胥雄陽，趙平宗，蔣麗琳，楊興平，郭鳳英，賈碧慧

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.放射治療科 628017）

食管癌是我國最為高發(fā)的惡性腫瘤之一，就診時大多數(shù)患者病期偏晚，能進(jìn)行根治性手術(shù)的患者僅占全部的1／4［1］。食管癌在我國年新發(fā)236589例，約占世界年新發(fā)食管癌總數(shù)的一半，居國內(nèi)惡性腫瘤的第4位［2］。男性發(fā)病率一般高于女性，不同地區(qū)之間有較大差異，中國屬于世界“食管癌多發(fā)地帶”［3］。診斷時近50.0%的患者因腫瘤轉(zhuǎn)移或全身狀況差而失去根治性治療機會［4］，而且吞咽困難是部分患者最主要的臨床癥狀［5］。食管覆膜支架置入能夠能迅速解除患者的吞咽困難癥狀，并重建食管營養(yǎng)通道，改善營養(yǎng)狀況。同時作為食管癌放射治療前的處理措施可預(yù)防瘺道的發(fā)生，為后續(xù)全療程放射治療提供有力保障。本院消化內(nèi)科從2009年1月至2012年12月對食管癌患者運用食管覆膜支架聯(lián)合放射治療，療效比較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將資料完整的72例食管癌患者按照治療方式分為治療組（覆膜支架置入聯(lián)合放射治療）和對照組（單純放射治療），病變距門齒20cm以內(nèi)患者除外。治療組35例，其中男27例，女8例，年齡45～81歲，均有較重的吞咽難癥狀，按照Stooler分級，Ⅲ級32例，Ⅳ級3例，全部患者營養(yǎng)狀況較差。病變位于上中段者25例（距門齒20～32cm），下段者8例，食管下段和食管賁門結(jié)合部2例，病變長度約2～7cm；病理檢查鱗癌32例，腺癌2例，小細(xì)胞癌1例。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱膈轉(zhuǎn)移26例，占79.0%，其他非轉(zhuǎn)移食管癌患者均拒絕手術(shù)治療。對照組37例，其中男31例，女6例，年齡47～85歲，均有較重的吞咽困難癥狀，按照Stooler分級，Ⅲ級33例，Ⅳ級4例，全部患者營養(yǎng)狀況較差。病變位于上中段者28例（距門齒20～32cm），下段者5例，食管下段和賁門4例，病變長度約1～7cm；病理檢查鱗癌35例，腺癌2例。胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱膈轉(zhuǎn)移33例，占89.0%，所有患者均拒絕手術(shù)及支架治療并接受放射治療。對所有患者進(jìn)行心肺功能及血液等相關(guān)檢查，確認(rèn)患者無食管支架放置和放射治療禁忌證，并簽署溝通記錄和治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本PENTAX－ED3470TK和EG2970K型電子胃鏡，薩氏探條擴張器，各種規(guī)格導(dǎo)絲，濟(jì)南德爾曼公司提供的支架置入器及鎳鈦記憶合金覆膜支架。支架直徑16～20 mm，長度60～125mm。放射治療設(shè)備為上海醫(yī)用核子設(shè)備廠，F(xiàn)YC－50H鈷60放射治療機。

1.2.1.1 具體方法 所有患者術(shù)前進(jìn)行胃鏡檢查和病理檢查確診，并進(jìn)行食管鋇餐檢查確定病變部位，判斷食管病變長度及狹窄情況。

1.2.1.2 治療組 治療前禁食、水8h，部分患者術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮10mg。常規(guī)胃鏡插入食管，所有患者病變處管腔狹窄，胃鏡無法繼續(xù)下行。經(jīng)胃鏡活檢孔放入導(dǎo)絲至賁門以下，退出胃鏡，沿導(dǎo)絲置入探條擴張器，根據(jù)狹窄程度由細(xì)到粗逐級擴張達(dá)11～13mm。插入胃鏡，觀察病變范圍，準(zhǔn)確標(biāo)記病變上下端距門齒距離，根據(jù)病變選用合適的直徑和長度的覆膜支架，一般以超過病變上下緣30mm為佳。沿胃鏡活檢孔插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端置入胃體部位，退出胃鏡，沿導(dǎo)絲置入食管支架置入器，距病變下端約2～3cm處釋放覆膜支架，支架置入后退出支架置入器，約2min后插入胃鏡觀察支架在食管上沿位置，若位置較低，運用支架取出器將支架上沿上提至病變上緣20mm左右，以達(dá)到完全覆蓋病變部位。術(shù)后禁食水24 h并臥床休息，同時口服慶大霉素8萬U，每日2次，補液，胸痛明顯者予以“布桂嗪或哌替啶”臨時止痛治療，24h后進(jìn)食熱流質(zhì)飲食，行右側(cè)胸位片了解支架在位情況。3～7d后無放射治療禁忌者開始放射治療，根據(jù)術(shù)前食管鋇餐造影檢查結(jié)果在模擬機下進(jìn)行定位，范圍為病變上緣3cm、下緣4cm、病變中心寬度6cm，采用前后對穿野，2Gy／次，5次／周，放射治療30Gy／15次后，根據(jù)情況改為右前左后兩斜野避開脊髓放射治療，照射總劑量40～50Gy／20～25次。

1.2.1.3 對照組 根據(jù)術(shù)前食管鋇餐造影檢查結(jié)果在模擬機下進(jìn)行定位，范圍、方法和劑量均與治療組相同。

1.2.2 觀察放射治療耐受、并發(fā)癥及1、6個月生存期 在放射治療的過程中，觀察治療組和對照組完成放射治療的耐受情況，判斷支架置入后對患者放射治療耐受性的影響，同時觀察食管氣管瘺的發(fā)生率。在完成放射治療后1、6個月隨訪患者的生存情況，對比兩種不同治療方法對患者生存期的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組

2.1.1 覆膜支架置入的成功率及不同內(nèi)徑支架置入的并發(fā)癥治療組根據(jù)患者體型、管腔狹窄情況及病變長度選擇直徑16～20mm、長度60～125mm不同規(guī)格的覆膜食管支架，全部病例均一次成功置入，術(shù)后患者無大出血、食管破裂、縱隔氣腫等相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.2 支架置入后吞咽困難癥狀緩解情況 所有患者24h后開始進(jìn)食熱流質(zhì)飲食，食管管腔通暢。48h后均能正常進(jìn)食固體食物，吞咽困難癥狀明顯緩解，1周后吞咽困難分級為0級或1級。

2.1.3 術(shù)后放射治療 35例患者均于術(shù)后開始放射治療，3例患者放射治療5次后胸痛、乏力等不適感明顯，拒絕繼續(xù)放射治療而終止，予以對癥治療或化學(xué)治療。其余32例患者堅持完成全程放射治療，無放射性肺炎、穿孔、瘺道情況發(fā)生，7例患者出現(xiàn)黑便情況，予靜脈輸注和口服止血藥物后1周內(nèi)癥狀消失。

2.1.4 隨訪結(jié)果 大部分患者支架置入后均有不同程度的胸部異物感或胸痛等癥狀，經(jīng)對癥治療后以上癥狀3d左右緩解，26例患者胸痛明顯，予以曲馬多等藥物對癥處理。所有患者進(jìn)食困難癥狀均明顯緩解，生活質(zhì)量得到提高。放射治療結(jié)束后對患者情況進(jìn)行總結(jié)，吞咽困難分級為0～1級，30例患者胸痛及胸部膨脹感完全消失，2例仍需口服止痛藥物對癥治療，其中7例患者支架脫落進(jìn)入胃腔，胃鏡直視下支架取出器取出支架，其余28例帶支架出院觀察治療。治療結(jié)束后1個月追蹤病例35例，所有患者均成活，均能進(jìn)食半流質(zhì)或普食，其中3例患者支架滑入胃腔，予以支架取出器取出，5例患者應(yīng)患者要求取出支架。胃鏡檢查所見15例支架取出后患者的食管病變處為僵硬、狹窄、伴或不伴糜爛及淺潰瘍改變，胃鏡均能順利下行達(dá)胃腔；治療結(jié)束后6個月追蹤病例35例，2例患者因消化道大出血死亡，3例患者因肺部及縱隔轉(zhuǎn)移并發(fā)肺部感染死亡，其余患者進(jìn)食通暢，一般情況尚好。

2.2 對照組 37例患者在放射治療1周后有35例出現(xiàn)吞咽困難癥狀加重，需靜脈營養(yǎng)支持治療。其中5例患者因此放棄繼續(xù)放射治療，4例患者因體弱、胸痛、衰竭等原因拒絕繼續(xù)放射治療而終止，5例患者在治療過程中因發(fā)生食管氣管瘺，予以置入覆膜支架后停止放射治療。其余患者堅持完成全程放射治療，5周后吞咽困難分級為0～2級。治療結(jié)束后1個月追蹤病例37例，3例患者因衰竭死亡，3例食管氣管瘺患者因肺部感染死亡，完成放射治療的23例患者吞咽困難分級為1～2級，未完成放射治療的患者吞咽困難分級為4級（覆膜支架置入患者為1～2級）。治療結(jié)束后6個月追蹤病例31例，未完成放射治療的患者全部死亡，完成放射治療的23例患者全部存活，患者進(jìn)食通暢，吞咽困難分級為0～2級。

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 放射治療耐受情況 治療組放射治療完成率為91.4%（32／35），對照組為62.2%（23／37），兩組放射治療完成率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.54，P＜0.01）。

2.3.2 吞咽困難癥狀緩解情況、生存質(zhì)量 放射治療開始后治療組支架置入后吞咽困難分級均為0～1級，能正常進(jìn)食。對照組35例吞咽困難癥狀加重，吞咽困難分級為3～4級，需靜脈營養(yǎng)支持，14例未能堅持放射治療。放射治療結(jié)束后治療組吞咽困難分級為0～1級，對照組為0～2級。

2.3.3 食管氣管瘺發(fā)生情況 治療組無食管氣管氣管瘺發(fā)生，對照組5例出現(xiàn)食管氣管瘺，均停止放射治療，予以對癥處理。

2.3.4 生存情況 放射治療結(jié)束后1個月治療組35例均存活，對照組6例死亡（6／37），兩組1個月存活率（100.0%vs.83.8%）有差異統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.25，P＜0.05）。放射治療結(jié)束后6個月治療組5例死亡（5／35），對照組14例死亡（14／37），兩組6個月存活率（85.7%vs.62.2%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.14，P＜0.05）。

3 討 論

放射治療是食管癌治療中極為重要的手段之一，其5年生存率約為10.0%～20.0%［6］，能夠手術(shù)治療患者只占就醫(yī)確診總?cè)藬?shù)的20.0%～30.0%，而能夠放射治療者占70.0%～80.0%，不能放射治療者較少［7］。臨床上常對喪失手術(shù)機會或高齡等因素的中晚期食管癌患者采用放射治療，以達(dá)到控制腫瘤生長和緩解吞咽困難癥狀的目的。但大部分患者由于食管梗阻不能正常進(jìn)食，全身營養(yǎng)狀況較差，或者食管氣管瘺的發(fā)生，影響患者的營養(yǎng)攝入及縱隔和肺部感染，以及部分患者不能口服止痛藥緩解胸痛等不適，導(dǎo)致放射治療不能按計劃完成。食管覆膜支架的置入有效地緩解了吞咽困難，同時為后續(xù)放射治療提供保障，目前食管腔內(nèi)支架置入應(yīng)用較普遍且療效較好［8］。

3.1 食管支架置入術(shù)的適應(yīng)證和支架選擇 食管支架置入患者的選擇方面，除了心肺功能衰竭等特殊的禁忌證外，患者均能耐受。大多數(shù)因吞咽困難癥狀就診的食管癌患者一般處于中晚期階段，部分患者已喪失手術(shù)機會，因食管管腔狹窄出現(xiàn)進(jìn)食困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，以往多采用微波、電切、擴張等方法治療，其療效較差［9］。Domschke等［10］在1990年采用網(wǎng)織狀自張式金屬支架對食管狹窄病例進(jìn)行了成功的治療。之后國內(nèi)也相繼報道了裸支架和覆膜支架在食管狹窄中的應(yīng)用［11－12］。放置食管金屬支架是治療食管惡性梗阻的一種快速、有效和安全的姑息治療方法，能即刻緩解吞咽困難，改善營養(yǎng)和糾正水電解質(zhì)的紊亂，提高生存質(zhì)量，為進(jìn)一步放射、化學(xué)治療創(chuàng)造條件［13］。中晚期食管癌患者，腫瘤向食管腔內(nèi)或外周浸潤性生長，往往形成食管梗阻或食管氣管瘺，致使吞咽困難或縱隔、肺內(nèi)感染，危及患者生存質(zhì)量和生命。本研究采用食管覆膜支架治療的主要目的是打通狹窄或閉塞的食管，恢復(fù)管腔通暢。如果采用非覆膜食管支架置入，食管癌腫瘤組織可穿過非覆膜支架的網(wǎng)眼進(jìn)入支架內(nèi)造成再狹窄。因此，對中晚期食管癌無論是否合并食管氣管瘺或食管縱隔瘺，一律采用覆膜支架。有以下好處：（1）有效解決腫瘤所致食管狹窄；（2）有效阻止腫瘤向腔內(nèi)生長，防止再狹窄；（3）有效封堵食管氣管瘺或食管縱隔瘺。本研究術(shù)后6個月隨訪治療組的30例患者，無1例因腫瘤及肉芽組織生長封堵食管而導(dǎo)致食管再狹窄。

3.2 覆膜支架置入術(shù)的方法 目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均在X線監(jiān)視下行食管支架置入術(shù)，而本研究在胃鏡直視下行食管支架置入術(shù)，主要有以下優(yōu)點：（1）可以直接觀察食管病變的形態(tài)及狹窄口情況，判斷狹窄走向，有利于導(dǎo)絲置入。（2）狹窄處擴張治療后，胃鏡檢查能夠準(zhǔn)確了解病變長度及距門齒上下緣距離，選擇適宜的直徑和長度的食管支架。（3）可以調(diào)節(jié)食管支架位置，達(dá)到理想的支撐效果。本研究對腔內(nèi)型、縮窄型食管癌患者采用16～18mm食管支架，對髓質(zhì)型、潰瘍型食管癌患者多采用18～20mm食管支架，可以有效降低支架支撐對腫塊的壓力及支架移位，減輕患者胸痛感及不適感。食管狹窄擴張時，采用探條逐級擴張，擴張后的食管腔滿足胃鏡下行穿過即可，可以減輕患者痛苦和避免食管穿孔發(fā)生。術(shù)后胃鏡直視，可以觀察及調(diào)整支架上緣位置，確保支架完全覆蓋食管病變，防止支架位置過低，食管腫瘤和肉芽組織生長導(dǎo)致管腔再狹窄，以及支架隨吞咽活動下移導(dǎo)致病變處不能有效覆蓋。

3.3 放射治療的選擇 再狹窄是影響患者生存質(zhì)量和支架置入質(zhì)量的重要因素，其中腫瘤繼續(xù)生長是導(dǎo)致再狹窄的重要原因。李南等［14］報道支架置入后再狹窄的發(fā)生率是34.1%，其中由于腫瘤繼續(xù)生長所引起的再狹窄為9.8%（4／41）。中晚期食管癌患者多已喪失手術(shù)機會，放射治療成為首選措施，在腫瘤局部控制方面已取得較為滿意的效果。目前公認(rèn)50～55 Gy的放射劑量才能確保殺滅腫瘤組織亞臨床病灶，但現(xiàn)有臨床資料證實稍低的放射劑量仍可以降低亞臨床病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險［15］。本研究病例根據(jù)術(shù)前食管鋇餐造影檢查結(jié)果在模擬機下進(jìn)行定位，采用前后對穿野照射，2Gy／次，5次／周，放射治療30Gy／15次后，根據(jù)情況改為右前左后兩斜野避開脊髓放射治療，照射總劑量40～50Gy／20～25次，與文獻(xiàn)報道一致。放射治療結(jié)束和治療后1個月復(fù)查，腫塊縮小導(dǎo)致支架滑入胃腔及食管原病變處僵硬、狹窄、伴或不伴糜爛及淺潰瘍改變，均表明放射治療的有效性。支架置入后的后續(xù)放射治療既控制了腫瘤的生長又減輕了支架的置入不適感，對防止腫瘤進(jìn)展和擴散起到了積極作用。放射劑量因為金屬支架的存在的確產(chǎn)生變化，在目前的多數(shù)臨床治療中都沒有考慮金屬支架對放射治療可能產(chǎn)生的影響，如果由此導(dǎo)致的放射劑量升高或降低造成正常組織嚴(yán)重?fù)p傷或腫瘤照射劑量不足，都會影響疾病的治療效果，因此應(yīng)盡量設(shè)計對穿野或多野中心照射［16］。本研究治療方案表明，食管覆膜支架置入后進(jìn)行放射治療方案可行，臨床治療效果明顯。

食管覆膜支架置入治療打通狹窄或閉塞的食管，恢復(fù)管腔通暢，有效緩解了吞咽困難癥狀，隨后的放射治療控制了腫瘤的進(jìn)展，可避免再狹窄、食管氣管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。因此，食管覆膜支架置入聯(lián)合放射治療是一種中晚期食管癌患者有效的姑息治療方法。

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