肖維剛，鄧?guó)欩i，竇國(guó)鳳

·病例報(bào)告·

卡塔格內(nèi)綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖維剛，鄧?guó)欩i，竇國(guó)鳳

卡塔格內(nèi)綜合征(KS)是臨床罕見疾病，具有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張和慢性鼻竇炎三聯(lián)征，早期正確診斷對(duì)KS患者的預(yù)后至關(guān)重要。本文報(bào)道1例被診斷為支氣管擴(kuò)張15年的KS患者，并結(jié)合以往文獻(xiàn)對(duì)KS的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，以加強(qiáng)臨床對(duì)KS的認(rèn)識(shí)。

卡塔格內(nèi)綜合征；支氣管擴(kuò)張癥；歷史文獻(xiàn)

卡塔格內(nèi)綜合征(Kartagener′s syndrome，KS)是一種非常罕見的先天性疾病，其經(jīng)典三聯(lián)征為內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張和慢性鼻竇炎[1-2]，三者俱備稱為完全性KS，如果僅有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和支氣管擴(kuò)張則屬于不完全性KS[3]。雖然早在1904年Siewert就首次描述了內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、慢性鼻竇炎伴支氣管擴(kuò)張的癥狀群[4]，但直到1933年，瑞士醫(yī)生Manes Kartagener才第一次明確提出上述三聯(lián)征是一個(gè)特殊的先天性綜合征，并詳細(xì)地描述了內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張和慢性鼻竇炎三聯(lián)征，命名為KS[5]。早期正確診斷對(duì)KS患者的預(yù)后非常重要，但因該病較罕見，臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)不足而易漏診。本文報(bào)道1例診斷為支氣管擴(kuò)張15年并有先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的KS患者，并結(jié)合以往文獻(xiàn)對(duì)KS的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，以加強(qiáng)臨床對(duì)KS的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，46歲，主因“間斷咳嗽、咳痰40年，反復(fù)咯血16年，再發(fā)1 d”于2014-12-29入院?；颊咦杂變簳r(shí)因“感冒”引起間斷咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，40年來(lái)反復(fù)發(fā)作，與季節(jié)無(wú)關(guān)。約16年前開始出現(xiàn)咯血，曾就診于省級(jí)、市級(jí)多家醫(yī)院，被診斷為“支氣管擴(kuò)張”，給予止血、抗炎等對(duì)癥治療后每年仍有咯血發(fā)生，給予對(duì)癥治療后癥狀間斷緩解，長(zhǎng)期間斷服用“頭孢克肟、左氧氟沙星”等抗炎藥物；1 d前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)咯血，量為20～30 ml，不伴胸痛，無(wú)發(fā)熱。急診以“支氣管擴(kuò)張”收入院。既往無(wú)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。個(gè)人史：長(zhǎng)期居住于原籍，居住環(huán)境可；否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒不良嗜好，自幼性格略顯內(nèi)向；14歲初潮，平素月經(jīng)周期為28～31 d，7 d左右干凈，近1年以來(lái)，月經(jīng)周期不規(guī)律，月經(jīng)量少，末次月經(jīng)為2014-12-11；24歲結(jié)婚，婚后夫妻關(guān)系欠佳，無(wú)妊娠及分娩史；否認(rèn)父母近親婚配史，父母及一姐一妹一弟均體健，家族中無(wú)此類疾病患者。入院查體：體溫35.6 ℃，脈搏 76次/min，呼吸 22次/min，血壓 115/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體略瘦，神清語(yǔ)利，自行步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直接與間接對(duì)光反射均靈敏。耳、鼻未見明顯異常。口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見增大。頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及結(jié)節(jié)。雙側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度一致，觸覺語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診清音，肺肝濁音界位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，均可聞及哮鳴音與痰鳴音。叩診心界整體偏右，心率76次/min，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)肌緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征(-)，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常存在。脊柱、四肢無(wú)畸形，各椎體無(wú)壓痛、叩擊痛，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，雙手略呈杵狀指。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)結(jié)果正常，凝血功能結(jié)果正常，肝功能、電解質(zhì)及空腹血糖等指標(biāo)均正常。胸部CT掃描結(jié)果示：兩肺支氣管擴(kuò)張伴感染，兩側(cè)胸膜肥厚，左肺下葉肺大泡(見圖1A)，內(nèi)臟左右轉(zhuǎn)位(見圖1B和圖2)；鼻竇CT掃描結(jié)果示：雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇炎(見圖3)；心臟彩超結(jié)果示：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常，左心收縮功能未見明顯異常，肺動(dòng)脈收縮壓未見明顯增高；痰涂片檢查未找到真菌菌絲及真菌孢子，抗酸染色未找到抗酸桿菌；痰培養(yǎng)可見銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，藥物敏感試驗(yàn)對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、慶大霉素、妥布霉素及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)均比較敏感，給予止血、抗感染、平喘、化痰等對(duì)癥治療3周，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1個(gè)月，患者偶有鼻塞，其他感覺良好。

注：A為兩肺支氣管擴(kuò)張伴感染，B為內(nèi)臟左右轉(zhuǎn)位

圖1 胸部CT掃描及透視結(jié)果

Figure 1 Result of chest CT scan and fluorosopy

圖2 上腹部CT掃描結(jié)果

2 討論

1975年Camner和其同事首次提出纖毛運(yùn)動(dòng)障礙是引起KS的原因[6]，目前認(rèn)為KS是一種常染色體隱性遺傳性疾病，發(fā)病率為(1～2)/3萬(wàn)[7]，其與纖毛軸動(dòng)力蛋白中間鏈基因(axonemal dynein-intermediate-chain gene，DNAI1)突變有關(guān)，病變位點(diǎn)定位于9p21-13處[8-9]，另外DNAH5(5pl525p14)、DNAT1及TXNDC3等基因也與KS發(fā)病有關(guān)[10]。KS屬于原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(primary ciliary dyskinesia，PCD)的一種特殊類型，人類內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的發(fā)生率為1∶10 000～1∶5 000，約55%的PCD患者伴KS[11]，但其病因尚未明確。部分PS患者伴有其他部位病變或畸形，如腦積水、唇裂、聾啞、先天性房間隔缺損或室間隔缺損等。本例患者為完全性KS，無(wú)父母近親結(jié)婚史，亦未發(fā)現(xiàn)有家族性表現(xiàn)。

KS的病理基礎(chǔ)主要為纖毛結(jié)構(gòu)異常、運(yùn)動(dòng)不良及清除功能障礙，其病理形態(tài)特點(diǎn)為終末細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管管壁增厚、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，纖毛上皮細(xì)胞廣泛分布于人體呼吸道、鼻旁竇、耳咽管和室管腔等部位，其結(jié)構(gòu)異常與運(yùn)動(dòng)功能障礙導(dǎo)致纖毛清除功能下降，使分泌物和細(xì)菌不能及時(shí)有效地排出，形成持續(xù)或反復(fù)慢性炎性病變，日久演變成支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、鼻息肉和中耳炎等[12]。又由于精子尾部鞭毛結(jié)構(gòu)異常，輸卵管內(nèi)壁黏膜單層柱狀上皮纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致精子活動(dòng)能力不足、卵子在輸卵管中運(yùn)送障礙而引起不育不孕(輸卵管性不孕)[13]，這也是少數(shù)患者就診的原因。因此，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者如伴有長(zhǎng)期不孕不育應(yīng)考慮存在KS的可能，男性可進(jìn)行精子泳動(dòng)能力檢查，以明確其泳動(dòng)能力是否正常。

KS不同時(shí)期治療重點(diǎn)不同：(1)急性感染期：應(yīng)積極預(yù)防和控制感染，可根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果明確致病菌后選擇敏感抗生素治療，在常規(guī)保守治療無(wú)效情況下，特別是在細(xì)菌耐藥或嚴(yán)重鼻息肉時(shí)，需外科手術(shù)治療。對(duì)于重癥KS患者，國(guó)外有通過(guò)肺移植和心肺移植獲得成功的個(gè)案報(bào)道[14-15]，但不具有普遍性。(2)非急性感染期：應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感冒，防止感染急性加重。

盡管KS臨床少見，但其臨床診斷并不困難，只要詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查，再結(jié)合相關(guān)影像學(xué)資料，即可做出明確診斷。本例患者多年來(lái)曾數(shù)次輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，均未能確診，并非醫(yī)療技術(shù)落后或設(shè)備陳舊，關(guān)鍵是很多臨床醫(yī)師對(duì)KS缺乏系統(tǒng)了解。臨床上凡遇到頻發(fā)上呼吸道感染和肺炎患者，特別是兒童，應(yīng)考慮KS存在的可能，對(duì)于此類患者應(yīng)進(jìn)行心前區(qū)聽診及胸部X線片檢查，明確有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位至關(guān)重要，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胸部及鼻旁竇CT掃描、支氣管造影、支氣管鏡檢、上頜竇穿刺等檢查，明確有無(wú)支氣管擴(kuò)張及鼻旁竇炎，以提高KS的確診率、減少漏診與誤診，盡可能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

[1]Gupta S，Handa KK，Kasliwal RR，et al.A case of Kartagener′s syndrome：Importance of early diagnosis and treatment [J].Indian J Hum Genet，2013，19(2)：266-269.

[2]Leigh MW，Pittman JE，Carson JL，et al.Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome[J].Genet Med，2009，11(7)：473-487.

[3]Kennedy MP，Noone PG，Leigh MW，et al.High-resolution CT of patients with primary ciliary dyskinesia [J].AJR Am J Roentgenol，2007，188(5)：1232-1238.

[4]Kartagener M.Zur Pathogenese der Bronchiektasien.Bronchiektasien bei Situs inversus viscerum[J].Beitr Klin Tuberk，1933，83：489-501.

[5]Berdon WE，McManus C，Afzelius B.More on Kartagener′s syndrome and the contributions of Afzelius and A.K.Siewert [J].Pediatr Radiol，2004，34(7)：585-586.

[6]Camner P，Mossberg B，Afzelius BA.Evidence of congenitally nonfunctioning cilia in the tracheobronchial tract in two subjects [J].Am Rev Respir Dis，1975，112(6)：807-809.

[7]Leigh MW，Pittman JE，Carson JL，et al.Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome [J].Genet Med，2009，11(7)：473-487.

[8]Imbrie JD.Kartagener′s syndrome：a genetic defect affecting the function of cilia [J].Am J Otolaryngol， 1981，2(3)：215-222.

[9]Morillas HN，Zariwala M，Knowles MR.Genetic causes of bronchiectasis：primary ciliary dyskinesia [J].Respiration，2007，74(3)：252-263.

[10]Geremek M，Schoenmaker F，Zietkiewicz E，et al.Sequence analysis of 21 genes located in the Kartagener syndrome linkage region on chromosome 15q [J].Eur J Hum Genet，2008，16(6)：688-695.

[11]Knowles MR，Daniels LA，Davis SD，et al.Primary ciliary dyskinesia.Recent advances in diagnostics， genetics， and characterization of clinical disease [J].Am J Respir Crit Care Med，2013，188(8)：913-922.

[12]顧瑩瑩，關(guān)玉寶，冼慧儀，等.Kartagener′s綜合征伴泛細(xì)支氣管炎臨床病理分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2008， 24(12)：822-824.

[13]Ortega HA，Vega Nde A，Santos BQ，et al.Primary ciliary dyskinesia：considerations regarding six cases of Kartagener syndrome [J].J Bras Pneumol，2007，33(5)：602-608.

[14]?tgün I，Karnak I，Tanyel FC，et al.Surgical treatment of bronchiectasis in children[J].J Pediatr Surg，2004，39(10)：1532-1536.

[15]Deuse T，Reitz BA.Heart-lung transplantation in situs inversus totalis[J].Ann Thorac Surg，2009，88(3)：1002-1003.

(本文編輯：謝武英)

Kartagener′s Syndrome：A Case Report and Literature Review

XIAOWei-gang，DENGHong-peng，DOUGuo-feng.DepartmentofInternalMedicine，ShijiazhuangPing′anHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050025，China

Kartagener′s syndrome(KS)is rare on clinic，mainly performed as triad signs including situs inversus，bronchiectasia and chronic nasosinusitis，early definite diagnosis is important to the prognosis.This paper reported a KS patient that diagnosed as bronchiectasia for 15 years，and reviewed the related literatures to summarize its clinical characteristics，pathogenesis，treatment and prognosis，to improve the awareness of clinicians.

Kartagener′s syndrome；Bronchiectasis；Historical article

050025河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊平安醫(yī)院內(nèi)科

肖維剛，050025河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊平安醫(yī)院內(nèi)科；E-mail：xiaoyan144@163.com

R 562.2

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.038

2015-03-07；

2015-06-02)

肖維剛，鄧?guó)欩i，竇國(guó)鳳.卡塔格內(nèi)綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：117-119.[www.syxnf.net]

Xiao WG，Deng HP，Dou GF.Kartagener′s syndrome：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：117-119.