陳 曄，張澤明，尹文斌，杜 宇，潘 坤

·誤診分析·

肺結(jié)核誤診為肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥一例并原因分析

陳 曄，張澤明，尹文斌，杜 宇，潘 坤

肺結(jié)核是我國(guó)重點(diǎn)防控的疾病之一，近年來部分肺結(jié)核患者的臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)均不典型，從而出現(xiàn)一些臨床誤診情況。本文報(bào)道了1例誤診為肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥的肺結(jié)核患者，并對(duì)誤診原因進(jìn)行了分析總結(jié)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，盡量避免漏診及誤診。

肺結(jié)核；誤診；嗜酸細(xì)胞性肺炎；臨床；診斷

肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染性疾病，在我國(guó)感染率、患病率均較高，各衛(wèi)生相關(guān)部門均對(duì)此非常重視，并在疾病防控及診治方面做了大量工作。但近年來因肺結(jié)核發(fā)病的不典型性而出現(xiàn)一些臨床誤診情況，給誤診患者造成了不必要的痛苦。本文報(bào)道了1例誤診為肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥的肺結(jié)核患者，旨在進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，盡量避免誤診及漏診。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，24歲，既往體健。近4個(gè)月在當(dāng)?shù)丶揖叱侵袕氖律嘲l(fā)制作工作，2個(gè)月前家中裝修結(jié)束后立即搬入居住。入院前1個(gè)月“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為黃白色，易咳出，無發(fā)熱、胸痛，無喘息、氣促，無盜汗、消瘦，自行服藥(具體不詳)治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，20 d前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT顯示“左肺炎癥”，給予“左氧氟沙星、頭孢曲松”等藥物治療2周，病情無好轉(zhuǎn)，期間曾咯血1次，少量痰中帶血，咯血量不詳，為求進(jìn)一步診治于2013-10-12來本院治療。查體：雙肺呼吸音低，兩肺未聞及干、濕性啰音。入院后查胸部CT顯示“左肺炎癥，較半個(gè)月前胸部CT病變范圍增大”(見圖1)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)8.50×109/L、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(N%)30.7%、單核細(xì)胞百分比(M%)4.9%、嗜酸粒細(xì)胞百分比(E%)20.7%，C反應(yīng)蛋白(CPR)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)均在參考范圍，免疫球蛋白未見異常，抗核抗體譜(ANCA)陰性，補(bǔ)體在參考范圍；兩次痰涂片均發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞，痰涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。考慮診斷：肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥。給予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注治療，患者治療后咳嗽癥狀減輕，一般情況好轉(zhuǎn)，治療1周復(fù)查胸部CT顯示“左肺炎癥，病變范圍較前擴(kuò)大”(見圖2)，治療效果不佳，為進(jìn)一步明確肺部病變性質(zhì)行纖維支氣管鏡檢查，于左側(cè)舌葉支氣管刷片進(jìn)行抗酸桿菌檢測(cè)，見抗酸桿菌，進(jìn)一步抽血送檢進(jìn)行γ-干擾素體外釋放(TB-IGRA)試驗(yàn)，結(jié)果呈陽(yáng)性。綜上考慮患者肺結(jié)核診斷明確，遂轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院繼續(xù)診治，對(duì)患者隨診4個(gè)月，經(jīng)給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)后不適癥狀完全消失，再治療2個(gè)月后復(fù)查胸部CT顯示肺部病變完全吸收。

圖1 患者入院后第一次胸部CT檢查結(jié)果

圖2 患者入院后第二次胸部CT檢查結(jié)果

2 討論

2.1 疾病概述 結(jié)核病是目前嚴(yán)重影響人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，自20世紀(jì)80年代以來，結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)WHO估計(jì)，全球約有20億人罹患結(jié)核病，每年有880余萬(wàn)新發(fā)病例，死亡人數(shù)約為300萬(wàn)人[1]。肺結(jié)核是我國(guó)重點(diǎn)防控的疾病之一。各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但共同之處包括：咳嗽，干咳或咳少量黏液痰，咯血，胸膜性胸痛，呼吸困難；最常見的全身癥狀為發(fā)熱，且多為長(zhǎng)期午后潮熱；部分患者出現(xiàn)倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體質(zhì)量減輕等現(xiàn)象。胸部影像學(xué)結(jié)果各不相同，常見的浸潤(rùn)型肺結(jié)核患者胸片顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可導(dǎo)致空洞或肺內(nèi)播散。肺結(jié)核患者痰液中可檢測(cè)出結(jié)核分枝桿菌，一般抗菌治療無效。典型肺結(jié)核患者可根據(jù)其典型臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰涂片檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，但肺結(jié)核類型不同，患者病情發(fā)展也不盡相同，加之患者自身免疫力及合并癥差異，均可導(dǎo)致患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，從而造成誤診。

2.2 誤診原因分析 (1)肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥是一組以循環(huán)和組織中嗜酸粒細(xì)胞增高為特征的疾病[1]，臨床較常見，一般認(rèn)為其發(fā)病主要與Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。本例患者于起病前曾新?lián)Q工作，工作環(huán)境為室內(nèi)空氣污染較重的家具城，且居住于新裝修后的房屋，因此懷疑患者為長(zhǎng)時(shí)間接觸吸入性化學(xué)刺激物而導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)。而肺結(jié)核易感人群為老年人、營(yíng)養(yǎng)不良者、糖尿病患者、糖皮質(zhì)激素使用者等，即細(xì)胞免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂的人群，而本例患者為青年男性，平素體健，無基礎(chǔ)疾病，近期無熬夜、工作勞累等個(gè)人史，非結(jié)核好發(fā)人群，故接診醫(yī)師未考慮其肺部病變?yōu)榻Y(jié)核病灶的可能而導(dǎo)致誤診。(2)肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥臨床表現(xiàn)以干咳、氣促、心悸、胸悶、發(fā)熱為主，可伴有體質(zhì)量減輕、乏力、盜汗等臨床癥狀[2]，上述部分臨床癥狀與肺結(jié)核臨床癥狀有相近之處。本例患者自發(fā)病以來精神、飲食良好，咳嗽、咳痰亦較輕微，否認(rèn)發(fā)熱，無盜汗、消瘦、食欲差等典型肺結(jié)表現(xiàn)，發(fā)病后出現(xiàn)1痰中帶血，應(yīng)為結(jié)核感染所致，但因肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥患者亦會(huì)出現(xiàn)該癥狀，故未引起主管醫(yī)師重視，從而導(dǎo)致本次誤診的發(fā)生。(3)肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥患者胸片呈一側(cè)或兩側(cè)短暫游走性片狀陰影，一處片狀陰影消失的同時(shí)可在其他部位出現(xiàn)新的片狀陰影；外周血E%為10%～70%，痰液檢查結(jié)果存在較多的嗜酸粒細(xì)胞和支氣管肺泡灌洗液中嗜酸粒細(xì)胞增多[3]。本例患者胸部CT檢查結(jié)果并不典型，入院檢查時(shí)E%明顯升高，符合肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，而肺結(jié)核活動(dòng)期診斷指標(biāo)之一的紅細(xì)胞沉降率反而正常，主管醫(yī)師可能對(duì)上述兩種疾病認(rèn)識(shí)不深刻，且實(shí)驗(yàn)室檢查不完善(肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥患者血清IgE和IgM水平常增高，本例患者未行IgE檢查)，過于相信肺結(jié)核活動(dòng)期紅細(xì)胞沉降率升高(國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示僅65.0%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者紅細(xì)胞沉降率升高[4])，未充分對(duì)比患者前后多張胸部CT以明確其肺部浸潤(rùn)影是否呈游走性特點(diǎn)，導(dǎo)致此次誤診的發(fā)生。(4)患者入院前反復(fù)于外院進(jìn)行抗生素治療，但效果均不佳，其所用抗生素包括兼具一定抗結(jié)核作用的左氧氟沙星，但患者治療后臨床癥狀并無減輕，且無典型肺結(jié)核感染癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)。基于以上原因，患者被誤診為肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥，且接受糖皮質(zhì)激素治療，但治療后患者臨床癥狀未減輕，復(fù)查胸部CT顯示肺部病變呈進(jìn)展性，主管醫(yī)師及時(shí)認(rèn)識(shí)到可能診治有誤，及時(shí)停用糖皮質(zhì)激素治療，并盡快完善了支氣管鏡檢查、TB-IGRA試驗(yàn)，從而明確診斷。

2.3 防范誤診措施 (1)加深臨床醫(yī)師對(duì)肺結(jié)核及肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，充分分析患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并完善實(shí)驗(yàn)室檢查，在未完全確診前盡量避免使用糖皮質(zhì)激素而加重患者病情。(2)對(duì)無典型臨床表現(xiàn)的肺部感染性病變，反復(fù)抗生素治療效果不佳，不論年齡及既往身體狀況均應(yīng)警惕結(jié)核病的可能，尤其應(yīng)注重病原學(xué)診斷，在多次痰涂片檢查結(jié)果陰性后應(yīng)重視纖維支氣管鏡檢查的必要性，以提高結(jié)核病的診斷率，減少誤診及漏診率，避免給患者帶來不必要的花費(fèi)及痛苦。

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(本文編輯：毛亞敏)

071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

張澤明，071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科；E-mail：zhangzemingwang@sohu.com

R 563.9

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.036

2015-01-19；

2015-05-05)

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