內(nèi)鏡超聲對胃間質(zhì)瘤侵襲危險性的預測價值

莊端明1*王小平1呂瑛2#

南京市高淳人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(211300)南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科2

*Email: zdm0619@126.com

#本文通信作者，Email: 13770755008@126.com

背景：胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)為具有潛在惡性的胃腸道間葉源性腫瘤，文獻報道內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)的聲像圖特征有助于GISTs的早期診斷和侵襲危險性評估。目的：評價EUS診斷胃間質(zhì)瘤和預測腫瘤侵襲危險性的價值。方法：納入2010年1月-2014年4月南京鼓樓醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡和EUS檢查初步診斷為胃間質(zhì)瘤的患者148例，其中103例經(jīng)術后病理確診為胃間質(zhì)瘤。采集入組患者的內(nèi)鏡、EUS和臨床病理資料，分別根據(jù)EUS特征和組織病理學檢查結果判斷腫瘤侵襲危險性。結果：以病理診斷為金標準，EUS診斷胃間質(zhì)瘤的準確性為69.6%，誤診病例多為平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤。EUS與組織病理學檢查判斷腫瘤侵襲危險性的符合率為77.7%，一致性檢驗κ=0.678(P=0.000)。結論：EUS對胃間質(zhì)瘤具有較高的診斷價值，并可作為預測腫瘤侵襲危險性的方法，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

關鍵詞內(nèi)鏡超聲檢查；胃間質(zhì)瘤；腫瘤侵潤；診斷

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道腫瘤的0.1%~3%，其中50%~60%為胃間質(zhì)瘤。GISTs具有潛在惡性，因此其早期診斷、治療和預后評估具有重要臨床意義[1]。內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)能清晰顯示胃腸道管壁各層結構，其聲像圖特征有助于GISTs的早期診斷和侵襲危險性評估[2-3]。本研究通過分析148例擬診胃間質(zhì)瘤病例的內(nèi)鏡、EUS和臨床病理資料，旨在總結胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡和EUS特征，評價EUS診斷胃間質(zhì)瘤和預測腫瘤侵襲危險性的價值。

對象與方法

一、研究對象

納入2010年1月-2014年4月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡和EUS檢查初步診斷為胃間質(zhì)瘤、病史資料完整且最后獲得明確病理診斷的患者148例。入組患者均接受外科手術治療，行術中快速病理、術后病理以及免疫組化檢查，其中103例確診為胃間質(zhì)瘤。

二、方法

采集入組患者的內(nèi)鏡、EUS檢查結果以及相關臨床病理資料。根據(jù)內(nèi)鏡和EUS特征判斷腫瘤侵襲危險性(表1)，7項特征總分7~8分為極低度侵襲危險性，9~10分為低度侵襲危險性，11~12分為中度侵襲危險性，13~14分為高度侵襲危險性[2]。根據(jù)術后病理資料，參照美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)推薦的GISTs生物學行為評價標準評估腫瘤病理侵襲危險性(表2)[4]。所檢測的免疫組化標記物包括CD117(KIT)、CD34、平滑肌肌動蛋白(SMA)、結蛋白(desmin)、S100、DOG1等，CD117和CD34均陽性時診斷間質(zhì)瘤的敏感性和特異性高，其余標記物用于排除平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等。

表1　EUS胃間質(zhì)瘤侵襲危險性評分標準

表2　GISTs(胃部)病理侵襲危險性判斷標準

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率或構成比描述，EUS與組織病理學檢查判斷腫瘤侵襲危險性一致性的分析采用一致性檢驗(κ檢驗)，κ≥0.75表示一致性好，κ<0.4 表示一致性差。

結果

一、EUS診斷準確性

148例內(nèi)鏡和EUS檢查初步診斷為胃間質(zhì)瘤的患者中，術后病理確診胃間質(zhì)瘤103例，其中男49例，女54例，男女比例1∶1.10；年齡31~83歲，中位年齡59歲；45例EUS誤診病例中，病理確診為平滑肌瘤20例，神經(jīng)鞘瘤12例，胃壁囊腫2例，異位胰腺6例，異位脾1例，息肉2例，血管瘤2例。以病理診斷為金標準，EUS診斷胃間質(zhì)瘤的準確性為69.6%(103/148)。

二、胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡和EUS特征

103例胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為胃壁黏膜下隆起型病變，多數(shù)呈圓形或橢圓型，少數(shù)為不規(guī)則隆起，表面光滑或有糜爛，中央有或無潰瘍，有或無黏膜橋；病變部位：賁門8例(7.8%)，胃底59例(57.3%)，胃體27例(26.2%)， 胃竇9例(8.7%)。EUS檢查病變多呈低回聲至中等偏低回聲，多數(shù)來源于固有肌層，少數(shù)來源于黏膜肌層，向腔內(nèi)或腔外突出，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，邊界清楚或不清楚(表3)。

三、胃間質(zhì)瘤免疫組化標記物檢測結果

103例胃間質(zhì)瘤患者中，免疫組化標記物檢測陽性率分別為：CD117 100%(103例)，CD34 95.1%(98例)，SMA 22.3%(23例)，desmin 2.9%(3例)，S100 9.7%(10例)；39例患者檢測了DOG1，陽性率為100%。

四、EUS與組織病理學檢查判斷腫瘤侵襲危險性的一致性

根據(jù)表1中的7項內(nèi)鏡和EUS特征進行分級判斷，103例胃間質(zhì)瘤中極低度侵襲危險性25例(24.3%)，低度侵襲危險性43例(41.7%)，中度侵襲危險性25例(24.3%)，高度侵襲危險性10例(9.7%)。根據(jù)表2中NIH推薦的標準，103例胃間質(zhì)瘤中極低度侵襲危險性19例(18.4%)，低度 侵襲危險性48例(46.6%)，中度侵襲危險性23例(22.3%)，高度侵襲危險性13例(12.6%)(表4)。EUS與組織病理學檢查判斷腫瘤侵襲危險性的符合率為77.7%(80/103)，一致性檢驗κ=0.678(P=0.000)。

表3　103例胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡和EUS特征

表4EUS與組織病理學檢查判斷胃間質(zhì)瘤侵襲危險性結果 比較

侵襲危險性 病理結果例數(shù)侵襲危險性EUS結果(n)極低低中高極低1917110低4873830中2313172高130148合計10325432510

討論

GISTs是一組獨立起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細胞的腫瘤，多發(fā)生于胃和小腸，其中胃是GISTs最主要的發(fā)生部位，胃間質(zhì)瘤人群發(fā)病率為1~2/10萬。大多數(shù)GISTs的發(fā)病與原癌基因c-kit或血小板源性生長因子受體α(PDGFRA)基因活化突變有關，組織學上主要由梭形細胞、上皮樣細胞或多形性細胞組成，免疫組化特征為CD117(c-kit基因蛋白產(chǎn)物)、CD34(原始造血組織分化抗原)陽性[5-6]。本組103例胃間質(zhì)瘤患者免疫組化標記物檢測結果顯示CD117陽性率為100%，CD34為95.1%，39例檢測DOG1者陽性率為100%。文獻報道近15%的GISTs CD117表達為陰性，而DOG1陽性診斷GISTs的敏感性和特異性均高于CD117，可作為CD117陰性GISTs的診斷依據(jù)[7]。GISTs可發(fā)生于任何年齡段，多為中老年，男女發(fā)病率無明顯差異。本組胃間質(zhì)瘤患者男女比例為 1∶1.10，年齡31~83歲，中位年齡59歲，與既往報道大致相符[8]。

胃間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)多無特異性，以腹痛、消化道出血、惡心嘔吐、腹脹等多見，主要檢查手段有彩超、CT、內(nèi)鏡、EUS、腫瘤標記物等，其中EUS是目前胃腸道黏膜下腫瘤的首選檢查方法。本組胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為胃壁黏膜下隆起型病變，表面可有糜爛，EUS表現(xiàn)主要為低至中等偏低回聲，多來源于固有肌層。鄒曉平等[9]的研究表明，EUS對上消化道黏膜下腫瘤的診斷符合率高達91.22%，與胃鏡、鋇餐造影、CT等相比更易確定病變性質(zhì)。由于內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)知識、技術水平、臨床經(jīng)驗以及設備情況均可能對腫瘤的判斷產(chǎn)生影響，對于無特征性表現(xiàn)的黏膜下腫瘤，不同醫(yī)師可能會得出不同結論。因此，平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤因缺乏特征性表現(xiàn)而易被誤診為間質(zhì)瘤。本研究納入的148例經(jīng)內(nèi)鏡和EUS檢查初步診斷為胃間質(zhì)瘤的患者術后行相應組織病理學和免疫組化檢查，103例確診為胃間質(zhì)瘤，EUS與病理診斷的符合率為69.6%，誤診病例主要為平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤，與文獻報道相符[10]。行EUS引導下細針穿刺活檢可提高胃間質(zhì)瘤的診斷準確性[11]。

GISTs是一種惡性潛能未定的腫瘤，無絕對良惡性之分，可隨時間推移向惡性發(fā)展，因此術前對腫瘤侵襲危險性進行分級具有重要意義，可指導臨床治療和預后評估。本研究根據(jù)內(nèi)鏡和EUS特征評估了103例胃間質(zhì)瘤患者的腫瘤侵襲危險性，并與組織病理學檢查結果進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者符合率為77.7%，一致性檢驗κ=0.678 (P=0.000)，表明兩者對胃間質(zhì)瘤侵襲危險性的判斷有較好的一致性。

綜上所述，EUS對胃間質(zhì)瘤具有較高的診斷價值，但易與胃平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤相混淆，可通過EUS引導下細針穿刺活檢等手段進一步提高診斷準確性。EUS對胃間質(zhì)瘤侵襲危險性的分級判斷與組織病理學檢查結果有較好的一致性，可作為預測腫瘤侵襲危險性的方法，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

參考文獻

1 Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CD. Gastrointestinal stromal tumors[J]. Virchows Arch, 2010, 456 (2): 111-127.

2 余福兵，何夕昆，諸琦，等. 超聲內(nèi)鏡在胃間質(zhì)瘤不同侵襲危險性分級中的價值探討[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27 (1): 32-34.

3 Palazzo L, Landi B, Cellier C, et al. Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours[J]. Gut, 2000, 46 (1): 88-92.

4 Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach[J]. Int J Surg Pathol, 2002, 10 (2): 81-89.

5 侯英勇，王堅，朱雄增，等. 胃腸道間質(zhì)瘤76例的臨床病理及免疫組織化學特征[J]. 中華病理學雜志, 2002, 31 (1): 20-25.

6 CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會. 中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)[J]. 臨床腫瘤學雜志, 2013, 18 (11): 1025-1032.

7 Fatima N, Cohen C, Siddiqui MT. DOG1 utility in diagnosing gastrointestinal stromal tumors on fine-needle aspiration[J]. Cancer Cytopathol, 2011, 119 (3): 202-208.

8 王黔，嚴芝強，王海斌，等. 99例胃腸道間質(zhì)瘤臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2012, 15 (6): 463-465, 473.

9 鄒曉平，許國銘，李兆申，等. 超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下腫瘤診斷與鑒別診斷的價值[J]. 第二軍醫(yī)大學學報, 2003, 24 (9): 976-978.

10穆紅. 超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤診斷價值的研究[J]. 泰山醫(yī)學院學報, 2011, 32 (11): 849-851.

11Rodriguez SA, Faigel DO. Endoscopic diagnosis of gastro-intestinal stromal cell tumors[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2007, 23 (5): 539-543.

(2015-01-30收稿；2015-03-07修回)

Endoscopic Ultrasonography in Predicting Invasive Risk of Gastric Stromal TumorsZHUANGDuanming1,WANGXiaoping1,LüYing2.1DepartmentofGastroenterology,GaochunPeople’sHospital,Nanjing(211300);2DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing

Correspondence to: Lü Ying, Email: 13770755008@126.com

Background: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are mesenchymal tumors with potential malignancy in gastrointestinal tract. Some endoscopic ultrasonographic (EUS) features have been reported to be suggestive for GISTs and its invasive risk. Aims: To assess the value of EUS in diagnosis and prediction of invasive risk of gastric stromal tumors. Methods: A total of 148 cases of gastric stromal tumors preliminarily diagnosed by endoscopy and EUS between Jan. 2010 and Apr. 2014 at Nanjing Drum Tower Hospital were retrospectively recruited. Of them 103 were proved to be gastric stromal tumors by postoperative histopathology. The endoscopic, EUS and clinicopathological features were collected, and the risk of tumor invasiveness was estimated based on EUS and histopathological features, respectively. Results: Taken pathological diagnosis as gold standard, the diagnostic accuracy of EUS for gastric stromal tumors was 69.6%, and most of the misdiagnosis cases were leiomyoma and schwannoma. The coincidence rate of EUS and histopathology in classifying tumor invasive risk was 77.7%, with a κ value of 0.678 (P=0.000) in consistency-checking test. Conclusions: An acceptable diagnostic performance can be achieved by using EUS for diagnosis of gastric stromal tumors. Furthermore, EUS can be used as a tool for prediction of invasive risk of gastric stromal tumors, and providing the basis for treatment regimen selection.

Key wordsEndoscopic Ultrasonography;Gastric Stromal Tumors;Neoplasm Invasiveness;Diagnosis

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.09.009