竇豐滿,張瑞華,孫渤星,李嬌月,何思長,趙大仁

(1.成都市醫(yī)學(xué)信息研究所,成都市 610000； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,成都市 610072)

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成都市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施現(xiàn)狀與建議*

竇豐滿1,張瑞華2**,孫渤星2,李嬌月2,何思長2,趙大仁2

(1.成都市醫(yī)學(xué)信息研究所,成都市 610000； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,成都市 610072)

目的以成都市為例探討醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施現(xiàn)狀，提出對策建議。方法問卷調(diào)查法、統(tǒng)計(jì)分析法。結(jié)果83.1%的醫(yī)師贊成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；30.9%的人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景樂觀，26.5%的人認(rèn)為不樂觀，其余認(rèn)為前景不明。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策仍推行困難，原因是現(xiàn)階段多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策與我國現(xiàn)行相關(guān)法規(guī)政策、體制、人事制度、醫(yī)院管理水平等方面均有沖突。結(jié)論政府應(yīng)完善相關(guān)配套政策與保障措施，放松對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、職稱和流向的限制，明確責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；加強(qiáng)引導(dǎo)，推進(jìn)行業(yè)自律；引導(dǎo)醫(yī)療資源縱向一體化，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；醫(yī)師注冊；醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療政策；責(zé)任分擔(dān)機(jī)制；醫(yī)療責(zé)任

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.008

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策問題是新醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”以來的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)與難點(diǎn)問題，此項(xiàng)工作試點(diǎn)5年來效果難以讓各方滿意。多方人士認(rèn)為，在現(xiàn)階段我國衛(wèi)生人力資源分布不均的情況下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展能平衡優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源、方便老百姓看病、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，并且能提升第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療水平等。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行，對中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展來說，是整合優(yōu)勢資源，充分挖掘醫(yī)療市場潛力的重要手段[1-2]。筆者以成都市為例，對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行中仍面臨的問題等進(jìn)行了探討，并提出對策與建議。

1　各地醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施近況

全國各地都在推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，其中近期力度較大的有北京、深圳、浙江三地。

1.1北京

修訂后于2014年8月1正式實(shí)施的《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》：取消了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 “向行政部門提交本單位同意證明”的要求，但仍需向本單位履行告知義務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人和主要負(fù)責(zé)人也可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；取消了原辦法中對執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量限制；增加了對醫(yī)師考核等管理方面內(nèi)容。

1.2深圳

2014年12月14日深圳市政府發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期工作要點(diǎn)》，明確將于2015年 6 月前制定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革方案：一是全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制，實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一注冊，全城通用”；二是向行業(yè)社會組織下放醫(yī)師注冊管理權(quán)，建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)自行報(bào)備制度，完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定機(jī)制，建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)積分管理制度。

1.3浙江

《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》于2014年底公布，于2015年3月1日起施行，被稱迄今為止改革力度最大：一是降低了門檻，擬在基層開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格即可，而在此以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則須具有主治醫(yī)師及以上資格；二是不限定執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和數(shù)量；三是探索實(shí)行副主任醫(yī)師及以上職稱、重點(diǎn)或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員在全省內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的自由執(zhí)業(yè)(備案即可)；四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許所聘醫(yī)師在法定工作日每周可安排一天時(shí)間用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；五是鼓勵通過商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平，解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

2　成都市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施概況與醫(yī)師調(diào)研情況

2012版成都方案將試點(diǎn)擴(kuò)大至成都市全域，明確醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)只能單向流向基層，同時(shí)在國內(nèi)率先真正賦予了副高及以上醫(yī)師無需經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意、只需備案即可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的自由度，當(dāng)時(shí)的改革力度被認(rèn)為走在全國前列。截至2013年底，成都市第三類多點(diǎn)執(zhí)業(yè)224人，相對于成都市中級職稱及以上醫(yī)師共26 989人的總數(shù)，比例不到1%。

據(jù)2014年7月對成都市8家三甲公立醫(yī)院的400位醫(yī)師進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示，83.1%的醫(yī)師贊成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，60.1%的醫(yī)師贊成從“單位人”變成“社會人”并自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)師選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前三個(gè)原因依次為：自身價(jià)值得到體現(xiàn)、提升經(jīng)濟(jì)收入、讓老百姓得到實(shí)惠。不贊成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因依次為：工作負(fù)擔(dān)已較大致精力不夠、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制難建立、相關(guān)配套政策不到位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批條件太多等。30.9%的人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景樂觀，26.5%的人認(rèn)為不樂觀，其余認(rèn)為前景不明。調(diào)查還顯示，醫(yī)師對成都市關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策了解度不高，75.1%的人“不清楚成都市關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策”。

3　醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策仍面臨的困難與挑戰(zhàn)

試點(diǎn)5年來，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策仍裹足不前、推行困難，最重要的原因就是現(xiàn)階段的政策 “單兵突進(jìn)”，與我國現(xiàn)行相關(guān)法規(guī)政策、體制、人事制度、醫(yī)院管理水平等方面均有沖突。

3.1與相關(guān)法律法規(guī)存在沖突

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，突破單一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制與法規(guī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相沖突，也有學(xué)者認(rèn)為是與原衛(wèi)生部1999年頒布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》這一部門規(guī)章沖突。

3.2體制性障礙

當(dāng)前我國公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，醫(yī)師是“單位人”，醫(yī)院對醫(yī)生有行政管理權(quán)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策難以推行。

3.3與現(xiàn)行人事制度等存在沖突

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及到人事制度、考核制度、分配制度及職稱晉升制度等多方面，而現(xiàn)行上述制度都是基于醫(yī)師是“單位人”而設(shè)計(jì)的。

3.4相關(guān)配套政策滯后

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在不同等級機(jī)構(gòu)間的收費(fèi)、質(zhì)控要求、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、政府監(jiān)管等系列配套政策仍亟待解決。

3.5第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的顧慮與擔(dān)憂

大多數(shù)公立醫(yī)院對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能帶來的人才流失、獨(dú)有技術(shù)保護(hù)、醫(yī)師考核等方面壓力有著共同的顧慮甚至是抵觸，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對醫(yī)院管理模式與內(nèi)容都帶來巨大挑戰(zhàn)，甚至是革新性變化。

3.6醫(yī)師的現(xiàn)實(shí)壓力與政策迷茫

大醫(yī)院高年資醫(yī)生是社會希望能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主體對象，但他們因承擔(dān)著繁重的醫(yī)療、教學(xué)和科研任務(wù)及對口支援任務(wù)難以分身開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。事業(yè)單位身份也固化了體制內(nèi)醫(yī)師的心理，有種種擔(dān)憂，同時(shí)對自身技術(shù)實(shí)力、品牌影響力也有顧慮。此外，作為該政策實(shí)施的主體，大部分臨床醫(yī)師對于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的關(guān)注與了解程度不足，甚至是極低。

4　進(jìn)一步推進(jìn)成都市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的建議

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須明確納入《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 等相關(guān)法律法規(guī)，保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化[3]。目前，已有多方強(qiáng)烈建議從國家層面盡快修訂《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實(shí)施細(xì)則》，特別是《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》等法律法規(guī)，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在法律框架內(nèi)有法可依、名正言順，規(guī)避潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)。那么作為地方政府，建議積極完善如下相關(guān)配套政策與保障措施。

4.1放松對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、職稱和流向的限制

讓市場這只“看不見的手”在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的條件限制、流向等方面起主導(dǎo)作用。逐步將“事業(yè)單位人事管理體制”轉(zhuǎn)型為“市場化人力資源管理體制”，將醫(yī)師這個(gè)單位人逐漸轉(zhuǎn)化成社會人[4-5]。(1)取消 “2～3個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”這一數(shù)量限制。(2)放開職稱限制。政府已經(jīng)通過執(zhí)業(yè)資格制度來保證醫(yī)師必須達(dá)到一定專業(yè)水平，通過執(zhí)業(yè)注冊制度和醫(yī)師定期考核制度實(shí)現(xiàn)問責(zé)、考核和繼續(xù)教育要求。建議對中級職稱也采用備案制度。(3)適時(shí)放開流向限制。為引導(dǎo)醫(yī)師下沉，2012版方案中有“不可以向高于第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)等級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊”的限制。建議適時(shí)取消這一限制，賦予各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺建設(shè)與品牌塑造吸引人才的同等權(quán)利，讓市場引導(dǎo)醫(yī)師的流向。(4)適時(shí)放開對各級管理者多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制。不少院長都擔(dān)心科室主任的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會直接帶走本院的病源甚至核心技術(shù)，影響本院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但從長遠(yuǎn)來看，如果醫(yī)院的“去行政化”改革逐步開展，那么相信科主任等會根據(jù)自己的職業(yè)生涯設(shè)計(jì)作出選擇。

4.2明確責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)對潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會化分擔(dān)是國際通行辦法。可借鑒交通強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)的做法，明確執(zhí)業(yè)醫(yī)師、各多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為中的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。國家要求到2015年底前全國二級及以上公立醫(yī)院醫(yī)責(zé)險(xiǎn)應(yīng)達(dá)相應(yīng)比例，這或許正是成都市完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中這一重要配套保障環(huán)節(jié)的契機(jī)。

4.3加強(qiáng)政府引導(dǎo)，推進(jìn)行業(yè)自律

現(xiàn)階段還需政府發(fā)揮引導(dǎo)作用，通過各種政策導(dǎo)向營造醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)勢在必行的氛圍。十八大以來政府更加強(qiáng)調(diào)“簡政放權(quán)”的背景下，借鑒國外的行業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的監(jiān)督和管理職能交給醫(yī)師協(xié)會，建立衛(wèi)生行政部門宏觀指導(dǎo)下的醫(yī)師行業(yè)管理和監(jiān)督機(jī)制，結(jié)合醫(yī)師定期考核制度，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。這將對行業(yè)協(xié)會的組織構(gòu)架、經(jīng)費(fèi)來源、獨(dú)立性與權(quán)威性等各方面帶來巨大挑戰(zhàn)，須逐步理順關(guān)系、明晰責(zé)任、健全機(jī)制、穩(wěn)步完善。

4.4引導(dǎo)醫(yī)療資源縱向一體化，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

新醫(yī)改以來，建立醫(yī)聯(lián)體是推動醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，推進(jìn)分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、 急慢病分治等的有效手段[6]。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)屬于第二類多點(diǎn)執(zhí)業(yè)類型，其注冊條件與程序等方面都相對簡化得多，更因有第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的支持而有更高的現(xiàn)實(shí)可行性，可在現(xiàn)階段大力推行。建議成都市加強(qiáng)推進(jìn)地域性與專科性醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)。

4.5推進(jìn)社會辦醫(yī)，鼓勵醫(yī)師開辦私人診所

發(fā)展私人診所既是推進(jìn)社會辦醫(yī)的重要舉措，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的又一途徑。建議成都市將推進(jìn)社會辦醫(yī)與完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策結(jié)合起來，鼓勵醫(yī)師根據(jù)市場需求開設(shè)私人診所。進(jìn)一步取消在選址規(guī)劃、面積規(guī)定、申報(bào)流程等方面對私人診所發(fā)展的限制。同時(shí)，政府還需盡力塑造良好的市場環(huán)境，完善醫(yī)療保險(xiǎn)與私人診所對接等配套政策，并根據(jù)配套措施的進(jìn)展等實(shí)際情況逐步放開全日制私人診所與兼職式私人診所的開設(shè)。

4.6加大政策宣傳力度，加強(qiáng)信息公開

政府需加大對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策內(nèi)容的傳播，通過各類媒體渠道及多種形式在醫(yī)師群體中進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的溝通與反饋，從而推進(jìn)該政策不斷完善。同時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)信息的公開，讓衛(wèi)生行政部門、各用人機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都有公開透明的信息共享，達(dá)到公平監(jiān)管、和諧共贏的理想目標(biāo)。

[1]何思長，張瑞華，孫渤星，等.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)知調(diào)查與分析 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(2):17.

[2]黃培，易利華.關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的幾點(diǎn)思考 [J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010,8(4):9-10.

[3]楊凱，雷笑瑜， 張勇.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(1):19-21.

[4]朱俊生.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)重塑醫(yī)師和醫(yī)院關(guān)系[J].中國社會保障，2010，(2)：69.

[5]左建生，吉琳，林茂.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度實(shí)施的思考[J].中華醫(yī)院管理，2013，29(12):885-887.

[6]張立斌，陳力，肖明朝，等.重慶市首家醫(yī)聯(lián)體“重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體”探索和思考[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(32):4394-4396.

(編輯馬蘭)

Current Implementation and Suggestions on Doctor’s Multi-sited Licensed Policy in Chengdu City

DOU Feng-man1,ZHANG Rui-hua2,SUN Bo-xing2,LI Jiao-yue2,HE Si-zhang2,ZHAO Da-ren2

(1.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China; 2.School of Management,Chengdu University of TCM,Chengdu 610072,China)

Objective:To discuss the current situation of multi-spot medical practice policy implementation and put forward countermeasures and suggestions.Method:Questionnaires of investigation and statistics were utilized.Result:83.1% doctors favor multi-spot practice,30.9% of them think it has the bright future,26.5% think it dim and the others are uncertain.The promotion of policies for multi-spot practice is difficult and the causes are multi-spot policy at present stage crashes with the current implementation of laws,regulations,system,personnel system,the management level of hospital,etc.Conclusion:Our government should improve the relevant policies and guaranteeing measures,loosen the restrictions on practice spots,professional titles,and transfer,clarify the sharing mechanism,promote medical responsibility insurance,strengthen guidance,improve self-regulation,direct the vertical integration of medical resources and promote the construction of medical union.

multi-spot practice;doctor enrollment;medical union;medical dispute;medical policy;responsibility sharing mechanism;medical responsibility

2015-04-13

成都市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃2014年項(xiàng)目(2014 R 12)

R197

A

1672-4232(2015)03-0023-03

張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：衛(wèi)生管理。