唐力行，張 杰

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 100045)

·經(jīng)驗交流·

特殊類型的兒童氣管異物212例診治分析*

唐力行，張 杰△

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 100045)

目的 總結(jié)和探討兒童特殊氣管、支氣管異物的診療方法。方法 回顧性分析2003年1月至2012年10月北京兒童醫(yī)院治療的特殊氣管、支氣管異物212例(骨片、筆帽、玩具口哨、塑料紙片、鐵絲、乳牙、圖釘、小球等)的診治過程。患兒年齡6個月至13歲，平均(3.79±3.50)歲。病史最短1 h，最長4年。男∶女為2.48∶1.00。結(jié)果 212例患兒嗆入的特殊氣管異物共有19種，其中最多為骨片(41.04%)，筆帽(19.81%)等。210例患兒有明確的異物嗆咳病史；198例患兒肺部聽診陽性；118例患兒進行胸部透視檢查，4例患兒檢查結(jié)果為陰性；100例患兒在手術(shù)前行電子氣管鏡檢查；18例患兒在術(shù)前進行了胸部CT及三維重建檢查。212例患兒均成功取出異物，2例筆帽異物自氣管切開口處取出。2例患兒術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)氣胸，1例患兒發(fā)生食管氣管瘺，無死亡病例。結(jié)論 快速有效診斷,術(shù)前評估,實施適時有效的手術(shù)和圍術(shù)期治療，對于特殊氣管異物至關(guān)重要。

兒童；氣管；異物；診斷；治療

氣管、支氣管異物是小兒耳鼻咽喉科常見急癥之一，病情兇險。氣管異物患兒數(shù)量呈逐年增加的趨勢。有報道顯示，氣管異物在兒童意外損傷病因中僅次于意外跌落，位居第2位[1]。治療時對氣管異物，特別是一些特殊類型異物，如塑料筆帽、骨片、玩具口哨等在診治過程中做到及時明確的診斷，實施有效的救治，對減少并發(fā)癥、降低病死率至關(guān)重要。北京兒童醫(yī)院于2003年1月至2012年10月共收治氣管、支氣管異物患兒4 609例，特殊類型氣管異物212例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月至2012年10月北京兒童醫(yī)院共收治的氣管、支氣管異物患兒4 609例，其中特殊類型氣管異物212例，占4.60%?；純耗?51例，女61例，男女比例為2.48∶1.00，年齡6個月至13歲，平均(3.79±3.50)歲。病史最短1 h，最長4年。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 在疾病診斷過程中，210例患兒均首次診療已確定異物嗆咳病史，根據(jù)患兒明確的異物嗆咳史，接診醫(yī)生較容易做出氣管異物診斷。另有2例患兒，首診過程中未提及異物嗆咳史，其中1例10歲患兒，因反復左側(cè)肺炎4年，先后5次在當?shù)蒯t(yī)院治療，向家長詢問異物嗆咳史時，家長予以否認，后經(jīng)電子氣管鏡檢查后證實異物(筆帽)存在；1例2歲7個月患兒因“飲水、進食嗆咳4個月”收治，無嗆咳史，胸部CT提示右側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素實驗(PPD)中度陽性，考慮淋巴結(jié)核診斷，予以抗結(jié)核治療無效，電子氣管鏡檢查證實氣管下段右外側(cè)壁肉芽增生及潰瘍，可見片狀透明異物嵌入，經(jīng)氣管鏡檢查，取出物為一透明塑料片(18 mm×15 mm),后經(jīng)消化道造影證實該患兒存在氣管食管瘺。全部患兒就診時均進行肺部聽診；118例患兒進行胸部透視檢查；100例患兒在手術(shù)前行電子氣管鏡檢查；18例患兒在術(shù)前進行了胸部CT及三維重建檢查(其中13例異物類型為筆帽)。

1.2.2 手術(shù)方法 212例患兒中，均在硬氣管鏡下行氣管異物取出術(shù)。80例患兒在表面麻醉下進行，132例患兒在全身麻醉下手術(shù)。術(shù)前評估異物較易取出(本組中異物種類為骨片、塑料紙片、樹枝等)，且無皮下氣腫、氣胸、心力衰竭等并發(fā)癥及年齡小于3歲的患兒，在表面麻醉下行氣管鏡檢查術(shù)；其他患兒均在全身麻醉下進行手術(shù)。手術(shù)使用德國產(chǎn)Storz氣管鏡，根據(jù)異物不同的形狀及特點使用鱷魚鉗、反張鉗、花生米鉗鉗取異物，其中42例筆帽患兒，8例應用鱷魚鉗、花生米鉗取出，34例應用反張鉗取出。術(shù)中從支氣管鏡側(cè)孔供氧，全身麻醉手術(shù)患兒在術(shù)中應用hopkins潛窺鏡輔助；隨器械導入監(jiān)視攝像系統(tǒng),在直視下操作,更加安全可靠。本組中132例全身麻醉患兒均采用hopkins潛窺鏡，在監(jiān)視攝像系統(tǒng)直視下取異物。如異物取出適用hopkins潛窺鏡所配異物鉗，可直接鏡下鉗取；對于一些特殊異物，如筆帽等，需用反張鉗取出異物時，可由術(shù)者在硬氣管鏡下找到異物，先行置入反張鉗，再由助手導入hopkins潛窺鏡，明確反張鉗已經(jīng)完全卡住筆帽后，在潛窺鏡監(jiān)視下退出硬氣管鏡，將筆帽一并取出。

對于氣管異物病史較長,氣管內(nèi)炎癥明顯或局部肺不張的病例,可在取異物之前或同時給予氣管鏡下注藥、灌洗治療。在異物取出前，多采用1%利多卡因支氣管鏡下灌洗；異物取出后，多采用0.9%生理鹽水或0.5%甲硝唑注射液支氣管鏡下灌洗，每次灌洗液量不超過10 mL，總量不超過30 mL。術(shù)后常規(guī)用地塞米松5 mg肌肉或靜脈注射,并給予布地奈德霧化吸入治療，消除和預防喉水腫,同時應用足量的抗菌藥物控制和預防感染,密切觀察呼吸情況。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 212例患兒嗆入特殊氣管異物種類為：骨片87例(41.04%)，筆帽42例(19.81%)，玩具口哨25例(11.79%)，塑料紙片21例(9.91%)，草棍、樹枝5例(2.36%)，肉泥5例(2.36%)，細鐵絲4例(1.89%)，乳牙4例(1.89%)，大頭針4例(1.89%)，酸棗核3例(1.42%)，小球3例(1.42%)，圖釘2例(0.94%)，跳棋子1例(0.47%)，拉鏈頭1例(0.47%)，彈簧1例(0.47%)，鐵片1例(0.47%)，藥片1例(0.47%)，磚塊1例(0.47%)，果凍1例(0.47%)。本組患兒中210例均首次診療已確定異物嗆咳病史，14例患兒肺部聽診結(jié)果陰性(骨片4例，玩具哨4例，有孔筆帽3例，金屬絲1例，大頭針1例，塑料紙片1例)，肺部聽診準確率94%。118例患兒進行胸部透視檢查，4例患兒檢查結(jié)果為陰性(松枝、魚骨各1例，玩具口哨2例)，診斷準確率97%。100例患兒在手術(shù)前行電子氣管鏡檢查，明確氣管異物診斷及異物位置。18例患兒在術(shù)前進行了胸部CT及三維重建檢查(其中13例異物類型為筆帽)。

2.2 手術(shù)結(jié)果 212例患兒均成功取出異物；其中2例異物為筆帽，由于異物較大，筆帽內(nèi)壁光滑，異物未能經(jīng)聲門取出，最終行氣管切開術(shù)，經(jīng)氣管切開口取出異物；2例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)氣胸，予以胸腔閉式引流后復原；1例術(shù)后出現(xiàn)嗆咳癥狀，經(jīng)消化道造影提示食管氣管瘺存在，胸外科手術(shù)治療后痊愈，全部患兒無死亡病例。

3 討論

3.1 快速準確的診斷 快速準確的診斷是降低氣管、支氣管異物并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的重要前提[2]。在仔細甄別懷疑氣管異物的患兒時,詢問有無異物嗆咳史極為重要，明確的異物嗆咳史是臨床診斷氣管異物的主要依據(jù)，如果有明確的異物嗆咳史,而癥狀和體征及X線檢查不典型時,也應考慮氣管異物的可能。同時，對于患有反復發(fā)作或療效不佳的局限性肺炎、氣管炎的兒童,不必過分強調(diào)是否有異物史,也應懷疑氣管異物可能[3]。肺部聽診作為最簡單直接的診斷方法，其準確率較高。胸部X線檢查作為氣管異物診斷的常用方法，其診斷準確率同樣較高。隨著技術(shù)水平的不斷發(fā)展，一些新的方法逐漸應用到氣管異物的診斷中，例如電子氣管鏡及多層螺旋CT仿真支氣管鏡技術(shù)等，電子氣管鏡的應用不僅提高了氣管異物的診出率，而且能夠在術(shù)前明確異物的性質(zhì)、位置及與周圍組織的關(guān)系，以便在術(shù)前制定完備的手術(shù)方案[4]。對于病史較長，異物種類特殊的患兒，建議在手術(shù)前完善CT檢查。多排螺旋CT及三維重建成像可以清楚顯示病變的大小、形態(tài)、部位及氣管狹窄程度，確定病變的嚴重程度及顯示伴隨征象，為術(shù)前診斷、鑒別及手術(shù)計劃的周詳制定提供全面、準確的影像學信息[5]。本組患兒中有18例患兒術(shù)前進行了該項檢查，異物類型主要為筆帽。

3.2 采用適當?shù)穆樽矸椒?對于麻醉方法的選擇，應視患兒年齡大小，異物的種類、位置，病史的長短,有無并發(fā)癥等情況而定，不同的麻醉方法存在各自的優(yōu)勢。表面麻醉方法具有手術(shù)時間短,保持患兒的自主呼吸以及各種反射,有效地避免喉痙攣發(fā)生等優(yōu)點。當采用表面麻醉手術(shù)時,應準備相關(guān)的輔助人員,建立應急體系,固定患兒體位,以保證手術(shù)的安全順利[6]。全身麻醉可使患兒減少躁動，氣管內(nèi)平滑肌松弛，利于異物的取出。全身麻醉應全程保證有效的通氣,在充分肌肉松弛的情況下,維持自主呼吸,特別是當置入氣管鏡和鉗夾住異物出聲門時應給予短效肌松劑,以便減少咳嗽反射,同時結(jié)合邊進入、邊給予局部表面麻醉的分段式麻醉方法以減少氣管痙攣[7-8]。隨著近年技術(shù)水平的不斷提高，在特殊氣管異物的手術(shù)過程中，主要采用全身麻醉結(jié)合表面麻醉的方法。

3.3 手術(shù)中的注意事項 對于氣管異物病史較長,氣管內(nèi)炎癥明顯或局部肺不張的病例,可在取異物之前或同時給予氣管鏡下注藥、灌洗治療。氣管內(nèi)灌洗治療能夠加強局部的消炎作用,減輕局部水腫,利于下呼吸道分泌物的引流,改善局部肺功能。本組患兒中，采用全身麻醉的患兒在手術(shù)中均進行氣管鏡下灌洗治療，在異物取出前，多采用1%利多卡因支氣管鏡下灌洗，這樣既起到和生理鹽水同樣的灌洗效果，又能對局部支氣管黏膜起到浸潤麻醉的作用，有利于異物取出時減少氣管痙攣的發(fā)生。術(shù)中若氣管黏膜充血腫脹明顯，氣管鏡觸碰腫脹氣管黏膜易出血而影響手術(shù)視野,向氣管內(nèi)滴入1∶10 000 腎上腺素液,可明顯減輕出血,同時也可減輕黏膜腫脹,暴露異物,便于尋找和鉗取異物。異物取出后，為了充分引流，減輕氣管黏膜炎癥，可使用0.9%生理鹽水或0.5%甲硝唑注射液支氣管鏡下灌洗，改善肺部感染。

對于筆帽或口哨類較大異物，應選擇較大號的氣管鏡,鉗取時支氣管鏡要盡量接近異物,應鉗挾住支氣管鏡斜面相對的一邊,松動后拉到鏡口處,這樣異物和支氣管鏡產(chǎn)生的角度最小,使其在前唇的保護下不易滑脫,在夾取過程中遵循“尋找邊緣、旋轉(zhuǎn)異物、松解減壓”的原則,經(jīng)過聲門時,可將支氣管鏡斜面朝向下方,利用支氣管的前唇撐開前連合,開大聲門,使異物從聲門裂的后半部出喉,不易被刮脫。

對于全身麻醉手術(shù)的患兒，手術(shù)中應使用潛窺鏡輔助，利用其“視野角大、定位準確、放大望遠、分辨率高、口徑細”等優(yōu)點[9]，并配備監(jiān)視攝像系統(tǒng),在直視下操作,可以減少支氣管異物漏診、誤診、支氣管異物殘留的發(fā)生，使手術(shù)操作更加安全可靠。特別是處理筆帽等特殊氣管異物，在手術(shù)中應充分利用潛窺鏡可以直視的特點，在異物取出時，邊退鏡邊觀察異物與周圍組織的關(guān)系，確定異物隨氣管鏡一并移動，盡量避免損傷聲門下及聲帶黏膜[10]。

當異物出聲門時被刮脫,再次下氣管鏡時應進入健側(cè)查找,這是由于異物脫落時往往由于健側(cè)的吸力較大,而導致落入健側(cè),此時患側(cè)因異物阻塞后分泌物多,肺通氣功能不良,健側(cè)又被異物阻塞,雙側(cè)的肺功能都受到影響,患兒呼吸困難會明顯加重，本研究在2例玩具球的取出過程中出現(xiàn)上述情況。此時應盡快將異物夾取到正氣管,同時加壓給氧,待缺氧緩解后再取。為盡量避免該情況的發(fā)生，應在特殊異物術(shù)前選擇合適的鉗取工具，并在異物出聲門前適當加大麻醉深度，使聲門松弛，可有效避免異物刮脫。

在特殊異物的手術(shù)前，應對手術(shù)的難易程度做出評估，對于較大異物，若預見到異物無法從聲門取出，應實施氣管切開手術(shù)取出異物。本組病例中，2例筆帽患兒由于異物較大，內(nèi)壁光滑，術(shù)前充分估計異物取出難度，氣管鏡下鉗取未果，及時氣管切開，自氣管切口取出異物，保證患兒生命安全。

3.4 并發(fā)癥的處理 氣管異物患兒圍術(shù)期的護理觀察十分重要[11]。首先要迅速準確地判斷是何種并發(fā)癥，然后及時對癥處理。恰當?shù)膿尵却胧?，不僅可以挽救患兒生命，還可以改善預后[12]。本組2例患兒在術(shù)后突然出現(xiàn)憋氣，面色發(fā)紺，呼吸困難，監(jiān)護儀顯示患兒血氧飽和度明顯下降，聽診一側(cè)肺部呼吸音消失，即準確判斷出患兒出現(xiàn)氣胸,及時行胸腔閉式引流。

氣管異物作為兒童急癥之一，其兇險程度不言而喻。對于耳鼻咽喉科醫(yī)生來說，及時準確地作出診斷，針對異物的性質(zhì)和患兒的一般情況作出快速評估，制定適宜的治療方案，選擇合適的器械，是治療氣管支氣管異物，降低并發(fā)癥率及病死率的有效保證。同時兒科醫(yī)生在診治過程中對于反復咳喘及肺部感染的患兒，應仔細詢問患兒家長有無嗆咳史，本組患者中病史最長的1例患兒曾因肺炎反復治療4年，取出異物后肺部炎癥最終治愈。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.02.033

北京市科委首都市民健康項目培育(Z131100006813028)。 作者簡介：唐力行(1971-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事咽喉方向研究。△

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1671-8348(2015)02-0241-03

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2014-10-13)