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股前外側(cè)皮瓣的解剖及應(yīng)用進(jìn)展

作者單位:646000 四川 瀘州,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科

舒?zhèn)?綜述),夏德林(審校)

[關(guān)鍵詞]股前外側(cè)；皮瓣；解剖；應(yīng)用；進(jìn)展

股前外側(cè)皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)是指在股前外側(cè)區(qū)域以旋股外側(cè)動(dòng)脈(lateral circumflex femoral artery,LCFA)為血管蒂的皮瓣,廣泛用于修復(fù)頭頸部、四肢及軀干的軟組織缺損[1],被冠以"萬用皮瓣"之名。修復(fù)的病例年齡小至17個(gè)月[2],大至103歲[3],切取的皮瓣最大面積達(dá)到38 cm×24 cm[1]。隨著穿支皮瓣研究的深入,該皮瓣逐漸受到重建外科的青睞,筆者就該皮瓣的解剖學(xué)研究、臨床應(yīng)用等做一綜述。

1旋股外側(cè)動(dòng)脈的解剖學(xué)研究

文獻(xiàn)報(bào)道[4-5],LCFA78.6%起源于股深動(dòng)脈,19%起源于股動(dòng)脈,2.4%與股深動(dòng)脈共干,沿途再發(fā)出升支、橫支和降支。降支通常沿股外側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣下行,較少見的情況是在股中間肌表面走行。大部分降支不再發(fā)出分支,而是沿著肌間隔向下走行,發(fā)出穿支到股前外側(cè)后,與膝外上動(dòng)脈或者髕骨上約3~10 cm處的股深動(dòng)脈相吻合。少部分降支在起始下方(9.0±3.5)cm處分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支,內(nèi)側(cè)支沿股直肌深面內(nèi)側(cè)走行,營養(yǎng)股直肌及股前內(nèi)側(cè)表面的皮膚；外側(cè)支沿股外側(cè)肌和股直肌間的肌間隔下行,形成穿過股外側(cè)肌的肌間隔穿支或肌皮穿支,或兩者都有,營養(yǎng)股前外側(cè)的皮膚。多數(shù)情況下,LCFA降支的穿支都出現(xiàn)在以髂前上嵴與髕骨外上緣連線的中點(diǎn)半徑3 cm的圓內(nèi),一般分為肌皮穿支和肌間隔皮支。陳奇鳴等[6]總結(jié)27例股前外側(cè)皮瓣:肌間隙皮支型占3.7%,肌皮穿支淺型占7.4%,肌皮穿支深型占37%,非降支血管供養(yǎng)肌皮穿支型占7.4%,細(xì)小穿支型占11.1%,高位肌皮穿支型占11.1%,非降支血管供養(yǎng)高位肌皮穿支型占7.4%,前內(nèi)側(cè)肌皮穿支型占11.1%。綜上,肌皮穿支與肌間隔皮支的比例約為17∶3。陳修娟等[7]報(bào)道的132支穿支中:肌皮穿支占72.7%,肌間隔皮支占25.8%,直接皮穿支占1.5%。

穿支及其上級(jí)血管存在較多變異,Lakhiani等[8]指出,LCFA降支來自股深動(dòng)脈 (6.25%~13%)或股動(dòng)脈(1%~6%)。股前外側(cè)皮膚主要的穿支來源于降支(57%~100%)、橫支(4%~35%)、斜支(14%~43%)或上支(2.6%~14.5%)、肌間隔穿支(19.8%)(n=2486)、無穿支(1.8%)(n=2895),多數(shù)穿支位于大腿的中間1/3。陳修娟等[7]報(bào)道的60例患者,平均2.2支穿支,最大外徑(1.26±0.40)mm,蒂長30~78 mm,平均48 mm。周羽等[9]報(bào)道外側(cè)支血管起點(diǎn)至LCFA降支起點(diǎn)的距離(3.71±0.43)cm,血管蒂長(18.98±2.28)cm,血管蒂內(nèi)徑平均(0.84±0.18)mm,且有4~7支穿支。Yamada等[10]總結(jié)帶蒂ALTF血管蒂的近端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距腹股溝韌帶1.0~12.1 cm(平均6.0 cm),順向血管蒂長8.2~28.0 cm(平均18.9 cm),遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距髕骨外側(cè)上緣4.0~13.6 cm(平均9.8 cm),逆向血管蒂長3.0~19.5 cm(平均8.7 cm)。

綜上所述,ALTF最主要的血供來源于LCFA降支的肌皮穿支,其次是肌間隔皮支,也可來源于LCFA主干、橫支,或直接發(fā)自股深動(dòng)脈的皮支,且LCFA及其降支的起點(diǎn)均可能存在變異。

2股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用

2.1應(yīng)用范圍

2.1.1頭頸部重建ALTF可用于舌、口腔黏膜、面頰皮膚、咽喉的重建。Yang等[11]回顧1072例 ALTF用于頭頸部修復(fù)重建,成功率達(dá)97.3%。Jiang等[12]將ALTF重建口腔癌伴嚴(yán)重口腔黏膜下纖維化術(shù)后造成的雙側(cè)頰部缺損,得到了較好的修復(fù)效果,術(shù)前門齒間距離(IID)為1 mm,而術(shù)后IID為23 mm。Cigna等[13]也證實(shí)ALTF在磨牙后區(qū)腫瘤術(shù)后重建中的外形、功能方面要優(yōu)于前臂皮瓣。

2.1.2四肢重建四肢缺損需要相對(duì)較薄的皮瓣,攜帶闊筋膜也可用于修復(fù)肌腱。Song等[14]將復(fù)合ALTF皮瓣用于髕骨切除后膝關(guān)節(jié)重建,30個(gè)月后,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的活性范圍是0~120°,膝關(guān)節(jié)的延伸度正常,患者能在沒有幫助下行走。Demirseren等[15]采取逆行帶蒂ALTF用于膝部軟組織及小腿上1/3缺損重建,皮瓣均成活,并恢復(fù)了較好的運(yùn)動(dòng)功能,其中血管蒂最長達(dá)到28 cm。

2.1.3乳房重建ALTF是重建乳房的理想皮瓣,該皮瓣擁有足夠的組織量、長的血管蒂、較好的脂肪量及重建后滿意的外形。當(dāng)切除的乳房組織較多時(shí),腹直肌皮瓣難以重建出容積相稱的乳房。但當(dāng)ALTF攜帶脂肪后重塑,可以獲得與健側(cè)乳房相匹配的容積。這在Rosenberg等[16]的臨床觀察中也得到了證實(shí)。

2.1.4腹壁、會(huì)陰部的重建ALTF修復(fù)下腹壁和會(huì)陰部的缺損時(shí),可以切取含有或不含有髂脛束,或者攜帶股外側(cè)肌。使用LCFA斜支穿支蒂ALTF可用于廣泛的腹壁缺損修復(fù)。LoGiudice等[17]研究中進(jìn)行腹股溝或下腹壁重建(30例ALTF和10例腹直肌皮瓣)的患者,術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率兩組相似。但ALTF患者的并發(fā)癥延遲率(>30 d)更低,愈合時(shí)間更短。6例腹直肌皮瓣患者出現(xiàn)遲發(fā)性腹壁切口疝；術(shù)后90 d ALTF患者無受區(qū)及供區(qū)的并發(fā)癥。這表明帶蒂ALTF能更好地重建腹股溝和下腹部缺損。Contedini等[18]曾用帶蒂ALTF合并雙邊蓮花瓣修復(fù)會(huì)陰大面積缺損,得到了較好的功能和外觀的恢復(fù)。而在重建陰莖方面,ALTF也達(dá)到了滿意的效果。

2.2臨床應(yīng)用類型

2.2.1復(fù)合組織瓣ALTF攜帶部分或全部股外側(cè)肌、股直肌、闊筋膜張肌等組織,一起制備成嵌合皮瓣,可以增加容積,用于大面積組織缺損的修復(fù)。

2.2.2脂肪筋膜瓣脂肪筋膜可用于半側(cè)顏面萎縮的矯正、嚴(yán)重顏面部凹陷性缺損的充填等,提供的組織量大,供區(qū)損傷小,修整后可滿足面部不同亞單位的修復(fù),外形效果滿意,目前是矯正該類畸形最主要的方法。

2.2.3超薄皮瓣ALTF修薄后用于顱面頸、四肢、舌咽的修復(fù)重建,功能和外形得到極大的改善。王磊等[19]在修復(fù)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損中,皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪中,肘關(guān)節(jié)、前臂功能正常,外形不臃腫,色澤與周圍正常皮膚相似。Cigna等[13]報(bào)道游離股前外側(cè)穿支皮瓣在外形和瘢痕方面要優(yōu)于前臂皮瓣。

2.2.4帶蒂皮瓣帶蒂皮瓣基于血管的位置設(shè)計(jì)皮瓣,手術(shù)相對(duì)簡單安全。逆向轉(zhuǎn)位ALTF可以修復(fù)膝、上腿上1/3的軟組織缺損[15],順行轉(zhuǎn)位則可修復(fù)腹股溝、會(huì)陰、腹壁等部位組織缺損[17]。

2.2.5分葉皮瓣分葉皮瓣在血供上是并聯(lián)的。LCFA降支及其分支可以設(shè)計(jì)成分葉皮瓣,用于修復(fù)頜面部及口腔不同單位的缺損,如頰部洞穿性缺損、頰、舌、口底等不同部位的多重缺損。還可按需要選擇分支以調(diào)整瓣間距離來滿足修復(fù)的需要。分葉皮瓣最大面積可達(dá)24 cm×15 cm,最小4 cm×5 cm[20],術(shù)后皮瓣質(zhì)地好,功能、外形無明顯影響。

3股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)及存在問題

ALTF廣泛應(yīng)用在于其諸多的優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣形式多種多樣,能滿足各種重建的要求；(2)供區(qū)隱蔽,術(shù)后外形美觀影響小,患者易接受；(3)術(shù)后供區(qū)下肢無明顯功能障礙；(4)豐富的血供,供切取面積大；(5)皮瓣感覺功能可因皮神經(jīng)的吻合得到恢復(fù)；(6)不犧牲主干血管,便可修復(fù)重建四肢主要?jiǎng)用}；(7)血管蒂長,管徑粗；(8)LCFA降支狹窄率與周圍血管疾病無關(guān)[21]。

ALTF優(yōu)點(diǎn)突出,但仍存在不足:(1)LCFA分支變異較多,且位置較深,皮膚穿支定位不易明確；(2)部分患者穿支血管缺如(0.89%)[5]；(3)肥胖患者脂肪較多,修復(fù)后受區(qū)過于臃腫；(4)皮瓣移植修復(fù)后出現(xiàn)收縮,Ng等[22]報(bào)道,ALTF移植修復(fù)后,皮瓣大小和厚度的變化顯著,平均拉伸皮瓣面積為10.1%(0.4%~29.4%)。如何明確穿支血管的位置、數(shù)目、口徑的大小、供血的范圍,成為其更為廣泛應(yīng)用的瓶頸。

4展望

彩色雙功能超聲(color duplex sonography,CDS)在皮瓣的制備中可以提高手術(shù)的效率,并縮短皮瓣制備的時(shí)間[23]。Golusinski[24]報(bào)道,CDS檢測(cè)穿支位置的陽性預(yù)測(cè)值和靈敏度分別為89.4%和94.4%。但CDS費(fèi)時(shí),精確度主觀性強(qiáng),對(duì)細(xì)小皮支血管的靈敏度低,也無法對(duì)皮瓣的血管分布、血供范圍進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)研究。CT血管造影技術(shù)的應(yīng)用能夠判定皮瓣血管的起始、走行、數(shù)量、管徑、解剖位置等,可顯示出0.3 mm以上管徑的穿支血管,并可判定穿支血管穿出深筋膜位置的體表投影,通過在患者體表標(biāo)記,從而設(shè)計(jì)符合修復(fù)要求的皮瓣,大大降低手術(shù)的盲目性,更提高了皮瓣解剖的準(zhǔn)確性。

在修復(fù)重建中,皮瓣移植后存在一定的收縮率[22]。在皮瓣制備時(shí),更多的是憑借臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來估計(jì)皮瓣的大小、厚度,這勢(shì)必造成皮瓣切取后的大小形態(tài)較差,皮瓣修復(fù)后的不匹配性,而造成一定的功能和美觀的缺陷,這也一定程度上制約了ALTF的臨床推廣。如何準(zhǔn)確測(cè)出組織缺損的面積、厚度,結(jié)合皮瓣的收縮率,來確定切去皮瓣的形狀、大小、厚度,實(shí)現(xiàn)真正意義上的個(gè)性化修復(fù),提高修復(fù)的精確性,也是需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容。

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(收稿日期:2015-01-16)

文章編號(hào)1004-0188(2015)03-0340-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.045

中圖分類號(hào)R 782.05

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A