王 玥，趙 麗

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)生物學(xué)系，北京100069）

PBL結(jié)合典型病例在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

王 玥1，趙 麗2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)生物學(xué)系，北京100069）

神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容復(fù)雜抽象、科學(xué)性較強(qiáng)，是內(nèi)科系統(tǒng)最難學(xué)的學(xué)科之一。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的弊端日益明顯，理論知識(shí)往往不能與臨床實(shí)際相結(jié)合，已無法滿足現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)課程發(fā)展的需要。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）是把學(xué)習(xí)的過程設(shè)置在問題情景中，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，通過自主探究和合作解決問題，從而掌握隱藏于問題背后的知識(shí)。在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)工作中，PBL通過結(jié)合具體、生動(dòng)的典型病例，可以更有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生解決問題的能力，從而顯著提高學(xué)習(xí)效果。

基于問題的學(xué)習(xí)； 神經(jīng)病學(xué)； 教學(xué)方法； 典型病例

神經(jīng)病學(xué)是一門研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床學(xué)科，復(fù)雜的神經(jīng)解剖、多種多樣的臨床病例和抽象難懂的教學(xué)內(nèi)容加大了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)難度。在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間里如何開發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使其掌握復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基本原理，是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)[1-3]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法都是“填鴨式”和“注入式”，學(xué)生基本都是被動(dòng)地接受教師講授的知識(shí)，并不能很好地將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。如何激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生邏輯分析能力，用所學(xué)知識(shí)去解決具體的臨床問題是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的首要問題。在臨床神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）結(jié)合典型病例教學(xué)法，取得了較好的教學(xué)效果。

1 PBL的起源和發(fā)展

PBL即以問題為基礎(chǔ)的討論式學(xué)習(xí)，是美國(guó)著名神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年提出。與傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法不同，PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)和合作解決問題，從而掌握隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)。PBL自提出后就引起了醫(yī)學(xué)教育界的廣泛重視，1993年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院完全實(shí)施了“以問題為基礎(chǔ)的混合型模式”的新課程體系。自20世紀(jì)90年代以來，歐洲的部分醫(yī)學(xué)院如曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院、格拉斯哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院、利物浦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、圣喬治醫(yī)院醫(yī)學(xué)院、悉尼大學(xué)等分別開始進(jìn)行以PBL為內(nèi)容的課程改革試驗(yàn)[4-5]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前亞洲50%的醫(yī)學(xué)院校設(shè)有PBL課程，PBL課程一般占總學(xué)時(shí)的20%～40%。1986年我國(guó)上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)首次在醫(yī)學(xué)教育中引入PBL，經(jīng)過40多年的不斷發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中應(yīng)用PBL，并取得了較好的教學(xué)效果[6-9]。然而僅僅提出相關(guān)問題讓毫無臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生思考是不夠的，在實(shí)際神經(jīng)病學(xué)教學(xué)工作中將PBL教學(xué)結(jié)合真實(shí)、具體的典型病例，使學(xué)生作為參與者模擬解決此類問題，從而取得更好的教學(xué)效果。

2 PBL結(jié)合典型病例教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用過程

2.1 提出問題 PBL基本教學(xué)過程包括教師課前提出問題、學(xué)生收集資料、分組討論、歸納總結(jié)。問題的設(shè)計(jì)是PBL教學(xué)法的關(guān)鍵。在神經(jīng)病學(xué)實(shí)際教學(xué)中，首先介紹一個(gè)典型病例，然后根據(jù)該病例，圍繞教學(xué)大綱基本知識(shí)點(diǎn)，提出一系列的相關(guān)問題。例如在講授缺血性腦血管病之前，提供給學(xué)生這樣一個(gè)病例，患者劉某，女，56歲，主因發(fā)作性眩暈、持續(xù)左面部麻木2 d入院。既往高血壓史，口服施慧達(dá)，血壓控制良好?；颊呷朐呵? d無誘因突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，發(fā)作與體位改變無明顯相關(guān)性，數(shù)十分鐘緩解，并出現(xiàn)左側(cè)面部麻木感，持續(xù)不緩解，無頭痛、視物成雙，無耳鳴、耳聾，無吞咽困難、飲水嗆咳，無肢體無力麻木、抽搐及意識(shí)障礙。曾就診于耳鼻喉科，不考慮良性陣發(fā)性位置性眩暈，就診于神經(jīng)內(nèi)科，考慮缺血性腦血管病收入院。入院查體：血壓135/85mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，語(yǔ)言流利，高級(jí)皮層功能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光敏感，雙眼球各向活動(dòng)充分，無眼震。雙側(cè)面紋對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力V級(jí)，肌張力不高，雙側(cè)腱反射對(duì)稱適中，雙側(cè)病理征陰性。雙側(cè)共濟(jì)穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)面部痛覺減退，左側(cè)肢體痛覺可疑減退。頸軟，無抵抗。頭部CT：未見出血。

根據(jù)病例情況，教師提出以下問題：根據(jù)上述病史、臨床癥狀、體征如何對(duì)該患者做出定位、定性診斷，鑒別診斷包括哪些，尚需完善哪些其他輔助檢查，該病的治療應(yīng)包括哪些方面，帶教教師所提問題均按照神經(jīng)內(nèi)科疾病診治流程的步驟進(jìn)行，讓學(xué)生建立一套標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷思維，并為學(xué)生提出問題及探索解決方案構(gòu)建平臺(tái)。

2.2 分組討論 每班分為6～8人小組，課下以小組為單位，針對(duì)教師所提病例中的問題充分預(yù)習(xí)教材、并通過圖書館、互聯(lián)網(wǎng)或?qū)W習(xí)軟件等，自學(xué)與該疾病相關(guān)的流行病學(xué)、生理、病理、診斷、治療等內(nèi)容。學(xué)生根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷、治療給出自己的方案。課堂上，學(xué)生以組為單位回答教師提出的問題，同組其他學(xué)生或教師對(duì)回答有欠缺的部分進(jìn)行補(bǔ)充；對(duì)于不同意見，組間可以自由討論。

教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)生對(duì)該疾病大多診斷為腦梗死，鑒別診斷包括：短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血及顱內(nèi)占位性病變，推薦完善頭顱MRI及頭頸部血管檢測(cè)明確病因，治療為抗血小板聚集、降脂、控制血壓等腦血管病危險(xiǎn)因素、補(bǔ)液、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

在整個(gè)教學(xué)過程中，教師對(duì)學(xué)生的意見給予充分肯定，同時(shí)提出問題：是否有學(xué)生對(duì)該病的診斷存有疑問，結(jié)果是有少數(shù)同學(xué)提出為何患者病理征陰性，定位診斷為右側(cè)中腦或以上部位病變，如何充分解釋眩暈的癥狀；基于此，教師即可公布入院后患者的頭MRI檢查結(jié)果：并未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死病灶，也無占位性病變；頭頸部血管檢查亦為無明顯動(dòng)脈狹窄。補(bǔ)充追問后的患者病史：1周前有“感冒”病史，嗓子疼痛。繼而拋出問題：頭MRI不支持腦梗死診斷的原因，患者診斷是否還有別的可能，應(yīng)完善何種檢查，各組學(xué)生據(jù)此信息進(jìn)行討論，分別發(fā)表各自的意見。在教師的積極引導(dǎo)下，最后綜合提出完善腰椎穿刺檢查，排除炎癥性病變的可能，該患者腰椎穿刺無明顯感染證據(jù)，最后患者診斷考慮多顱神經(jīng)炎可能性大；患者經(jīng)過激素抗感染治療后，癥狀明顯緩解，更證實(shí)了該項(xiàng)診斷。最后與學(xué)生共同討論可能的其他診斷及尚存的疑問：患者為首次發(fā)病，頭MRI未見明確異常信號(hào)，所以多發(fā)性硬化診斷證據(jù)不足，暫不考慮該診斷。在后續(xù)的反復(fù)查體中，患者的左側(cè)肢體針刺痛覺減退并不確定，所以此體征在診斷中不予考慮。最終幾項(xiàng)疑問均得到滿意解決。

該患者是1例具有腦血管病危險(xiǎn)因素的中年女性，起病急，明顯符合腦血管病神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，臨床醫(yī)生一定會(huì)首先診斷腦梗死，這是毋庸置疑且無可厚非的，但拿出該病例來講解的目的是希望學(xué)生在診斷疾病時(shí)一定要完整詢問病史，細(xì)致而反復(fù)地查體，遇到可疑或難以解釋的信息要積極追蹤，提出解決方案，這不但對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能提高有益，也符合一名合格醫(yī)生的道德素質(zhì)要求。通過課堂上對(duì)這個(gè)比較特殊的病例的討論回答，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生深入思考，認(rèn)識(shí)某個(gè)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則，同時(shí)也推動(dòng)了年輕人積極的臨床思維活動(dòng)，肯定了學(xué)生們提問及質(zhì)疑的臨床態(tài)度，幫助學(xué)生建立完整而連貫的臨床診治技能，對(duì)每類病例不僅有縱向了解，還可以有病與病、系統(tǒng)與系統(tǒng)間的橫向思維。

2.3 歸納總結(jié) 每輪PBL教學(xué)結(jié)束后，學(xué)習(xí)小組成員都要對(duì)這次學(xué)習(xí)過程進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和互相評(píng)價(jià)。在實(shí)際PBL教學(xué)中，學(xué)生很重視本組同學(xué)對(duì)自己的評(píng)價(jià)，互評(píng)能很好地幫助學(xué)生樹立信心，督促學(xué)生反思。但是互評(píng)前需要制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和基本原則，這樣才能取得比較好的效果。最后，授課教師概括性地總結(jié)重點(diǎn)內(nèi)容如該疾病的病因、臨床表現(xiàn)和診斷原則、治療方法等，解答疑難問題，并對(duì)各組的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。學(xué)生們?cè)讷@得知識(shí)的同時(shí)，加深了對(duì)該疾病的理解和認(rèn)識(shí)，體會(huì)了實(shí)際診治疾病的過程。

PBL結(jié)合典型病例教學(xué)實(shí)踐結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查問卷，使學(xué)生對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，98.4%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法有助于提高表達(dá)能力，96.9%的學(xué)生認(rèn)為有助于提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，95.2%的學(xué)生認(rèn)為有助于提高自學(xué)能力，93.7%的學(xué)生認(rèn)為有助于提高團(tuán)隊(duì)合作能力和創(chuàng)新思維，92.0%的學(xué)生認(rèn)為有助于提高交流溝通的能力，88.9%的學(xué)生認(rèn)為有助于提高邏輯思維能力，這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果基本一致[10]。

3 體 會(huì)

PBL結(jié)合典型病例教學(xué)以問題為導(dǎo)向，病例為先導(dǎo)，充分地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性。學(xué)生通過課前預(yù)習(xí)和查閱資料，提高了自學(xué)能力；通過分析病例、解決問題，促進(jìn)了對(duì)知識(shí)的分析和吸收，激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新性思維，培養(yǎng)了獨(dú)立思考和運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力；通過小組間合作，提高了溝通交流能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神，為今后的臨床工作打下了良好的基礎(chǔ)。

PBL結(jié)合典型病例教學(xué)也提高了授課教師的綜合能力。授課教師首先需要明確教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，了解學(xué)生知識(shí)水平，所提問題需要包含基本知識(shí)點(diǎn)，難易適度并循序漸進(jìn)；能夠向?qū)W生推薦合適的參考文獻(xiàn)或其他查閱資料的渠道；了解內(nèi)科其他系統(tǒng)疾病，幫助學(xué)生分析病例，并與其他疾病鑒別；掌握新理論、新技術(shù)，能及時(shí)回答學(xué)生所提的問題；在學(xué)生分組討論時(shí)，能給予針對(duì)性的指導(dǎo)，不偏離教學(xué)目標(biāo)，并逐步引導(dǎo)學(xué)生深入研究并了解目標(biāo)，幫助學(xué)生完成從理論到實(shí)踐，從基礎(chǔ)到臨床的過渡。

但PBL結(jié)合典型病例教學(xué)也有一定的缺陷。本次發(fā)放的調(diào)查問卷表明，79.3%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)效率比較低，66.7%的學(xué)生認(rèn)為PBL的教學(xué)課程目標(biāo)不夠清晰。經(jīng)過與學(xué)生交流和分析顯示，由于學(xué)生自小就接受傳統(tǒng)課堂教育，對(duì)PBL適應(yīng)性比較差。PBL結(jié)合典型病例教學(xué)需要學(xué)生花費(fèi)大量的課外時(shí)間搜集資料和分組討論，占用了較多的學(xué)習(xí)時(shí)間，雖然學(xué)生從中提高了自學(xué)能力，獲得了更廣泛的知識(shí)，但是對(duì)大部分學(xué)生而言，考試是檢查能力的標(biāo)準(zhǔn)，因此，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)的學(xué)習(xí)效率比較低。與傳統(tǒng)課堂教學(xué)不同，PBL結(jié)合典型病例教學(xué)是把學(xué)習(xí)的過程設(shè)置在一個(gè)復(fù)雜、有趣的問題環(huán)境中，學(xué)生通過相互合作，想辦法自己解決問題，從而掌握隱藏于問題背后的知識(shí)。在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生不僅學(xué)到了本課程的基本知識(shí)點(diǎn)，也了解了其他學(xué)科的知識(shí)，但相反也弱化了學(xué)習(xí)目標(biāo)，使學(xué)生感到課程目標(biāo)不清晰。

因此，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，同時(shí)應(yīng)用傳統(tǒng)課堂教學(xué)法和PBL結(jié)合典型病例教學(xué)法。首先，堅(jiān)持系統(tǒng)化講授神經(jīng)病學(xué)的基本知識(shí)點(diǎn)，使學(xué)生了解課程的重點(diǎn)和要點(diǎn)，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。在講授常見病和疑難病時(shí)，同時(shí)引入PBL，通過典型病例提出問題，培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際的能力，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)于該疾病的理解和認(rèn)識(shí)，達(dá)到“以學(xué)為主，學(xué)以致用”的教學(xué)目的。

綜上所述，醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象是廣大群眾，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式偏重于灌輸書本知識(shí)，忽視了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的應(yīng)用和實(shí)踐能力，使臨床畢業(yè)生與實(shí)際臨床工作脫節(jié)。目前PBL已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用，并取得了較好的效果。將PBL教學(xué)模式引入到神經(jīng)病學(xué)課程中，使學(xué)生面對(duì)具體的臨床問題，充分發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，提高了自學(xué)能力，學(xué)會(huì)將各學(xué)科融會(huì)貫通，運(yùn)用知識(shí)解決問題，并更快、更好地適應(yīng)臨床環(huán)境。傳統(tǒng)課堂教學(xué)和PBL結(jié)合典型病例教學(xué)各有優(yōu)劣，有機(jī)地將二者結(jié)合在一起，才能使學(xué)生既掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，又能提高自主學(xué)習(xí)能力、邏輯能力和創(chuàng)新思維，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

[1]彭華，趙忠新，黃流清，等.PBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（3）：475-476.

[2]楊月嫦，黃流清，賀斌，等.神經(jīng)病學(xué)教學(xué)理念轉(zhuǎn)變的幾點(diǎn)思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1302-1305.

[3]柏華.交替運(yùn)用多種方法改進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的實(shí)踐與效果[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（6）：934-936.

[4]劉景業(yè).以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）在英國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，1999，20（1）：7-11.

[5]郭萬剛，劉軍，師曉琴，等.澳大利亞悉尼大學(xué)內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)模式介紹及借鑒[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（3B）：85-86.

[6]劉軍，陳生弟.PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用與前景[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013（4）：5-6.

[7]郭秀麗，張倩，梁丕霞，等.改良式PBL與標(biāo)準(zhǔn)PBL教學(xué)方法在消化內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（9）：1410-1412.

[8]張小勤，任慶帥，陳以寬.PBL教學(xué)模式在普通外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用思考[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（1）：141-143.

[9]楊立強(qiáng)，倪家驤，岳劍寧，等.淺析基于PBL教學(xué)模式下的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（29）：5768-5772.

[10]Mcarland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psy-chiatry[J]. Med Educ，2004，38：859-867.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.054

：B

：1009-5519（2015）10-1570-03

2015-01-09）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81400948）；北京市自然科學(xué)基金（7144188）；北京市教育委員會(huì)科技計(jì)劃面上項(xiàng)目（KM201410025004）。

王玥（1978-），男，遼寧大連人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)病學(xué)教學(xué)與臨床工作；E-mail：wangyue@ccmu.edu.cn。

趙麗（E-mail：zhaoli@ccmu.edu.cn）。