孫騫，尹愛田

(山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心/衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點實驗室，濟(jì)南市 250012)

?

?探索與研究?

破解社會辦醫(yī)難題的政府責(zé)任研究*

孫騫，尹愛田**

(山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心/衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點實驗室，濟(jì)南市 250012)

鼓勵和發(fā)展社會辦醫(yī)是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，目的是滿足人們多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，筆者通過分析制約社會辦醫(yī)發(fā)展的社會認(rèn)可、規(guī)劃準(zhǔn)入、審批、人才、稅收和補貼等方面的問題，進(jìn)一步指出政府在破解社會辦醫(yī)難題中要承擔(dān)起宏觀規(guī)劃和指導(dǎo)，營造公平政策環(huán)境和嚴(yán)格監(jiān)管的責(zé)任，以更好的促進(jìn)社會辦醫(yī)的發(fā)展。

社會辦醫(yī)；政府辦醫(yī)；衛(wèi)生服務(wù)需求；醫(yī)療政策；醫(yī)保政策；衛(wèi)生服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)利用

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.005

社會辦醫(yī)，即社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其出資主體是除政府出資以外所有其他類型資本，相對于政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是采取市場經(jīng)濟(jì)運作方式自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

加快發(fā)展社會辦醫(yī)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要組成部分,是滿足人民群眾多樣化多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要途徑。自2009年中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式啟動新一輪醫(yī)改以來，政府接連出臺了一系列文件，以鼓勵和支持社會辦醫(yī)發(fā)展，但我國社會辦醫(yī)一直未取得實質(zhì)進(jìn)展，存在種種未解決的難題。究其原因，還是因為政府在規(guī)劃準(zhǔn)入、審批、人才、稅收和補貼等方面的責(zé)任尚有不明確和不到位之處，在政策和管理方面存在著“越位”與“缺位”，未能很好承擔(dān)起其在社會辦醫(yī)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

1　社會辦醫(yī)的現(xiàn)狀

回顧改革開放以來我國對鼓勵和支持社會資本辦醫(yī)發(fā)展的相關(guān)政策，經(jīng)歷了允許存在、支持鼓勵、共同發(fā)展等階段。新醫(yī)改啟動后，中共中央、國務(wù)院陸續(xù)出臺了一系列鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)政策，使社會辦醫(yī)進(jìn)入了快速發(fā)展時期。

據(jù)國家衛(wèi)生計生委2013年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國已有民營醫(yī)院接近10 000所，占全國醫(yī)院總數(shù)的40%多，預(yù)計2014年民營醫(yī)院增速會更快，總數(shù)可能達(dá)到13 500所。民營醫(yī)院已經(jīng)成為我國醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分，但是在床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、服務(wù)量等方面，民營醫(yī)院所占比重卻只有10%左右。而且盡管民營醫(yī)院近年來有所發(fā)展，但在我國近萬所民營醫(yī)院中，三級醫(yī)院僅占1.57%，二級醫(yī)院占8%，一級醫(yī)院占比90%以上。歸納我國社會辦醫(yī)的特點，主要有數(shù)量多、規(guī)模小、市場份額低，以及無長足發(fā)展規(guī)劃等特點。

我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，我國醫(yī)療服務(wù)市場一直為政府所扶持的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷，引入社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是引入市場機(jī)制和競爭機(jī)制，以滿足人們多層次、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求?；谏鲜錾鐣k醫(yī)發(fā)展的現(xiàn)狀，要真正促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展，充分發(fā)揮市場機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的作用，政府應(yīng)明確自己的責(zé)任定位，凡是市場能夠做好的，都應(yīng)交由市場去做；市場失靈而社會需要的，政府則必須承擔(dān)起責(zé)任[1]。但是在實際促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展的過程中，政府對自己的職責(zé)并沒有一個很好的定位，沒有很好的承擔(dān)起促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展的責(zé)任，未能有效解決社會辦醫(yī)中出現(xiàn)的種種問題。

2　制約社會辦醫(yī)發(fā)展的問題

2.1社會認(rèn)可度低，觀念性歧視依然存在

目前社會辦醫(yī)的社會認(rèn)可度普遍不高，是影響社會辦醫(yī)人才引進(jìn)、醫(yī)保定點服務(wù)和居民就醫(yī)選擇等的主要問題。一方面，由于政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資本、人才上的優(yōu)勢，政府在政策和管理各方面對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行雙重標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，由于社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的時間不長，醫(yī)療行為的規(guī)范性差，除部分規(guī)模較大、服務(wù)質(zhì)量高的社會資本辦醫(yī)外，多數(shù)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有形成民眾可信賴的品牌和形象。

2.2政府衛(wèi)生規(guī)劃缺乏公平，社會辦醫(yī)發(fā)展空間受到限制

我國從1999年開始正式啟動區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作，但是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃一直是著重發(fā)展政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府財政和各方面政策的扶持，使得政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終是醫(yī)療服務(wù)市場的主體，無論在資源配置還是市場占有等方面都有絕對的優(yōu)勢，而社會辦醫(yī)得不到應(yīng)有的發(fā)展空間。

2.3準(zhǔn)入門檻設(shè)立過高，社會辦醫(yī)審批細(xì)節(jié)尚不完善

雖然近年來國家對社會辦醫(yī)在機(jī)構(gòu)、技術(shù)、設(shè)備和資金準(zhǔn)入等方面提出了一些放寬政策，但是在實際操作中，各地各級政府對社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批與準(zhǔn)入一直設(shè)立過高門檻，并沒有形成適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的多元化辦醫(yī)準(zhǔn)入制度。例如，我國對中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和港澳臺資本投資舉辦合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有一定的地域、投資額限制，目前要求的外資投資額度已經(jīng)超出了開辦小型診所所需資金，實際上將外資限定為只能舉辦大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并局限在少數(shù)大城市，這在一定程度上限制了外資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展[2]。同時各地審批政策不一，審批手續(xù)過于繁瑣，審批效率低下。

2.4醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推行緩慢，衛(wèi)生人才資源是制約發(fā)展的瓶頸

衛(wèi)生人才資源的匱乏一直是制約我國社會辦醫(yī)的一個重要原因。目前我國大部分衛(wèi)生人力資源主要集中在政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是大型政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本輪醫(yī)改，政府雖已在不少省市陸續(xù)開展試點工作，但并沒有取得實質(zhì)進(jìn)展。主要原因在于政府在推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中的相關(guān)法律法規(guī)、學(xué)術(shù)科研、身份保障、職稱評定等配套措施尚不完善，比如醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)需要現(xiàn)有單位允許，大多數(shù)醫(yī)院出于成本和醫(yī)院自身發(fā)展考慮，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并不支持。另外，醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)需要長期投入，但社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)自籌資金有限，又缺乏政府財政與科研項目支持，很難有動力在人才培養(yǎng)上投入。再者，衛(wèi)生人才在社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的職稱評定政策尚未落實，衛(wèi)生人才還是傾向于在政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。

2.5財稅價格政策歧視，依然存在雙軌制的不公現(xiàn)象

目前政府在稅收和價格方面的政策依然不利于社會辦醫(yī)的發(fā)展，雙軌制的不公平現(xiàn)象依然存在。比如，實施基本藥物零差率的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)得不到補償[3]，用水、用電、用氣價格難以實現(xiàn)與政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)同價。對于經(jīng)營性質(zhì)為營利性的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，3年免稅期后就要比照服務(wù)性企業(yè)繳付5.5%的營業(yè)稅和25%的企業(yè)所得稅，3年免稅期遠(yuǎn)不能讓投資大、回收期長的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入良性運轉(zhuǎn)。同時，針對非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠范圍并不夠完善。

2.6醫(yī)保納入矛盾，費用與質(zhì)量監(jiān)控亟需規(guī)范

目前，政策上規(guī)定符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，都可以申請成為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在現(xiàn)實操作中，由于醫(yī)院的屬性分類管理政策上的歧視，絕大多數(shù)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難被確定為醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)。即使成為醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，在報銷項目、報銷額度問題上又出現(xiàn)對社會辦醫(yī)新的障礙，多數(shù)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷僅限于門診費用，住院費用不能報；同時，有些地方在醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報銷額度方面都比政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)低很多，且醫(yī)保審批程序復(fù)雜，時間長久。

2.7政府對社會辦醫(yī)監(jiān)管不力，社會辦醫(yī)亂象頻發(fā)

社會資本申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要經(jīng)過衛(wèi)生主管部門審批、工商局注冊、物價局定價、稅務(wù)局納稅以及人社局、藥監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局等更多部門的參與，形成了多頭監(jiān)管的局面。這不僅增加了監(jiān)管難度，而且沒有切實有效的信息共享和合作制度，導(dǎo)致政府對社會辦醫(yī)監(jiān)管力度不足，使得社會辦醫(yī)領(lǐng)域魚龍混雜，出現(xiàn)敗壞行業(yè)信譽的行為。

3　破解社會辦醫(yī)難題中的政府責(zé)任

3.1政府應(yīng)通過深化醫(yī)療體制改革扭轉(zhuǎn)對社會辦醫(yī)的觀念歧視

破解社會辦醫(yī)發(fā)展難題的關(guān)鍵在于建立起醫(yī)療服務(wù)市場的合理分工、公平競爭的局面，而這需要在深化醫(yī)療服務(wù)體制改革過程中進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計。深化醫(yī)療服務(wù)體制改革中，通過把“身份管理”改變?yōu)椤靶再|(zhì)管理”，從根本上改變社會各方對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀念歧視。因此，各級政府必須重新定位兩者的地位和作用，真正重視社會辦醫(yī)的地位和作用，使得社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易參與到競爭中，加快形成以非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補充的社會辦醫(yī)體系，持續(xù)提高社會辦醫(yī)的管理和質(zhì)量水平，引導(dǎo)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)向規(guī)?；?、多層次方向發(fā)展，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3.2政府應(yīng)加強(qiáng)在社會辦醫(yī)中的宏觀指導(dǎo)

3.2.1科學(xué)制定衛(wèi)生規(guī)劃，為社會辦醫(yī)留足空間。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定應(yīng)以滿足居民健康需求為核心，但目前區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃卻成了政府限制社會辦醫(yī)發(fā)展的擋箭牌，將很多優(yōu)質(zhì)資本阻攔在社會辦醫(yī)大門之外。所以政府應(yīng)科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，切實把社會辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃當(dāng)中。統(tǒng)籌政府衛(wèi)生資源，科學(xué)規(guī)劃政府衛(wèi)生資源的總量、結(jié)構(gòu)和布局[4]，為社會辦醫(yī)的發(fā)展留足空間。

3.2.2積極引導(dǎo)社會辦醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。在堅持政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位基礎(chǔ)上，在規(guī)模和數(shù)量上面要真正限制政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無序擴(kuò)張，有針對性地為社會辦醫(yī)做好引導(dǎo)工作，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系較為完善、公立醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，支持并優(yōu)先選擇社會信譽好、具有較強(qiáng)管理服務(wù)能力的社會資本，通過多種形式參與部分公立醫(yī)院的改制重組，同時政府應(yīng)該鼓勵社會資本提供滿足多層次需求的特色化和高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不夠完善、醫(yī)療資源比較緊缺的地域，政府應(yīng)鼓勵社會資本優(yōu)先發(fā)展非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，著重滿足居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.3政府應(yīng)為社會辦醫(yī)營造公平的政策環(huán)境

3.3.1放寬準(zhǔn)入政策，規(guī)范審批手續(xù)。政府應(yīng)該進(jìn)一步放寬優(yōu)質(zhì)社會資本在辦醫(yī)主體、服務(wù)領(lǐng)域、大型設(shè)備審批、技術(shù)準(zhǔn)入等方面的限制。各級政府要加快落實社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)置審批、運行發(fā)展等方面同等對待的政策，建立公平、規(guī)范的審批程序，下放審批權(quán)限，簡化審批程序，嚴(yán)格審批時限。將社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、設(shè)立許可等90項工商登記前置審批事項改為后置審批，實行先照后證，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管。

3.3.2健全衛(wèi)生人力資源保障機(jī)制，積極推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。政府應(yīng)該積極推動開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和跨地域執(zhí)業(yè)，同時取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的審批權(quán)，并建立完善醫(yī)務(wù)人員自由流動后，其事業(yè)單位身份保留的相應(yīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度和法律保障制度[5]。同時，將社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需專業(yè)人才納入當(dāng)?shù)厝瞬乓M(jìn)總體規(guī)劃，享有當(dāng)?shù)卣?guī)定的引進(jìn)各類人才的同等優(yōu)惠政策。探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)和人才等方面的合作機(jī)制，對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)、培訓(xùn)和進(jìn)修等給予支持。

3.3.3完善價格財稅政策，加大補償力度。健全政府購買社會服務(wù)機(jī)制，完善稅收補償政策，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。對社會辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)適當(dāng)?shù)匮娱L“免稅期限”，由原來的3年適當(dāng)延長至5～8年，以讓社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有一個較長的免稅發(fā)展期。其次，應(yīng)降低營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的企業(yè)所得稅率，建議采納與創(chuàng)新行業(yè)等同的優(yōu)惠稅率，以鼓勵和發(fā)展社會辦醫(yī)[4]。社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)用水、用電、用氣、用熱實行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同價政策。

3.3.4各地政府切實將社會辦醫(yī)納入醫(yī)保范疇。各級政府應(yīng)對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，為社會辦醫(yī)制定公平的準(zhǔn)入程序，規(guī)范審批部門及主管部門的管理權(quán)限。同時，各地政府應(yīng)進(jìn)一步放開有資質(zhì)的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷費用和報銷額度，享受與同級政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補償標(biāo)準(zhǔn)，并逐步實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。

3.4政府應(yīng)健全在社會辦醫(yī)中的法規(guī)與監(jiān)督體制

3.4.1完善監(jiān)管體系，提升服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，健全相關(guān)法律、行政法規(guī)，將社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量控制與評價范圍與醫(yī)療糾紛預(yù)防、處置管理體系，確保其服務(wù)質(zhì)量，切實維護(hù)醫(yī)療秩序。對行業(yè)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理、公平對待，形成有效的監(jiān)管體系。

3.4.2創(chuàng)新監(jiān)管手段，發(fā)揮第三方監(jiān)管作用。以規(guī)范社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、提高服務(wù)質(zhì)量和提升服務(wù)水平為核心，創(chuàng)新監(jiān)管手段。建立社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)信息公開制度，構(gòu)建公共信息共享平臺，政府應(yīng)鼓勵和組織社會中介組織參與監(jiān)管，利用社會力量對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為進(jìn)行監(jiān)督[6]。支持和鼓勵有關(guān)協(xié)會、學(xué)會在職責(zé)范圍內(nèi)對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)指導(dǎo)，加強(qiáng)行業(yè)自律。

[1]鄭大喜.衛(wèi)生改革與發(fā)展必須實現(xiàn)市場機(jī)制和政府調(diào)節(jié)的優(yōu)化組合[J].中國衛(wèi)生資源，2005，8(4):154-155.

[2]金春林，王賢吉，何達(dá)，等.我國社會辦醫(yī)政策回顧與分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7(4):1-7.

[3]危鳳卿，俞曄，曹劍濤，等.積極政策信號下社會辦醫(yī)之路的再探尋[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(5):5-8.

[4]劉國恩，官海靜，高晨.中國社會辦醫(yī)的現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(9):41-46.

[5]黃二丹，王書平.我國醫(yī)改以來社會辦醫(yī)的進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(9):47-51.

[6]陳穎，高廣穎，王祿生.民營非營利醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查、問題及對策：基于京津民營非營利醫(yī)院典型調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(11):29-31.

(編輯馬蘭)

Study on Government Responsibility in Solving the Problem of Hospital Operation by Society

SUN Qian,YIN Ai-tian

(Center For Health Management and Policy Research of Shandong University,Health Economics and Policy Research Laboratory of the Health Ministry,Jinan,Shandong 250012,China)

To encourage and develop hospital operation is the important content of new medical reform and the purpose is to meet people’s multi-level and diversified demands for medical service.By analyzing the restraining factors such as social acceptance,planned admittance,examination and approval talents,tax and subsidies,the authors further point out that the government should take the responsibilities of macro planning,guiding,creating fair environment with strict supervision and management in order to develop hospital operation by social capital.

hospital operation with social capital;hospital operation by government;health service demand;medical policy;medical insurance policy;health service;health service utilization

2015-04-15

國家自然科學(xué)基金項目“全科醫(yī)生制度促進(jìn)居民基本醫(yī)療保健行為的主觀作用機(jī)制研究”(71373147)

R197

A

1672-4232(2015)03-0014-03

尹愛田(1954-)，男，碩士，教授，博士生導(dǎo)師；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。