廖 蘭，張翠菊

·診治分析·

心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)的誤診分析及心電圖鑒別診斷體會

廖 蘭，張翠菊

目的 分析心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)首查誤診情況及心電圖鑒別診斷要點。方法 收集新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院2012年1月—2014年6月首查誤診的28例心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)患者的病例資料，分析其誤診情況，探究心電圖鑒別診斷要點。結(jié)果 28例患者中14例患者誤診為室上性心動過速，8例患者誤診為竇性心動過速，4例患者誤診為室性心動過速，2例患者誤診為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。22例患者復(fù)查心電圖，并進行前后心電圖比較，經(jīng)上級心電圖醫(yī)生復(fù)審、會診心電圖后確診為心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)；6例患者按誤診結(jié)果給予治療，但患者癥狀控制不理想，進一步行心電圖檢查并查閱既往心電圖、結(jié)合臨床癥狀后確診為心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)。結(jié)論 心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)較易誤診，臨床診斷應(yīng)從心電圖特征入手，并結(jié)合臨床特征及相關(guān)檢查，做好鑒別診斷。

心房撲動；心電描技術(shù)；診斷,鑒別

心房撲動是一種較常見的心律失常，基礎(chǔ)病因有冠心病、高血壓、心肌病、肺源性心臟病、病竇綜合征、風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進、先天性心臟病等，主要臨床癥狀為心悸、胸悶、呼吸困難、煩躁、多尿、血壓下降、暈厥、心源性休克等。心房撲動的診斷主要依賴于心電圖，其中心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)由于心室率過快，臨床需及時采取相應(yīng)的治療措施。本研究收集了28例誤診為心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)患者的病例資料，回顧其臨床資料及心電圖檢查情況，分析誤診情況，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院2012年1月—2014年6月收治的72例心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)患者的病例資料，其中首查誤診28例，誤診率為38.8%。

1.2 方法 回顧性分析28例誤診患者的臨床資料及心電圖特征。

1.3 臨床資料 28例誤診患者中男19例，女9例；年齡43～84歲，平均年齡(61.8±15.0)歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?4例，高血壓9例，心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病3例，病竇綜合征1例；心房撲動首發(fā)8例，非首發(fā)20例。臨床表現(xiàn)：心悸24例，胸悶22例，煩躁15例，乏力17例，多尿9例，血壓下降2例，暈厥1例。

1.4 心電圖檢查 患者均在安靜狀態(tài)下進行檢查，取平臥位進行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，儀器采用GE MAC1200ST心電圖機，診斷以第6版《黃宛臨床心電圖學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 28例患者中14例誤診為室上性心動過速(見圖1)，8例患者誤診為竇性心動過速(見圖2)，4例患者誤診為室性心動過速，2例患者誤診為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(見圖3)。

2.2 確診情況 22例患者復(fù)查心電圖，并進行前后心電圖比較，經(jīng)上級心電圖醫(yī)生復(fù)審、會診心電圖后確診為心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)；6例患者按誤診結(jié)果給予治療，但患者癥狀控制不理想，進一步行心電圖檢查并查閱既往心電圖、結(jié)合臨床癥狀后確診為心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)。28例患者重新確診后均給予相應(yīng)的臨床治療，其中16例患者轉(zhuǎn)為竇性心律，12例患者仍為心房撲動或轉(zhuǎn)為心房纖顫，但心室率均有不同程度減慢。

圖1 1例誤診為室上心動過速患者心電圖

Figure 1 A case′s electrocardiogram misdiagnosed as suprarentricular tachycardia

圖2 1例誤診為竇性心動過速并一度房室傳導(dǎo)阻滯患者動態(tài)心電圖

Figure 2 A case′s dynamic electrocardiogram misdiagnosed as sinus tachycardia and I-grade atrioventricular block

注：a為患者入院時心電圖檢查，一位醫(yī)生考慮為室性心動過速，一位醫(yī)生考慮為右束支傳導(dǎo)阻滯，一位醫(yī)生考慮為心房撲動房室2∶1傳導(dǎo)；b為患者經(jīng)過治療后心室率減慢后心房撲動房室呈5∶1傳導(dǎo)

圖3 1例誤診為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者心電圖

Figure 3 A case′s electrocardiogram misdiagnosed as complete right bundle branch block

3 討論

心房撲動是房性心動過速與心房纖顫的中間類型。當(dāng)心房異位起搏點頻率達250～350次/min且呈規(guī)則狀態(tài)時引起的心房過快稱之為心房撲動。心房撲動一般為陣發(fā)性，持續(xù)時間長短不一，通常為幾秒至幾小時，少數(shù)患者持續(xù)1 d或更長時間。心房撲動多見于男性，男女比為4.7∶1。心房撲動多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，常見于風(fēng)濕性心臟病、左心房肥大伴心力衰竭患者[1]，急性心肌梗死合并心房撲動者占0.8%～5.3%。根據(jù)病史、癥狀、體征、心電圖可明確診斷。

心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)由于心室率較快，且F波重疊在QRS波或T波中，診斷存在一定困難。心房撲動患者的F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)較清晰，而其他導(dǎo)聯(lián)不清晰或不典型(特別在Ⅰ導(dǎo)聯(lián))，因此不能根據(jù)某些導(dǎo)聯(lián)F波不明顯而輕易排除心房撲動，若F波埋沒于QRS波或T波內(nèi)，或F波振幅較小，則心房撲動不易辨認(rèn)，需進一步鑒別[2]；另外巨大的F波融合在較小的QRS波中酷似室性心動過速，需仔細(xì)鑒別診斷。

3.1 心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)的心電圖鑒別診斷

3.1.1 心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)與室上性心動過速 由于心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)的F波重疊在QRS波中，極易誤認(rèn)為室上性心動過速。Bix法則在兩者鑒別中有實用價值，當(dāng)室上速P波位于2個QRS波中間時應(yīng)考慮到QRS波中可能重疊有P波或F波，此時注意比較發(fā)作前和發(fā)作時QRS波形態(tài)，特別是觀察QRS波初始或終末部分是否有P波暴露，常有助于發(fā)現(xiàn)重疊在QRS波中的P波或F波；也可以采用刺激迷走神經(jīng)借以改變房室傳導(dǎo)比例，若心室率突然減少一半或心室率從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則，則可清楚地顯示F波而明確診斷為心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)；若心動過速突然終止恢復(fù)竇性節(jié)律，則為陣發(fā)性室上性心動過速[3]。

3.1.2 心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)與竇性心動過速 首先需掌握竇性P波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，竇性P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)是向上方向，在aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)是向下方向。房性心律的F波在Ⅱ和胸導(dǎo)聯(lián)多為倒置，在aVR導(dǎo)聯(lián)多為直立。遇到P波不能確定時需考慮是否為房性心律，尤其是心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)，還可以結(jié)合心室率減慢后的心電圖進行比較，從而得出正確診斷。

3.1.3 心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)與室性心動過速 當(dāng)巨大的F波融合在較小的QRS波中使QRS波變寬大，加之心室率較快，很容易誤診為室性心動過速；此時應(yīng)同步觀察12導(dǎo)聯(lián)心電圖，因為投影原理F波在某些導(dǎo)聯(lián)不明顯，可以同步對比觀察QRS波形態(tài)，若F波不明顯的導(dǎo)聯(lián)上QRS波無明顯增寬，患者的一般情況尚可，臨床上無明顯的血流動力學(xué)改變，則不支持室性心動過速診斷。如果仍很難判定則可以在心室率減慢后對比前后心電圖得出正確診斷。

3.1.4 心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)與右束支傳導(dǎo)阻滯 心房撲動的F波終末部分在V1導(dǎo)聯(lián)酷似右束支傳導(dǎo)阻滯的R′波，因此臨床鑒別時同樣應(yīng)觀察12導(dǎo)聯(lián)心電圖，首先要明確是否是心房撲動的F波，如果僅有V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′，而Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)未見終末傳導(dǎo)延緩的寬s波，QRS波無明顯增寬，則不支持右束支傳導(dǎo)阻滯；其次，籠統(tǒng)地說心房撲動時無等電位線是不確切的，在心房撲動12導(dǎo)聯(lián)心電圖上可出現(xiàn)互相垂直的導(dǎo)聯(lián)軸，從投影原理可以推論某個導(dǎo)聯(lián)上心房撲動波明顯，則與其垂直的導(dǎo)聯(lián)必然是振幅起伏不明顯，這種起伏不明顯就顯示為等電位線[4]。

3.2 心電圖誤診原因分析[5](1)操作失誤及人工偽差，因此操作中盡量排除一切干擾，使圖像清晰以提高診斷的準(zhǔn)確性。(2)分析心電圖檢查結(jié)果時不夠認(rèn)真細(xì)致，本研究中幾例誤診患者皆因醫(yī)生沒有仔細(xì)觀察心電圖，未發(fā)現(xiàn)隱藏在QRS波及T波中的心房撲動波。(3)錯誤理念、知識缺乏與老化，因此臨床醫(yī)生需明確心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)的鑒別診斷。(4)忽視臨床資料，因此診斷心電圖時應(yīng)該結(jié)合患者的病史、癥狀、體征等，必要時動態(tài)觀察、隨訪，對比前后心電圖以明確診斷。

綜上所述，扎實的心電圖知識是正確診斷心電圖的基礎(chǔ)，同時心電圖的跟蹤隨訪、結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進行診斷、必要的心臟電生理檢查、工作中嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度都是正確診斷心房撲動的輔助條件，動態(tài)心電圖[6]檢查對明確診斷也有很大幫助，此外上級醫(yī)生的復(fù)審也十分重要，建議心電圖報告雙簽字。

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(本文編輯：毛亞敏)

830017新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院特檢科(廖蘭)；青河縣人民醫(yī)院功能科(張翠菊)

廖蘭，張翠菊.心房撲動伴房室2∶1傳導(dǎo)的誤診分析及鑒別體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(6)：73-75.[www.syxnf.net]

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