謝曉川 綜述 饒莉 審校

(四川大學華西醫(yī)院心內科，四川 成都 610041)

冠狀動脈造影是現階段臨床評估缺血性心臟病的金標準。但很多研究均表明其存在明顯局限性，尤其是不能準確判定冠狀動脈病變是否與心肌缺血相關。近年來，很多評估冠狀動脈功能的檢查被不斷研發(fā)并廣泛應用于臨床。現重點綜述冠狀動脈血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)在指導冠心病治療方式選擇方面的應用。

1 FFR相關背景

冠心病患者如存在心肌缺血強烈提示預后不良。長期隨訪結果表明通過無創(chuàng)心肌灌注顯像檢測到的心肌缺血及其嚴重程度與心源性死亡發(fā)生率成正比［1］，而緩解心肌缺血可顯著改善患者預后［2］。相反，如果對與缺血無關的冠狀動脈病灶行經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)則對患者無益［3］。因此，對于冠心病患者應重點識別是否存在心肌缺血并給予適宜的治療。

雖然一些無創(chuàng)檢查可以檢測是否存在心肌缺血，但其空間分辨率不足以準確評估特定冠狀動脈狹窄造成心肌缺血的可能性大小，尤其是當存在多支冠狀動脈病變時［4-5］。因此，介入醫(yī)生更傾向于使用冠狀動脈造影診斷冠心病。然而，研究表明冠狀動脈造影存在明顯的局限性。當管腔嚴重狹窄時(＞90%)，介入醫(yī)生可以準確識別造成心肌缺血的血管病變;但當狹窄為50%～90%時，只通過造影結果評估該血管病變是否與心肌缺血相關并不可靠［6］。

準確識別心肌缺血相關冠狀動脈病變對決定是否進行PCI十分重要。近年來，治療策略也從解剖上完全血運重建(對所有狹窄程度＞50%的病灶冠狀動脈進行血運重建)轉變?yōu)楣δ苌贤耆\重建(對所有造成心肌缺血的病灶冠狀動脈進行血運重建，對非缺血相關病灶冠狀動脈進行藥物治療)［7-10］。而使用導絲技術測量冠心病患者相關生理學指標，如FFR，則能為評估患者是否需行PCI提供更為可靠的依據［7-12］。

2 FFR

FFR是評估病變冠狀動脈是否與心肌缺血相關的重要指標，首先由Pijls等［10-12］描述。FFR是指狹窄的冠狀動脈所能達到的最大血流量與理論上不存在任何狹窄時該血管所能達到的最大血流量之比，可反映冠狀動脈狹窄對心肌血流灌注造成的影響。當冠狀動脈達到最大充盈狀態(tài)時，其壓力和血流之間呈現線性關系，因此通過狹窄遠端與近端的壓力之比即可反映其流量之比。其原始計算公式比較復雜，但在實際檢測過程中只需要計算壓力導絲測得的冠狀動脈狹窄遠端壓力與由指引導管同步測定的主動脈壓力的比值即可。因壓力測定須在冠狀動脈最大擴張時進行，故測量FFR時需靜脈或冠狀動脈內注射腺苷或ATP等藥物，考慮到安全性和經濟性，目前臨床上最常用的藥物為腺苷［13］。FFR正常值為1.0，當冠狀動脈存在狹窄時，FFR ＜1.0［7-12］。

在Pijls等［11-12］的經典研究中，通過將FFR與冠狀動脈造影、心肌核素顯像運動負荷試驗及超聲心動圖多巴胺藥物負荷試驗進行比較，證明了其評估心肌缺血相關病灶的有效性。取FFR臨界值為0.75，21例FFR＜0.75的研究對象100%存在心肌缺血，24例FFR≥0.75的研究對象88%無心肌缺血。在只存在單一病灶血管的情況下，使用FFR識別心肌缺血相關病灶的總體準確性達93%。更為重要的是24例FFR≥0.75的研究對象并未行血運重建治療，而在為期14個月的隨訪中這些患者并未發(fā)生心血管不良事件。

隨后也有大量研究證實了FFR識別心肌缺血相關病灶(包括多支血管病變)的準確性［14-26］。在大多數研究中，FFR的最佳臨界值為0.75～0.80。如果FFR≥0.80，可以確定并不存在顯著的心肌缺血，患者只需使用藥物治療;如果FFR＜0.75，則可以確定存在顯著的心肌缺血，患者需行冠狀動脈血運重建［14-26］。如果FFR為0.75～0.80，則需要根據患者臨床表現和其他檢查結果綜合判定有無心肌缺血并給予相應的治療［18，25］。

3 FFR相關臨床研究

3.1 DEFER 研究

DEFER研究的目的是檢驗根據FFR測量結果(FFR≥0.75)推遲進行 PCI的安全性［15］。該研究對325例存在單一冠狀動脈中度狹窄病變的患者進行了FFR測量。如果 FFR＜0.75，則患者接受 PCI;如果FFR≥0.75，則患者被隨機分配到PCI組(50%患者植入裸金屬支架，其余50%患者進行血管成形術)或藥物治療組(推遲PCI)。在為期兩年的隨訪中，藥物治療組與PCI組無不良事件生存率相似(89%vs 83%，P=0.27)。隨訪時間被延長到5年時，兩組無不良事件生存率仍然相似(80%vs 73%，P=0.32)，且藥物治療組心源性死亡與心肌梗死發(fā)生率明顯低于PCI組(3.3%vs 7.9%，P=0.02)［3］。該研究證實了在FFR≥0.75時推遲對狹窄的冠狀動脈進行PCI是安全的［3，15］。

3.2 FAME 研究

如果患者存在冠狀動脈中度狹窄且FFR≥0.80，那么該血管狹窄可以通過藥物治療處理。反之如果FFR＜0.80，那么該血管狹窄應與患者缺血癥狀相關并可能造成不良心血管事件，此時應通過血運重建治療緩解患者的癥狀并改善預后。支持這種根據FFR選擇治療方式的證據來自FAME研究［19］。

FAME研究是一個前瞻性多中心隨機對照試驗，該研究對比了使用FFR和冠狀動脈造影對指導多支冠狀動脈病變治療方式選擇的效果。研究人員根據冠狀動脈造影結果和臨床表現確定患者是否行PCI(如冠狀動脈狹窄＞50%并且存在缺血相關癥狀則需行PCI)，隨后需行PCI的患者被隨機分配到造影組(冠狀動脈造影血管狹窄＞50%即植入支架)和FFR組(冠狀動脈造影血管狹窄＞50%并且FFR＜0.80則植入支架)。

平均每例患者存在3支病變冠狀動脈，其中47%的狹窄程度為50%～70%。造影組平均每例患者植入了3枚支架，而FFR組則為2枚支架。

該研究的主要終點是1年內主要不良心血管事件發(fā)生率，包括死亡、心肌梗死和需要再次進行血運重建治療。結果發(fā)現，主要不良心血管事件發(fā)生率在造影組和 FFR 組分別為 18.3%和13.2%(P=0.02)，其中FFR組死亡和心肌梗死發(fā)生率明顯低于造影組(7.3%vs 11.1%，P=0.04)。

在研究時間被延長至兩年后發(fā)現，FFR組死亡和心肌梗死發(fā)生率仍然低于造影組(8.4%vs 12.9%，P=0.02)，且主要不良心血管事件發(fā)生率也更低(7.9%vs 22.4%，P=0.008)［20］。更為重要的是在513例因FFR≥0.80而使用藥物治療(推遲PCI)的患者中，僅1例出現心肌梗死(0.2%)，16 例(3.2%)需要血運重建治療。

FAME研究提供的另一個重要信息是通過血管造影并不能確定病變冠狀動脈是否與心肌缺血相關［19-20］。該研究發(fā)現，在冠狀動脈狹窄程度為50% ～70%的患者中，35%的患者 FFR＜0.80，65%的患者FFR≥0.80;而當冠狀動脈狹窄程度為70% ～90%時，仍有20%的患者FFR≥0.80，對這些FFR≥0.80的患者并未進行PCI而僅使用了藥物治療。在FFR組存在3支冠狀動脈病變的患者中，僅有14%的患者3支冠狀動脈血管的FFR均＜0.80，而其他絕大多數患者都只有1支或2支冠狀動脈血管的 FFR＜0.80。FAME研究再次證實了功能上完全血運重建治療策略，即FFR≥0.80時進行藥物治療，而當 FFR＜0.80時行血運重建治療是有效并且安全的。

近年來進行的FAME后續(xù)相關研究進一步評估了使用FFR指導穩(wěn)定性冠心病患者治療方式選擇的有效性和安全性［21］。該研究測量了穩(wěn)定性冠心病患者所有病變冠狀動脈的FFR，如果FFR均≥0.80，該患者即被排除于本試驗;如果存在至少1支主要病變冠狀動脈FFR＜0.80時，患者則被隨機分配到PCI組或藥物治療組。在納入了1600例目標研究對象的一半后，因PCI組和藥物治療組主要終點事件發(fā)生率存在顯著差異，安全監(jiān)管委員會強烈建議終止該研究。在死亡和心肌梗死發(fā)生率上，兩組無顯著差異;但藥物治療組需要再入院治療和緊急血運重建治療的患者比例明顯高于PCI組(11.1%vs 1.6%，P＜0.001);而且，PCI組與藥物治療組相比未再次發(fā)作心絞痛的患者比例也更大。該研究證實了存在明顯心肌缺血(FFR＜0.80)的穩(wěn)定性冠心病患者也可以從PCI中獲益。

4 FFR的局限性

首先，在ST段抬高型心肌梗死的急性期，由于存在一過性大血管頓抑現象，此時的最大冠狀動脈血流量低于一周后大血管頓抑現象消失后所能達到的最大血流量，FFR值易被高估，因此不應使用FFR常規(guī)臨界值。有研究表明病變血管的FFR可在ST段抬高型心肌梗死的非急性期被更準確的測量［27］。其次，由于血管系統增長與心肌增長不成比例，FFR也未用于嚴重左心室肥厚的患者。在此情況下，即使不存在冠狀動脈狹窄也有可能出現可逆性的心肌缺血，FFR常規(guī)臨界值可能并不適用［28］。

5 總結

FFR是確定是否存在心肌缺血相關病灶的重要指標［29-32］。近年來，大量研究證據表明FFR對判定心肌缺血相關病灶準確性極佳，通過測量FFR確定冠心病的治療方案可以提高療效并節(jié)約資源。如果存在明顯的血流動力學改變(FFR＜0.75～0.80)，就應考慮血運重建治療;而無顯著血流動力學改變(FFR≥0.75～0.80)的病灶則可通過藥物治療處理。

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