劉 瓊，譚華清，杜劍波

·病例報(bào)告·

冠狀動(dòng)脈造影顯示血管通暢的急性下壁心肌梗死一例報(bào)道

劉 瓊，譚華清，杜劍波

急性心肌梗死發(fā)病率高、病死率高，被稱為“人類健康的頭號(hào)殺手”。急性心肌梗死是臨床常見病，常以胸痛癥狀、心肌酶學(xué)改變及心電圖動(dòng)態(tài)演變?yōu)樵\斷依據(jù)，但極易誤診及漏診。本文報(bào)道1例冠狀動(dòng)脈造影顯示血管通暢的急性下壁心肌梗死患者，以提高臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)。

下壁心肌梗死；冠狀血管造影術(shù)；病例報(bào)告

心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞而引起供血持續(xù)減少或終止，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血和壞死，該病是臨床常見病，但極易誤診及漏診。本文報(bào)道1例冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示血管通暢的急性下壁心肌梗死，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)急性心肌梗死診斷的認(rèn)識(shí)，以減少誤診及漏診率。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，45歲，2014-11-07 19:00左右飲用藥酒半小時(shí)后出現(xiàn)胸痛不適，持續(xù)2 h后前往當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院急診科就診，心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST-T抬高，診斷為急性下壁心肌梗死，行尿激酶溶栓后胸痛仍未緩解，血壓下降至84/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心電圖提示下壁ST-T導(dǎo)聯(lián)回落<50%，溶栓不成功。因此，患者于2014-11-08 3:40就診于婁底市中心醫(yī)院，3:45患者突發(fā)意識(shí)喪失，臉色發(fā)紺，心電監(jiān)護(hù)示心室纖顫，立即給予電除顫1次(360 J)，隨后恢復(fù)為竇性心律。入院時(shí)體檢：體溫 36.5 ℃，脈搏74次/min，呼吸頻率22次/min，血壓112/64 mm Hg；急性危重病容，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音可，左下肺聞及少許濕啰音。心率74次/min，律齊，聞及期前收縮，無雜音。既往有高血壓病史及長(zhǎng)期吸煙飲酒史，無冠心病及胸痛病史。于5:20行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈呈均衡型，左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄，未見血栓影，可見散在斑塊影(見圖1)，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)7.99×109/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)378×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.83，血紅蛋白(Hb)135 g/L，肌鈣蛋白I(TnI)0.51 μg/L，氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)83 ng/L，D-二聚體1 380 μg/L；(2)心肌酶學(xué)：肌酸激酶(CK)892 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)68 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)222 U/L，肌紅蛋白(MYO)532 μg/L；(3)肝功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)69 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)67 U/L；(4)血脂：總膽固醇(TC)3.50 mmol/l，三酰甘油(TG)0.96 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.83 g/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.15 mmol/L，載脂蛋白A(ApoA)0.90 g/L，載脂蛋白B(ApoB)0.80 g/L；(5)腎功能、血糖均正常，顱腦CT正常，肺部CT顯示雙下肺肺炎、雙側(cè)胸腔少量積液。心臟彩超：左心室下壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣反流(輕)，射血分?jǐn)?shù)59.8%。入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣三聯(lián)抗凝治療，入院后第2天心率轉(zhuǎn)為房顫律，給予美托洛爾控制心率后，于入院第3天心率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，患者胸痛逐漸緩解。復(fù)查心肌酶學(xué)：CK-MB 14 U/L，CK 146 U/L，LDH 263 U/L，心肌酶學(xué)下降，住院6 d后病情好轉(zhuǎn)，要求出院，出院至今無胸痛發(fā)生。

2 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)包括缺血癥狀、心電圖異常改變及心肌酶學(xué)改變，判斷心肌梗死的主要依據(jù)是胸痛癥狀、心肌缺血時(shí)心電圖動(dòng)態(tài)變化及以AST、CK、CK-MB、LDH為主的心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)演變。本例患者伴有胸痛癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)變化、血清酶學(xué)指標(biāo)上升及既往高血壓病史，均符合急性下壁心肌梗死的診斷。但患者急診溶栓后胸痛未緩解，ST-T段未見明顯回落，且行冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯血管狹窄及血管斑塊影，因此對(duì)確診急性下壁心肌梗死產(chǎn)生疑問。如果單從心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白和心電圖變化方面應(yīng)高度懷疑急性下壁心肌梗死，但冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不支持急性下壁心肌梗死的診斷。于是患者又進(jìn)行心臟彩超檢查，結(jié)果考慮下壁階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，與心電圖上、下壁ST-T抬高相符。目前，根據(jù)新定義心肌梗死可分為5種類型，I型較常見，為由原發(fā)冠狀動(dòng)脈事件(如斑塊侵蝕破裂、裂隙或夾層)引起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死?；颊咝赝词前l(fā)生在大量飲用藥酒后，考慮是飲酒后誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而導(dǎo)致缺血性心肌梗死，符合Ⅱ型，即繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(如冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)而導(dǎo)致缺血性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈痙攣是指心外膜下傳導(dǎo)動(dòng)脈發(fā)生一過性收縮，引起血管部分或完全閉塞，導(dǎo)致心肌缺血的一組臨床綜合征。大量飲酒或吸煙極易引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣[1]，心理應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)過度興奮也可導(dǎo)致心臟血管收縮，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。臨床研究表明，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的急性心肌梗死預(yù)后較好[2]。Biteker等[3]曾報(bào)道過4名兒童因過敏而誘發(fā)的急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈均正常，考慮其發(fā)病機(jī)制為低血壓、休克引起的冠狀動(dòng)脈供血不足。

綜上所述，臨床醫(yī)師在診斷急性心肌梗死時(shí)，僅動(dòng)態(tài)觀察心肌酶學(xué)變化及心電圖ST-T改變是不足的，應(yīng)結(jié)合患者既往病史、發(fā)病原因、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果綜合分析，以提高患者診斷率。且心肌梗死定義的更新也為臨床診斷急性心肌梗死提供了更多的信息和幫助，同時(shí)打破了以往急性心肌梗死的臨床診斷思維。

注：a為回旋支散在斑塊影；b為左主干未見明顯狹窄

圖1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

Figure 1 Coronary angiography results

[1]史云峰.冠心病的防治與健康[M].上海：上海利學(xué)普及出版社，1995：10.

[2]Raymond R，Lynch J，Undexwood D.Myocardial infarction and normal coronary arteriography：a 10 year clinical and risk analysis of 74 patients[J].J Am Coll Cardio1，1988，11(3)：471-477.

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(本文編輯：謝武英)

Acute Inferior Wall Myocardial Infarction with Normal CAG：A Case Report

LIUQiong，TANHua-qing，DUJian-bo.LoudiCentralHospital，Loudi417000，China

As "the first killer of human health"，acute myocardial infarction is very common on clinic，with high morbidity and fatality rate.Chest pain，myocardial enzymology changes and electrocardiogram dynamic changes were main diagnostic basis of diagnostic basis，but the misdiagnose rate and missed diagnosis rate were always at a high level.This paper reported an acute inferior wall myocardial infarction patient with normal CAG，to improve the awareness of clinicians.

Inferior wall myocardial infarction；Coronary angiography；Case reports

417000 湖南省婁底市中心醫(yī)院

劉瓊，湖南省婁底市中心醫(yī)院；E-mail：269497882@qq.com

R 542.22

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.039

2015-03-01；

2015-06-12)

劉瓊，譚華清，杜劍波.冠狀動(dòng)脈造影顯示血管通暢的急性下壁心肌梗死一例報(bào)道[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：119-120.[www.syxnf.net]

Liu Q，Tan HQ，Du JB.Acute inferior wall myocardial infarction with normal CAG：a case report[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：119-120.