黃燦坡，林建泉，劉朝輝

病例 男，49 歲，因"腹瀉半年"入院。 半年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，7～8 次/d，為黃色糊狀便，含未消化食物，多發(fā)生于餐后，伴消瘦、乏力，外院查結(jié)腸鏡示"結(jié)腸炎"。胃鏡示"胃大部分切除術(shù)后（BⅡ式）：殘胃炎伴膽汁反流、反流性食管炎（Ⅱ級）"。 給予口服止瀉、調(diào)節(jié)胃腸功能等藥物治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，轉(zhuǎn)診我院。 9 年前因"十二指腸球部潰瘍伴梗阻"行"胃大部切除術(shù)（Billroth Ⅱ式）"。入院查體：消瘦，貧血貌，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常，雙下肢中度凹陷性水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白濃度95.00 g/L；肝功能、大便潛血、FT3、FT4、TSH、AFP、CA125、CA199、CA724 均 正 常 ；CEA5.72 ng/ml。 初步診斷：吸收不良綜合征；營養(yǎng)不良性貧血。 入院后給予止瀉、調(diào)節(jié)腸道功能、營養(yǎng)支持等治療后，患者癥狀無改善。 復(fù)查胃鏡示：吻合口通暢，表面黏膜充血水腫，空腸鞍部可見一潰瘍，大小約0.6 cm×1.2 cm，表面附白苔，周邊充血水腫，輸入出襻通暢，吻合口小彎側(cè)空腸端可見一瘺道， 直徑約1.0 cm， 內(nèi)鏡進入可達結(jié)腸。 結(jié)腸鏡示：橫結(jié)腸中段（距肛約55 cm 處）見一瘺道，直徑約1.0 cm，局部黏膜充血、水腫，并見小片狀糜爛。 上消化道鋇餐造影示：胃大部分切除術(shù)后，口服鋇劑后，鋇劑通過食管順暢，殘胃端與橫結(jié)腸可見一瘺管，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸很快顯影，殘胃端與空腸吻合，吻合口鋇劑通過順利。診斷考慮"胃空腸吻合口結(jié)腸瘺"。予加強全胃腸外營養(yǎng)（TPN），改善其營養(yǎng)狀態(tài)，并予行手術(shù)治療。術(shù)中見殘胃過大，殘胃與空腸呈畢Ⅱ式吻合（結(jié)腸前），胃空腸吻合口后壁與橫結(jié)腸中段腸壁粘連致密，用手引導(dǎo)胃管，可將其送入橫結(jié)腸，再次證實瘺管存在。 分離腔內(nèi)粘連，切除瘺管部位橫結(jié)腸、 部分胃體及空腸， 再行結(jié)腸前胃空腸Roux-en-Y 吻合、橫結(jié)腸端端吻合術(shù)。 解剖標(biāo)本見瘺口直徑約1.0 cm。 病理診斷示：胃空腸結(jié)腸吻合口慢性炎癥伴糜爛。 術(shù)后繼續(xù)給予腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，恢復(fù)可，無術(shù)后并發(fā)癥。 隨訪1 年，大便1 次/d，體重增加約4 kg。討論 胃空腸結(jié)腸瘺是胃大部切除、胃空腸吻合術(shù)后晚期一種罕見而嚴重的并發(fā)癥，絕大多數(shù)繼發(fā)于十二指腸潰瘍術(shù)后的吻合口潰瘍。 約10%的吻合口潰瘍可發(fā)生胃空腸結(jié)腸瘺[1]，其主要原因有：（1）胃切除范圍不足；（2）胃竇部未切除；（3）胃迷走神經(jīng)未切斷或切斷不完全；（4）既往未發(fā)現(xiàn)的胰胃泌素瘤。 本例與胃切除范圍不足有關(guān)。 胃空腸結(jié)腸瘺癥狀缺乏特異性，常見癥狀為：（1）惡心、嘔吐：嘔吐物多為惡臭的糞便樣物，因瘺管受兩端腸管內(nèi)壓力影響， 結(jié)腸內(nèi)容物可通過瘺管逆流入胃并經(jīng)口嘔出。 （2）腹瀉：多發(fā)生于進食后，禁食可緩解，藥物治療效果差。糞中有未消化食物或整塊食物。（3）惡病質(zhì)：病程久者，可出現(xiàn)進行性消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。 外科手術(shù)是唯一有效的治療手段，一旦確診，應(yīng)積極手術(shù)治療。 切除胃空腸吻合口及橫結(jié)腸瘺管區(qū)，重建消化道。 但該類患者均有營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂，難以承受較大的手術(shù)，故重癥患者可分期手術(shù)。 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)有利于增加手術(shù)耐受性、 減少術(shù)后并發(fā)癥及促進術(shù)后恢復(fù)。

分析本例誤診原因及改進措施：（1）首次內(nèi)鏡醫(yī)生檢查不到位、經(jīng)驗不足，未能發(fā)現(xiàn)較小瘺口。 本例瘺口位于胃腸吻合口后壁，不難發(fā)現(xiàn)。 故對該類患者行胃鏡檢查時應(yīng)仔細觀察吻合口，排除內(nèi)瘺可能。 行腸鏡檢查時，若左半結(jié)腸發(fā)現(xiàn)未消化食物或膽汁時， 應(yīng)仔細觀察腸壁有無瘺口，提高診斷率。 （2）首診醫(yī)生對該病認識不足，未及時行消化道造影。 胃腸鏡檢查對該病檢查有假陰性，胃腸造影檢查率高，有文獻報道，鋇灌腸陽性率可達100%[2]。 故內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)瘺口、又高度懷疑該病時，應(yīng)聯(lián)合行胃腸造影協(xié)助明確。 （3）該病癥狀缺乏特異性，且本例癥狀不甚典型，易漏診。 臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)院醫(yī)生，應(yīng)提高對本病的認識，對于胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生慢性腹瀉患者，應(yīng)高度警惕胃空腸結(jié)腸瘺可能，盡早進行相關(guān)檢查，避免誤診、漏診，延誤治療時機。

[1] 張思源，唐偉松，王秀榮，等.胃空腸結(jié)腸瘺5 例報告[J].中華外科雜志，1991，29(4)：503-507.

[2] 丁印魯. 胃空腸結(jié)腸瘺臨床特征分析(附12 例報告)[J] .中國實用外科雜志, 2007, 27( 8)：625.