12椎體經(jīng)椎弓根旁入路更安全可靠，因該途徑中胸膜有肋骨保護(hù)，椎管有上關(guān)節(jié)面和椎弓根保護(hù)。史亞民等[30]研究表明，椎弓根內(nèi)傾角T1~T9逐漸減小，T10以下為負(fù)角，男性?xún)?nèi)傾角顯著大于女性。因此，根據(jù)椎弓根的內(nèi)傾角度選擇穿刺的角度尤為重要，切勿過(guò)度追求骨水泥在椎體內(nèi)的對(duì)稱(chēng)分布而盲目增加內(nèi)傾角度。根據(jù)腰椎的解剖結(jié)構(gòu)，腰椎應(yīng)首選經(jīng)椎弓根入路。經(jīng)橫突上進(jìn)入的椎弓根旁入路可以避免重要解剖結(jié)構(gòu)（腎、肝、脾、椎弓根、椎間孔）的損傷，可作為次要選擇路徑。在行腰段椎弓根外路徑穿刺時(shí)，Heo等[22]將椎弓根外中心水平線(xiàn)稍上方的穿刺點(diǎn)區(qū)域定義為可避免腰橫動(dòng)脈損傷的“安全區(qū)”。

2.3 影像學(xué)資料 通常認(rèn)為透視成影像條件差和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足是發(fā)生穿刺時(shí)鄰近結(jié)構(gòu)損傷的主要原因。好的影像條件可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針的位置，以及椎體相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的范圍，有學(xué)者認(rèn)為在高分辨率二維X射線(xiàn)引導(dǎo)下穿刺較為安全，同時(shí)認(rèn)為血管造影是對(duì)避免血管損傷是有幫助的，也有學(xué)者主張，為了更準(zhǔn)確掌握進(jìn)針路徑相關(guān)參數(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺損傷或早期骨水泥漏可在CT引導(dǎo)下穿刺操作[15，21]。在行腰段椎弓根術(shù)前仔細(xì)閱讀X射線(xiàn)、CT或MRI片等影像學(xué)資料，預(yù)設(shè)穿刺路徑參數(shù)對(duì)手術(shù)成功也是相當(dāng)重要的。

2.4 ISB防范措施 椎管及椎體內(nèi)積氣并發(fā)癥可能氣體來(lái)源有2種：（1）術(shù)前病椎椎旁附近、椎間盤(pán)內(nèi)存在的氣體。（2）醫(yī)源性氣體：穿刺過(guò)程及器械管道中混入氣體Feng等[31]對(duì)骨質(zhì)疏松椎體骨折（328例）、脊柱感染（317例）、脊柱轉(zhuǎn)移癌（302例）患者觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，椎體真空征發(fā)生率在骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)生率最高，約為18.9%，多發(fā)性骨髓瘤中為6.4%。極少發(fā)生于脊柱感染（僅1例）。故對(duì)于發(fā)現(xiàn)脊柱真空征的患者，建議完善MRI檢查，或是骨穿刺活檢以便為后續(xù)治療提供依據(jù)。也有學(xué)者報(bào)道，椎間盤(pán)真空現(xiàn)象內(nèi)氣泡壓迫L5神經(jīng)根引起急性腰痛及一過(guò)性根性癥狀的個(gè)例報(bào)道，CT平掃確診椎間孔外側(cè)與椎間盤(pán)之間存在氣體。術(shù)中保持穿刺路徑的正確和穿刺過(guò)程的準(zhǔn)確及器械管道中空氣的排除可降低椎管及椎體內(nèi)積氣并發(fā)癥的發(fā)生率[32]。

綜上所述，臨床上椎體成形術(shù)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥并不少見(jiàn)，有些并發(fā)癥一旦發(fā)生往往是災(zāi)難性的。因此，提高對(duì)此類(lèi)并發(fā)癥的辨識(shí)、防范、處理能力，并將其發(fā)生率最小化是十分必要的。

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1009-5519（2015）09-1322-03

2014-11-22

2015-01-21）

王林（1987-），男，四川內(nèi)江人，在讀碩士研究生，主要從事脊柱微創(chuàng)方向研究；E-mail：382896882@qq.com。

鄧忠良（E-mail：Zhongliang.deng@qq.com）。