王宏宇 劉歡 綜述

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管疾病社區(qū)防治中心，北京 100144)

血管醫(yī)學(xué)是近10年逐步形成的一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，它是以血管為基礎(chǔ)，將人的血管樹作為一個(gè)整體，研究發(fā)生在心、腦、腎、肺、腸道、外周等器官和系統(tǒng)疾病的一門新型交叉學(xué)科，包括疾病的早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)及康復(fù)等方面。血管醫(yī)學(xué)是集傳統(tǒng)的心血管病學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、腎內(nèi)科學(xué)、血管外科學(xué)、血管生物力學(xué)和健康教育學(xué)和基因遺傳學(xué)為一體，有助于全面維護(hù)血管健康，防治血管疾病，降低血管性疾病導(dǎo)致的人群致死和致殘率，提高全民的整體素質(zhì)。

人類血管疾病的基礎(chǔ)為供應(yīng)人體重要生命器官的血管發(fā)生了病理性改變，包括血管內(nèi)皮功能障礙、血管硬化、血管狹窄及堵塞、粥樣斑塊形成及破裂、血栓形成、血管瘤等，其共同機(jī)制是相關(guān)危險(xiǎn)因素(如高血壓、高尿酸、高同型半胱氨酸、糖尿病、血脂異常、遺傳因素、吸煙和肥胖等)引起動(dòng)脈血管病變持續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致靶器官損害(如冠心病、腦卒中、動(dòng)脈瘤、缺血性腎病、阻塞性動(dòng)脈硬化癥等)。因此，從根本上降低血管疾病導(dǎo)致的致死和致殘后果，不僅要重視和治療嚴(yán)重血管事件，如急性心肌梗死、腦血管急癥、外周動(dòng)脈疾病等，但與其相比，血管健康系統(tǒng)和終身維護(hù)與血管病變?cè)缙跈z測(cè)和逆轉(zhuǎn)更為重要，我們應(yīng)該從重視血管疾病治療轉(zhuǎn)向維護(hù)血管健康，規(guī)范、科學(xué)地早期識(shí)別血管病變，做到早期檢測(cè)、早期預(yù)防、早期干預(yù)，以控制疾病進(jìn)展乃至逆轉(zhuǎn)病變。

近年來全世界范圍內(nèi)心腦血管疾病患病率持續(xù)上升，已逐漸成為人類致死和致殘的“頭號(hào)殺手”。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界心血管疾病導(dǎo)致的死亡占總死亡的1/3，80%死亡人數(shù)來自發(fā)展中國(guó)家，50%死亡人數(shù)來自亞洲。世界心臟聯(lián)盟分析，預(yù)計(jì)2020年全球心血管疾病病死率將增加50%，心肌梗死和腦卒中將從目前死因的第5 位與第6 位上升至第1 位和第4位。2013年中國(guó)心血管疾病報(bào)告估計(jì)中國(guó)心血管疾病患者2.9 億，每5 個(gè)成人中就有1 人患心血管疾病。2012年估計(jì)每年約350 萬例患者死于心血管疾病，占總死亡原因的41.1%，居各種疾病之首，每10 s 就有1 人死于心血管疾病，每5 例死亡中就有2 例死于心血管疾?。?］。面對(duì)如此龐大的患病人群以及隨著對(duì)心腦血管病變的深入認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)以心臟和大腦等器官分科對(duì)于血管疾病的系統(tǒng)性綜合防治已顯示其局限性。從1997年開始我們專注于探索血管結(jié)構(gòu)和功能異常與血管事件的關(guān)聯(lián)，并對(duì)此獲得了一系列研究證據(jù)［2-11］。2004年首次提出“血管病變?cè)缙跈z測(cè)系統(tǒng)”的方法學(xué)概念，同時(shí)獲得國(guó)家原衛(wèi)生部批準(zhǔn)作為“十年百項(xiàng)計(jì)劃”項(xiàng)目之一向全國(guó)推廣，使中國(guó)成為國(guó)際上第一個(gè)由政府主導(dǎo)將血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)在全國(guó)進(jìn)行推廣應(yīng)用的國(guó)家。

總結(jié)多年的臨床及科研經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的學(xué)科分類如心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟和血管外科等以器官為中心的臨床分科模式對(duì)于血管疾病的綜合防治具有一定局限性，無法綜合地評(píng)估和系統(tǒng)干預(yù)患者的全身血管病變狀態(tài)。為此2010年我們?cè)诒本┐髮W(xué)首鋼醫(yī)院成立了國(guó)內(nèi)首家集血管病變?cè)缙跈z測(cè)、血管疾病內(nèi)外科聯(lián)合綜合臨床診療、血管健康終身管理和系統(tǒng)康復(fù)、血管生物學(xué)及基因遺傳學(xué)研究為一體的綜合性血管醫(yī)學(xué)中心——北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心，該中心的創(chuàng)立為倡導(dǎo)以血管為中心的健康理念，提高血管疾病的綜合評(píng)估及防治效果，開辟新的血管疾病防治新模式以及促進(jìn)血管醫(yī)學(xué)學(xué)科的形成提供了實(shí)體支撐。

為了進(jìn)一步規(guī)范推動(dòng)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)在中國(guó)的廣泛應(yīng)用，2005年我們組織制訂了國(guó)際上第一個(gè)血管領(lǐng)域的檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南——《中國(guó)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南》(第一次報(bào)告)［12］，并于2011年進(jìn)行了更新(第二次報(bào)告)發(fā)表于《心血管病學(xué)進(jìn)展》［13］。該指南系統(tǒng)地介紹了血管病變?cè)缙跈z測(cè)的適用范圍及其檢測(cè)項(xiàng)目，包括脈壓、頸動(dòng)脈超聲、動(dòng)脈內(nèi)皮功能(超聲評(píng)價(jià)前臂血流介導(dǎo)的血管舒張功能，即flow mediated dilation，F(xiàn)MD)(正常FMD ＞10%)、脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)(正常PWV≤9 m/s)、心踝血管指數(shù)(cardio-ankle vascular index，CAVI)(正常CAVI≤9)、踝臂指數(shù)、橈動(dòng)脈脈搏波形分析、冠狀動(dòng)脈鈣化積分以及生物標(biāo)志物等［13］。在血管病早期檢測(cè)技術(shù)的推廣過程中，我們聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療單位進(jìn)行了血管功能方面的系列研究——中國(guó)動(dòng)脈僵硬度評(píng)價(jià)系列研究(Chinese Arterial Stiffness Evaluation Study)，包括不同疾病狀態(tài)下血管功能的評(píng)價(jià)、生物標(biāo)志物與血管功能的相關(guān)性研究、超聲技術(shù)評(píng)價(jià)血管功能的研究、CAVI 評(píng)價(jià)血管功能的研究、不同地域人群血管功能狀態(tài)研究、他汀類藥物對(duì)血管功能影響的研究等［10，14-21］，為血管病變?cè)缙跈z測(cè)系統(tǒng)的推廣應(yīng)用提供了理論依據(jù)。2004～2015年，血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)在全國(guó)20 多個(gè)省市的大、中型城市及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣，同時(shí)對(duì)相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了技術(shù)培訓(xùn)，聯(lián)合開展臨床檢測(cè)及科研工作，協(xié)助各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立血管病變?cè)缙跈z測(cè)部門，目前中國(guó)血管醫(yī)學(xué)專業(yè)隊(duì)伍已集合了國(guó)內(nèi)血管相關(guān)疾病領(lǐng)域的數(shù)千名專家。

為積極促進(jìn)血管醫(yī)學(xué)研究與專業(yè)學(xué)科發(fā)展，增進(jìn)國(guó)際間交流，2004年我們組織召開了中國(guó)首屆血管病變和大動(dòng)脈功能評(píng)價(jià)學(xué)術(shù)會(huì)議，這是國(guó)際上首屆針對(duì)血管領(lǐng)域的綜合性學(xué)術(shù)會(huì)議，標(biāo)志著中國(guó)在此領(lǐng)域的領(lǐng)先地位。2006年國(guó)際血管健康學(xué)會(huì)首屆亞太地區(qū)會(huì)議在北京順利召開，法國(guó)心血管疾病研究所所長(zhǎng)、國(guó)際血管健康學(xué)會(huì)主席Roland Asmar 教授，澳大利亞James Cameron 教授，中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院劉力生教授等國(guó)內(nèi)外知名專家出席了此次會(huì)議。2007年1月國(guó)際血管健康學(xué)會(huì)中國(guó)分會(huì)正式成立，中國(guó)在血管疾病防治領(lǐng)域的工作受到國(guó)際學(xué)術(shù)界的重視和認(rèn)可。2004～2015年，共成功舉辦了12 屆血管病變學(xué)術(shù)會(huì)議，共有累計(jì)超過數(shù)萬人參加該會(huì)議，共舉辦了10 屆國(guó)際血管健康學(xué)會(huì)亞太地區(qū)會(huì)議，邀請(qǐng)國(guó)際血管界知名專家參會(huì)并給予關(guān)于血管醫(yī)學(xué)進(jìn)展研究的報(bào)告，為中國(guó)和世界交流血管研究提供了平臺(tái)。2009～2013年，中國(guó)血管病變?cè)缙诜乐蔚慕?jīng)驗(yàn)分別在美國(guó)和歐洲召開的國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議(美國(guó)高血壓年會(huì)和歐洲高血壓年會(huì))中進(jìn)行了介紹。至此，中國(guó)在世界血管醫(yī)學(xué)方面的領(lǐng)先地位成功確立。目前我們與國(guó)際血管健康學(xué)會(huì)以及美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)等學(xué)會(huì)合作組織的高水平學(xué)術(shù)交流活動(dòng)——中國(guó)國(guó)際血管醫(yī)學(xué)大會(huì)(Chinese International Congress of Vascular Medicine)已成為血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的學(xué)術(shù)年會(huì)。大會(huì)始終以一體化的“歷史觀、整體觀、全局觀、人文觀、價(jià)值觀”思想追求卓越，已成為涵蓋血管醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的熱點(diǎn)交流、血管醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)?？漆t(yī)生的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展、全科及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)以及醫(yī)學(xué)生和研究生院校教育的國(guó)際上血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最有影響的綜合性學(xué)術(shù)大會(huì)之一，開辟了全新的以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為特征的血管醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域。血管醫(yī)學(xué)的普及與發(fā)展離不開院校教育，2011年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校率先開設(shè)血管醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，標(biāo)志著血管醫(yī)學(xué)這一新型學(xué)科的誕生，隨后南方醫(yī)科大學(xué)也開設(shè)了相關(guān)課程，2014年北京大學(xué)也面向非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)血管探秘公選課程。2013年6月我們組織召開了第一屆國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校血管醫(yī)學(xué)教育論壇，為中國(guó)血管醫(yī)學(xué)的院校教育奠定了基礎(chǔ)，推動(dòng)了血管醫(yī)學(xué)院校教育的發(fā)展。

在過去10年，由于其高的發(fā)病率和病死率，冠心病、腦卒中、腎動(dòng)脈硬化、外周血管疾病始終為世界各國(guó)政府和學(xué)術(shù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)。隨著對(duì)上述這些疾病的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，現(xiàn)在已經(jīng)知道，人體動(dòng)脈樹的臨床發(fā)病進(jìn)展是造成多種器官功能障礙的核心環(huán)節(jié)。因此，早期血管疾病檢查和評(píng)估系統(tǒng)建立成為新的學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域。目前存在幾個(gè)心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)的評(píng)分系統(tǒng)，包括Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Systemic Coronary Risk Evaluation)、Munster 心臟研究、Reynolds 危險(xiǎn)評(píng)分等，然而每個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都有其局限性，這會(huì)導(dǎo)致預(yù)測(cè)和實(shí)際事件之間出現(xiàn)差異［22-23］，此外，許多研究也證實(shí)不同人群、種族的血管功能狀態(tài)不同［6，14］，因此，國(guó)外的評(píng)分系統(tǒng)不一定適用于中國(guó)人群，而目前中國(guó)尚無針對(duì)血管結(jié)構(gòu)和功能整體評(píng)價(jià)的相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)。血管早期功能異常評(píng)價(jià)指標(biāo)眾多，包括前面介紹的中國(guó)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南中介紹的項(xiàng)目等，此外我們還開展了基因遺傳學(xué)檢測(cè)，將各項(xiàng)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可以從血管結(jié)構(gòu)和功能等多個(gè)層面同時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)價(jià)血管異常，彌補(bǔ)單一指標(biāo)在臨床應(yīng)用中的不足之處。但是，所有指標(biāo)的檢測(cè)不但耗時(shí)，而且加重患者負(fù)擔(dān)，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。因而，當(dāng)前的科研及臨床重點(diǎn)是選擇合適而又有效的指標(biāo)聯(lián)合，并依據(jù)各因素權(quán)重不同，建立血管病變?cè)缙陬A(yù)警系統(tǒng)，利用該體系預(yù)測(cè)血管終末事件的發(fā)生，并比較該體系與以往評(píng)分系統(tǒng)如Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等的優(yōu)劣。

為此，我們總結(jié)多年臨床及科研經(jīng)驗(yàn)后提出新的血管健康分級(jí)模式(北京血管健康分級(jí)法):

Ⅰ級(jí):正常:結(jié)構(gòu)和功能均正常

Ⅱ級(jí):動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙:無影像學(xué)證實(shí)的粥樣硬化，F(xiàn)MD ＜10%

Ⅲ級(jí):動(dòng)脈僵硬期:無影像學(xué)證實(shí)的粥樣硬化，PWV ＞9 m/s，CAVI ＞9

Ⅳ級(jí):結(jié)構(gòu)性血管病變?cè)缙?影像學(xué)證實(shí)的動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄＜50%

a:動(dòng)脈粥樣斑塊形成，彈性正常(PWV≤9 m/s，CAVI≤9)

b:動(dòng)脈粥樣斑塊形成，彈性降低(PWV ＞9 m/s，CAVI ＞9)

Ⅴ級(jí):結(jié)構(gòu)性血管病變中期

a:動(dòng)脈粥樣硬化形成，管腔狹窄50%～75%，彈性正常(PWV≤9 m/s，CAVI≤9)

b:動(dòng)脈粥樣硬化形成，管腔狹窄50%～75%，彈性降低(PWV ＞9 m/s，CAVI ＞9)

Ⅵ級(jí):結(jié)構(gòu)性血管病變晚期:管腔狹窄＞75%(心、腦、腎、下肢血管)

Ⅶ級(jí):臨床血管事件期(需緊急住院):血管性猝死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、腦血管意外、下肢動(dòng)脈閉塞。

新的血管健康分級(jí)及血管醫(yī)學(xué)整體觀的建立具有重大的理論及實(shí)際意義，早期無創(chuàng)檢出亞臨床血管病變是最終降低心腦血管疾病致死致殘的關(guān)鍵步驟，血管結(jié)構(gòu)和功能損害評(píng)估對(duì)于患者危險(xiǎn)分層和療效判斷具有重要價(jià)值。此分類方法的提出和血管醫(yī)學(xué)發(fā)展［24］，將傳統(tǒng)的血管病變?cè)u(píng)價(jià)分級(jí)轉(zhuǎn)為血管健康分級(jí)，使人們充分認(rèn)識(shí)到早期檢測(cè)血管病變和整體維護(hù)血管健康的臨床價(jià)值，幫助其改善生活方式，改善血管功能，有助于血管疾病的篩查、預(yù)防，并對(duì)高危組進(jìn)行有效干預(yù)，節(jié)約醫(yī)療資源、成本，推動(dòng)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)預(yù)防為主、防治結(jié)合的思想，減輕中國(guó)日益加重的心腦血管疾病負(fù)擔(dān)。

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