楊阿妮，柳樹英，王 煜

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)藥研究院

王自立主任醫(yī)師從陰陽論治胸痹心痛病經(jīng)驗點(diǎn)滴

楊阿妮1，柳樹英2，王 煜1

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)藥研究院

通過2則典型驗案論述王自立主任醫(yī)師從陰陽辨治胸痹心痛病的經(jīng)驗，王自立認(rèn)為“陽不足者，陰必乘之”，故治療時從“辛甘合化為陽”出發(fā)，重視溫通心陽之法的應(yīng)用。

胸痹心痛?。魂庩?；溫通心陽；王自立

王自立主任系甘肅省中醫(yī)院首席主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)專業(yè)博士研究生導(dǎo)師，甘肅中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，全國中醫(yī)師帶徒優(yōu)秀指導(dǎo)老師，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省優(yōu)秀專家，享受國務(wù)院政府特殊津貼，榮獲全國首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎。業(yè)醫(yī)近60載，學(xué)驗俱豐。擅長內(nèi)科脾胃病、心肺病及疑難雜癥的治療，尤擅長運(yùn)用經(jīng)方，屢起沉疴。目前臨床治療胸痹心痛病多偏重活血化瘀之法。老師認(rèn)為，《傷寒雜病論》遵仲景之意，創(chuàng)中醫(yī)辨證論治之體系[1]。治病求本，本于陰陽，故應(yīng)謹(jǐn)察陰陽而調(diào)之[2]。老師在臨床診治中，從陰陽論治胸痹心痛病，具有獨(dú)到之處，現(xiàn)將體會介紹如下：

1 病因病機(jī)

胸痹心痛病是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的疾病[3-5]。以胸中痛為主癥，痛有定處，多在胸膺兩乳間，即膻中周圍，亦可涉及肩背與兩臂內(nèi)側(cè)等處，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，命名為“真心痛”?！鹅`樞·五邪》篇曾指出胸痹的臨床表現(xiàn)：“邪在心，則病心痛喜悲”。漢代張仲景《金匱要略》正式提出胸痹的名稱，并且進(jìn)行了專門的論述，如《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“師曰：夫脈當(dāng)取太過與不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”[6]。本病發(fā)生多因正氣虧虛，飲食、情志、寒邪引起的痰濁、瘀血、寒凝痹阻心脈，不通則痛。血脈需溫煦以運(yùn)行，若胸陽不足或胸陽被郁，均可導(dǎo)致濁陰上逆，阻遏清陽而形成胸痹心痛。王老師認(rèn)為陽氣對人體的重要性猶如天體與太陽的關(guān)系，不可或缺?！胺踩f物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死”[7]。《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者，生之本，神之變也……為陽中之太陰，通于夏氣”[8]。陽氣主動，陰氣主靜，心臟不息的搏動，“上下貫通，如環(huán)無端”“流行不止，環(huán)周不休”,均須以心陽的作用為基礎(chǔ)。王老師認(rèn)為胸痹的發(fā)生，一則多因素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，發(fā)為胸痹；二則飲食不當(dāng)、情志失調(diào)，均可導(dǎo)致痰阻脈絡(luò)，氣滯血瘀，痹阻胸陽，使胸陽不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。王老師常言：“陽不足者，陰必乘之”，陽氣虛時，容易生痰、生飲、生水，日久積而成瘀。所以痰、水、飲、瘀，均趁人體陽氣虛，氣化機(jī)能低下，水液代謝失調(diào)時，或生痰，或生飲，或生水，阻滯氣機(jī)，痹阻胸陽，不通則痛，發(fā)為胸痹；三則我國已進(jìn)入老齡化社會，所謂“年四十，陽氣自半”，臨床多見中、老年之人腎氣漸衰，腎陽不足，不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，使氣血運(yùn)行失暢，心脈瘀阻，而發(fā)胸痹心痛。

2 辨證施治

王老師認(rèn)為“凡欲治病，先查病源，謹(jǐn)候病機(jī)”，即仲景所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[9]。針對胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥，受寒飲冷后易發(fā)作，夜間發(fā)作尤著，伴有面色蒼白或晦暗、四肢冰涼、出冷汗，脈沉、微或促。其治療應(yīng)補(bǔ)其不足，瀉其有余，權(quán)衡心之氣血陰陽之不足，尤應(yīng)重視溫通心陽。所謂“辛甘合化為陽”。王老師遵《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿著，桂枝去芍藥湯主之”[9]。胸為氣海，氣機(jī)不利，即出現(xiàn)胸悶，脈促為胸陽不足，胸中氣機(jī)不暢，邪陷胸中，胸中陽氣奮力抗邪的表現(xiàn)，故用桂枝、甘草、生姜、大棗純辛甘之藥補(bǔ)心陽、固衛(wèi)陽，從而溫振心陽，祛邪達(dá)表；芍藥酸斂陰柔，不利于胸中陽氣的暢達(dá)，且對溫補(bǔ)心陽的藥物有制約作用，故胸痹者不宜用芍藥。又《傷寒論》第22條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”[9]。微寒，即指脈微惡寒；脈微惡寒者，腎陽虛、表陽不固為病機(jī)。脈微是里陽虛的表現(xiàn)，里陽不足，腎陽虛，自然表陽不固，這種惡寒為里陽不足的表現(xiàn)，加附子以溫腎陽，固表陽。若胸部刺痛甚，舌質(zhì)紫暗者加丹參、川芎以活血通絡(luò)；若胸悶如窒，形體肥胖，舌苔濁膩者，加瓜蔞、半夏、石菖蒲以開胸豁痰、化濕理氣；若伴氣短，倦怠乏力，舌邊齒痕者加黨參、黃芪、麥冬、五味子以健脾益氣養(yǎng)心；若心悸、少寐、自汗出者加龍骨、牡蠣質(zhì)重沉降，鎮(zhèn)靜安神，潛陽斂汗；若伴小便短少、下肢浮腫者，加茯苓、車前草、白術(shù)以健脾利水。在處方用藥的同時，王老師還時常告誡病人注重養(yǎng)生之道，宜清淡飲食，不宜過食肥甘厚味，戒煙酒，飲食勿過飽，不飲濃茶、咖啡；生活起居應(yīng)適寒溫，《諸病源候論》謂“風(fēng)涼邪氣乘于心也”[10]，居處應(yīng)溫暖、安靜、通風(fēng)。病情發(fā)作期應(yīng)臥床休息，緩解期應(yīng)適度活動，保持情志舒暢，內(nèi)心恬靜，忌大怒、大喜、大悲。

3 典型病例

案1 患者賈某，男，60歲，2014年11月初診。主訴：發(fā)作性胸悶、心前區(qū)疼痛1年，加重半月。有吸煙史，近日在我院行冠狀動脈造影提示：冠狀動脈三支病變。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。建議患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)，但患者考慮手術(shù)風(fēng)險高而拒絕，予冠心病二級預(yù)防治療，每日硝酸甘油量較大，癥狀反復(fù)發(fā)作，欲求中藥治療。目下癥見：胸悶，心前區(qū)疼痛，氣短，活動及受涼后發(fā)作，夜間亦發(fā)作，伴有疲乏無力，冷汗自出，少寐，觀其面色晦暗，觸其四末發(fā)涼，舌質(zhì)淡暗，舌體瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈象沉緩而澀。診斷為胸痹心痛病。屬心陽不足，陰寒凝滯，瘀血阻絡(luò)，痹阻胸陽，不通則痛。治療以溫通心陽、活血通絡(luò)。方用桂枝去芍藥加附子湯主之。處方：桂枝10 g，制附片10 g(先煎30分鐘)，丹參15 g，川芎15 g，大棗6枚，生姜5片，細(xì)辛10 g，炙甘草10 g。水煎分服，1日1劑。

7劑后二診，患者自訴心前區(qū)疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，每日硝酸甘油使用量下降，夜間發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，汗出減少，可休息5-6小時，仍有疲乏無力，觀其面色暗，觸其四末發(fā)涼，舌質(zhì)淡暗，舌體瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈象沉緩而澀。辨證同前，效不更方，在原方基礎(chǔ)上加黃芪30 g以補(bǔ)益正氣。水煎分服，1日1劑。

7劑后三診，患者精神轉(zhuǎn)佳，面色較前有光澤，自訴胸悶減輕，心前區(qū)疼痛偶有發(fā)生，硝酸甘油1日1-2片，夜間基本未發(fā)作，但仍覺疲乏無力、活動后氣短、汗微出，舌質(zhì)淡暗略紫，舌苔薄白，脈象沉緩。上方合用生脈散方以加強(qiáng)益氣養(yǎng)心之力。處方：桂枝10 g，制附片10 g(先煎30分鐘)，丹參15 g，川芎15 g，黃芪30 g，黨參15 g，麥冬10 g，五味子15 g，大棗6枚，生姜3片，炙甘草5 g。水煎分服，1日1劑。10劑服用，鞏固療效。

按 本案據(jù)脈、證、因而治。陽虛陰寒，寒則瘀滯，心陽不振，一則心脈瘀阻，不通則痛；二則心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，不榮則痛。治以溫通心陽、活血通絡(luò)。王老師用桂枝去芍藥加附子湯主之。方中桂枝、生姜、炙甘草純辛甘助陽，以振心陽；炙甘草、大棗合用補(bǔ)益心氣、榮養(yǎng)心臟。陳修園曰：“若脈不見促而見微，身復(fù)惡寒者，為陽虛已極，桂枝去芍藥方中加附子湯主之，恐桂、姜之力微，必助之附子而后可[11]”；丹參活血祛瘀、安神寧心，《本草綱目》記載丹參“活血，通心包絡(luò)”。川芎活血行氣，祛瘀止痛，為血中之氣藥，《日華子本草》記載川芎“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血補(bǔ)五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈?！蓖趵蠋熤委熐兄幸?，陽氣得通，心脈則通，心脈得通，則滯消瘀散。

案2 患者鄭某，男，68歲，2015年1月初診。主訴：間斷胸悶、氣短1年余，加重伴下肢水腫1月?；颊哂?年前因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死”行冠狀動脈造影及支架植入術(shù)，有“高血壓病”病史十余年。現(xiàn)長期服用降血壓藥、降血脂藥及利尿劑。1月前因勞累致胸悶、氣短加重，雙下肢水腫傍晚及夜間明顯。欲求中藥治療。目下癥見：胸悶、氣短，活動后心慌，腰酸，乏力，雙下肢水腫呈中度可凹性，觀其面色白，口唇紫暗，舌質(zhì)淡，舌苔白潤，脈沉無力。診斷為胸痹心痛病。屬于腎陽虧虛，水飲上凌于心，使胸陽不運(yùn)，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯，發(fā)為本病。治療以溫腎助陽、化氣行水、兼活血通絡(luò)。方用桂枝去芍藥加附子湯主之。處方：桂枝10 g，制附片10 g(先煎30分鐘)，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，澤瀉10 g，丹參15 g，川芎15g，大棗6枚，生姜5片，炙甘草10g。水煎分服，1日1劑。

7劑后二診，患者自訴胸悶、氣短減輕，雙下肢水腫較前減輕呈輕度可凹性，仍感乏力。藥已中的，繼前方加黃芪30 g以補(bǔ)益正氣。水煎分服，1日1劑。并停服利尿劑。

10劑后三診，患者精神轉(zhuǎn)佳，面色較前有光澤，唇色轉(zhuǎn)紅潤，自訴胸悶減輕，活動后無氣短及心慌，雙下肢水腫消退，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉。上方減澤瀉、川芎，調(diào)方如下：黃芪30 g，桂枝10 g，制附片10g(先煎30分鐘)，茯苓10g，炒白術(shù)20 g，丹參15 g，大棗6枚，生姜3片，炙甘草5 g。水煎分服，1日1劑。服用14劑以鞏固療效。

按 久患胸痹心痛病而傷及腎陽者，治療中注重溫補(bǔ)腎陽。先賢云：“欲溫心陽，先助腎陽”。腎陽充沛，自當(dāng)離照當(dāng)空，則陰霾自散[12]。老師認(rèn)為，年老體弱，病程日久，療程須長，非三五劑藥可收全效。同時，久病必耗氣傷正，故方中常用黃芪、黨參以益氣養(yǎng)心、扶助正氣。

總之，胸痹心痛病病機(jī)復(fù)雜，臨證之時當(dāng)分清陰陽、寒熱、虛實(shí)，以陽虛陰盛，胸陽不振為主要病機(jī)，溫通心陽為主要治療原則，謹(jǐn)守病機(jī)而隨證治之，始終保持陰陽平衡，氣血通暢而病愈。

[1] 陳明.傷寒名醫(yī)驗案精選[M].北京：學(xué)苑出版社，1998：1-9.

[2] 范仁忠.傷寒論立法論治要義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:2.

[3] 王芳.胸痹心痛患者的中醫(yī)治療[J].中外健康文摘，2013（46）：256-257.

[4] 高憲璽，馮偉.略論胸痹心痛的中醫(yī)病機(jī)[J].河北中醫(yī), 2008,30(8):864-865.

[5] 朱文莉.胸痹心痛中醫(yī)證型與16層螺旋CT冠狀動脈成像的相關(guān)性研究[J].西部中醫(yī)藥,2014,27(12):133-134.

[6] 李克光.金匱要略講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984:94.

[7] 任應(yīng)秋.中醫(yī)各家學(xué)說[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008: 136.

[8] 佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

[9] 李培生.傷寒論講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1983: 25-41.

[10]張民慶.諸病源候論譯注[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2003:36.

[11]陳紹宗.新校注陳修園傷寒論淺注[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，1987:27.

[12]王煜.王自立醫(yī)案選[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2010: 61.

ChiefPhysician Wang Zili's Experience on Treating ChestObstruction and Pain Based on Yin-Yang Theory

YANG A'ni1,LIU Shuying2,WANG Yu1
1Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China; 2 Gansu Provincial Academy of Chinese Medicine

Chief physician Wang Zili's experience on treating chest obstruction and pain based on Yin-Yang theory is illustrated from two typical cases,he thinks that“Yin would overwhelm YangWhen Yang was insufficient”, therapeutic principles should be based on"drugsof pungentand sweetcould foster the grow th of Yang"and emphasize theapplication ofwarming heart-Yang method.

chestobstruction and pain;Yin-Yang;warming heart-Yang;WANG Zili

R256.22

A

1004-6852(2015)07-0038-03

2014-10-25

楊阿妮（1977—），女，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師。研究方向：心血管疾病的中西結(jié)合診治。