唐佳佳綜述，李法琦審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年科，重慶400016）

晨峰血壓與系統(tǒng)性血流動力學動脈粥樣硬化血栓形成綜合征相關(guān)性研究進展

唐佳佳綜述，李法琦審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年科，重慶400016）

血壓變異性； 心血管疾?。?血流動力學； 動脈粥樣硬化； 血栓形成； 綜合征； 綜述

心血管事件在清晨高發(fā)，這與人體血壓晨峰現(xiàn)象一致。日本Kario等[1]通過動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressuremonitoring，ABPM）發(fā)現(xiàn)，晨峰血壓（morningsurge in blood pressure，MBPS）增加是老年人發(fā)生腦卒中的危險因素，在最新的高血壓指南中也強調(diào)了MBPS的臨床意義，但并無明確推薦的MBPS治療方案。同時，Sheppard等[2]也通過Meta分析證實了MBPS和腦卒中密切相關(guān)。近期提出的系統(tǒng)性血流動力學動脈粥樣硬化血栓形成綜合征（systemic hemodynamic atherothrombotic syndrome，SHATS）同時具有血流動力學壓力和血管疾病特點，也是引發(fā)心腦血管事件和全因死亡的靶向性因素[3-4]。MBPS增高是血壓變異性在SHATS的一種亞型，本文就SHATS與MBPS的臨床相關(guān)性作一綜述。

1 SHATS 概念

SHATS的新穎之處在于同時考慮了血壓變異性的不同類型及全身血管系統(tǒng)性血流動力學壓力[3-4]。SHATS的概念包括血管（一個或多個臨床/亞臨床疾病）和血壓（一種或多種血壓變異類型），這種全身血管系統(tǒng)性病理異變通常起病于人體主血管/大血管，例如最典型的始發(fā)血管心主動脈。隨著血壓異常、脈動血流動力學改變、血管壁變性/管壁硬化三重血管情況的惡變演化，在損及心血管系統(tǒng)后，已退變?yōu)楠M窄/硬化的大血管/主血管將逐漸改變?nèi)泶笱苤聊┥椅⑿⊙苊}沖傳導的傳播速率，從而造成微小血管結(jié)構(gòu)重塑，終極導致微循環(huán)供血紊亂、障礙，甚至完全阻斷，致終末多器官衰竭。人們對該病的認識時間尚短，目前還無SHATS確切的定義和標準提出[3-4]。但SHATS重在強調(diào)臨床實踐中應(yīng)意識到血壓變異增加和血管損害增加之間存在著惡性循環(huán)，促使全身系統(tǒng)性血管情況進展性惡化。

2 MBPS是心血管事件的獨立危險因素

健康人清晨血壓可輕度升高，但血壓的調(diào)控機制嚴重受損時，如老年、慢性腎臟疾病、糖尿病、帕金森病患者，尤其是外周血管重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強者，可出現(xiàn)血壓的急劇變化，上升幅度超過一定的程度，形成明顯的MBPS現(xiàn)象[5]。

MBPS高的人群較MBPS低下的人群更容易發(fā)生心血管事件[1-2，6]。Kario[4]對老年高血壓患者進行的前瞻性研究顯示，由動態(tài)血壓診斷為MBPS增高的患者腦卒中預(yù)后較差。此項研究將篩選出的適宜年齡患者進行24 h血壓監(jiān)測后分為MBPS組[起床后2 h內(nèi)的平均收縮壓與夜間最低收縮壓前后1 h的平均血壓之間的差值，差值大于或等于55mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）]和非MBPS組（血壓晨峰小于55mm Hg），經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，兩組的相對危險度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04）[1]。

MBPS的分級大都與24 h血壓水平相關(guān)[1]，并且MBPS的風險獨立于24 h平均血壓水平，這是由于大規(guī)模臨床研究（其中包括大部分的血壓正常者）證實MBPS是心血管事件的獨立危險因素[6-7]。

3 MBPS相關(guān)的其他臨床問題

在當前高血壓分型分層的基礎(chǔ)上，將年齡、性別調(diào)整后分析MBPS與心血管事件發(fā)生率之間的相對危險度和95%可信區(qū)間，有利于評價臨床中MBPS的預(yù)后，同時也能彌補現(xiàn)有高血壓指南危險分層的不足。

ABPM對于發(fā)現(xiàn)MBPS現(xiàn)象及了解血壓控制水平、指導用藥有著極其重要的意義，但存在條件限制，而且MBPS可重復(fù)性差，所以個別患者僅通過ABPM難以說明MBPS的特點及臨床預(yù)后[8-9]。MBPS的重復(fù)性與起床前后的平均血壓值相關(guān)。MBPS（以收縮壓計算）定義為晨起2 h內(nèi)收縮壓平均值（清晨血壓）減去睡眠時的收縮壓平均值，這是最具復(fù)驗性的方法，然而，由于此定義是通過增加血壓監(jiān)測次數(shù)，包含夜間較低血壓、清晨血壓及夜間到清晨時間等多個因素，難以廣泛應(yīng)用于日常臨床實踐[10]。因此，為更好地反映出MBPS與靶器官損害的相關(guān)性，提出“睡-谷”晨峰值（sleep-trough）＝清晨血壓-夜間睡眠時的最低平均收縮壓（包括夜間最低值在內(nèi)的1 h平均收縮壓）[1，7]。近期一項關(guān)于老年高血壓治療的研究指出，MBPS增加可以預(yù)測勺型血壓的腦卒中風險，但非勺型除外，故MBPS對心血管事件的病理生理影響并非獨立歸因于夜間勺型血壓[11]。

MBPS的高低與醒后幾小時的活動水平密切相關(guān)[12]，因而體力活動應(yīng)納入MBPS評估標準。配有活動變化記錄儀的動態(tài)血壓監(jiān)測裝置不但可以記錄精確的起床時間，增加MBPS的穩(wěn)定性[9]，還可以排除體力活動對清晨血壓結(jié)果的影響，因此，該設(shè)備可能成為預(yù)測清晨心腦血管事件的一種新儀器。

4 MBPS的線性及非線性風險

關(guān)于清晨血壓與腦卒中的線性研究，有學者分別在2003年和2013年報道了其長期觀察的結(jié)果[1，3-4]。2003年的研究平均隨訪3.5年，基線收縮壓在清晨每升高10mm Hg，腦卒中風險增加11%；2013年報道的519例老年高血壓患者，平均隨訪41個月，研究結(jié)束時，共發(fā)生44例腦卒中事件，結(jié)果表明，清晨血壓是腦卒中事件最強的獨立預(yù)測因子，清晨血壓每升高10mm Hg，腦卒中風險增加44%，然而MBPS輕度增高仍屬生理調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，此種情況下MBPS與心血管風險呈非線性關(guān)系。

盡管大量研究均表明，MBPS是心血管事件的強預(yù)測因子，但仍有少部分研究結(jié)果不一致。在有差異的結(jié)果中，最近一項關(guān)于未經(jīng)治療的高血壓患者進行的前瞻性研究（n＞3000例）指出，心血管事件的風險并非與MBPS的程度呈正相關(guān)，MBPS緩和的上升速度和幅度也會增加心血管事件的發(fā)生風險[13]。然而，另一項通過ABPM的研究表明，MBPS增高可以降低病死率，尤其是在非勺型組[14]。

由此說明，MBPS降低和MBPS增加的2個極端都是病理狀態(tài)，MBPS降到一定程度后，反而增加心血管事件的危險，出現(xiàn)J形（或U形）曲線。2009年5月，美國高血壓學會公布的治療新靶點研究（treating tonew targets trial，TNT）分析指出，收縮壓與舒張壓的下降與心血管事件之間均存在J形曲線，與舒張壓為70~80mm Hg的患者比較，舒張壓低于60mm Hg的患者，心血管事件風險增加了3.3倍，過低的舒張壓水平并無明顯益處[15]。因此，找到MBPS合理的降壓目標值有重要的臨床意義。

5 MBPS和SHATS的病理意義

在高風險患者中，阻止易損斑塊形成為其首要的目標。血壓機械應(yīng)力變化和血流剪切力增加易使MBPS引發(fā)斑塊破裂，造成心肌及腦組織急性缺血、動脈血栓形成等，誘發(fā)腦卒中。從大動脈直接發(fā)出的小動脈分支可能成為MBPS的第二目標[3]，這些在結(jié)構(gòu)上暴露于高壓力的血管即是所謂的“負荷血管”，為使主干動脈與毛細血管有較大的壓力梯度，必須保持強大的血管張力，這些血管結(jié)構(gòu)廣泛存在于大腦穿通動脈、腎入球小動脈、視網(wǎng)膜及冠狀動脈[16]。

腦出血和腦梗死最常發(fā)生在穿通動脈區(qū)域。實際上，在老年高血壓患者中，經(jīng)頭顱磁共振檢測的無癥狀性腦梗死，尤其是多發(fā)性無癥狀性腦梗死在MBPS增高組的陽性發(fā)現(xiàn)率明顯高于正常MBPS組[1]。而且，腦出血在MBPS增高組的陽性發(fā)現(xiàn)率也高于正常MBPS組[7]。

大動脈疾病會增加MBPS對動脈粥樣硬化性疾病和小動脈相關(guān)性心血管事件的影響。同時，大動脈硬化致使血壓傳輸至外周血管的壓力進一步衰減[17]。另外，分支動脈粥樣硬化病是日益增長的粥樣硬化大動脈疾病的代謝性危險因素[18]。值得注意的是，MBPS增加和血壓變性是分支動脈粥樣化病的主要危險因子，由于負荷血管近端的局部壓力高于硬化的大動脈局部壓力，該病多發(fā)于豆紋動脈與腦橋旁正中動脈等穿通動脈的近端。

6 M BPS和SHATS的機制

清晨神經(jīng)體液系統(tǒng)激活后血壓急劇升高，出現(xiàn)明顯的MBPS現(xiàn)象，屬于血壓變異性在SHATS中的類型。SHATS的特點之一是血壓變異性增加，臨床主要通過具體峰值進行監(jiān)測，二者又互為關(guān)聯(lián)。事實上，MBPS還與體位性高血壓（站立后收縮壓增加15~20mm Hg），日間動態(tài)血壓變異增加，血壓晝夜變化，尤其是夜間超勺型血壓（夜間收縮壓下降大于或等于20%）相關(guān)[4，19]。

我國三甲醫(yī)院高血壓門診服藥患者中清晨血壓未達標者占54.0%[20]?；鶎俞t(yī)院短效降壓藥物的使用更為普遍，從全國范圍來看，不達標率可能遠遠高于上述數(shù)字。目前尚不清楚MBPS除了可以了解整體血壓變異系數(shù)外，是否還能發(fā)現(xiàn)與MBPS病理生理機制相關(guān)的特異性降壓藥物[21]。近年來，關(guān)于ABPM的臨床研究顯示，血壓晨峰發(fā)生機制與神經(jīng)體液因素有關(guān)[22]。激活交感神經(jīng)系統(tǒng)可能為其主要原因，因為24 h血漿兒茶酚胺的水平晝夜節(jié)律與血壓一致。清晨是腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活的高峰，為影響血壓晨峰另一個主要原因，對左室肥厚的發(fā)生起重要作用[23]。對于夜間血壓無明顯下降的非勺型和反勺型血壓引起的清晨血壓增高，應(yīng)該合理運用藥物時間治療學的原則[24]，采用半衰期適度的藥物，并可提前服藥，增強血壓達標率，恢復(fù)血壓的正常勺型模式，如前日睡前服藥[25]，也可以在預(yù)計發(fā)生晨峰前予以短、中效降壓藥物，特別是交感神經(jīng)阻滯劑和腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物作為對清晨血壓控制的補充策略。當然，若能用長效的藥物平穩(wěn)控制24 h血壓包括MBPS，將有助于抑制甚至逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護靶器官[26]，應(yīng)該作為優(yōu)先選擇。

血壓變異性增加、中心動脈壓力增加及壓力感受器的敏感性受損是SHATS的血壓三重異化方式，并密切相關(guān)[4]。SHATS的基本機制包括中樞交感神經(jīng)活性增加所致的神經(jīng)受損，以及頸動脈壓力感受反射減弱引起的血管壓力感受性反射失負荷。此外，小血管的重塑及大動脈疾病均可致血壓變異性增大[3-4]。動脈硬化和壓力波反射是搏動性血流動力學的2個重要成分。血壓波動的監(jiān)測包括MBPS，可以通過動脈硬化度及波反射來反映搏動性血流動力學。換言之，這些血壓測量方法是動脈搏動性血流動力學變化的體現(xiàn)。在不同特定條件下，中樞及外周神經(jīng)內(nèi)分泌激活的程度及其相關(guān)的心血管反應(yīng)性可以確定血壓變異的不同類型。

7 展 望

目前很多證據(jù)均支持血壓變異性增加是心血管疾病的危險因素[27]。但尚無充分的證據(jù)證實MBPS靶向藥物是否可逆轉(zhuǎn)靶器官損害和阻止心腦血管惡性事的發(fā)生。然而，研究表明，MBPS水平與血管硬化程度呈最大相關(guān)性，是腦卒中的獨立風險因子。因此，探索降低MBPS合理的目標血壓值具有重要意義，有待進一步大規(guī)模臨床試驗研究。未來可能有效的治療策略包括加強依從性健康教育、加強血壓監(jiān)測、射頻消融腎交感神經(jīng)術(shù)、增強壓力感受器敏感性、使用真正長效平穩(wěn)的降壓藥物等?？傊?，有效地控制MBPS現(xiàn)象，有助于減少心血管系統(tǒng)損害，降低心血管疾病和事件的發(fā)生率，提高老年高血壓患者的生活質(zhì)量和長期生存率[28]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.012

A

1009-5519（2015）09-1314-03

2015-02-06）

國家臨床重點專科建設(shè)項目（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號）。

唐佳佳（1987-），女，重慶潼南人，碩士研究生，主要從事老年病科臨床工作；E-mail：13618299936@163.com。

李法琦（E-mail：faqili_2006@aliyun.com）。