馮 柏，王 屏，寧 彰

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

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藥物與臨床

血必凈注射液輔助治療重癥肺炎隨機(jī)對照研究的Meta分析

馮 柏，王 屏*，寧 彰

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

目的：采用Meta分析方法對現(xiàn)已發(fā)表的血必凈注射液輔助治療重癥肺炎的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，評價血必凈注射液治療重癥肺炎的療效及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、美國國家圖書館(PubMed、Cochrane)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)絡(luò)資源。選取20篇文獻(xiàn)，對療效指標(biāo)采用RevMan 5.0 軟件進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果：本次分析顯示，在體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧分壓、血氧飽和度、有效率變化情況中，治療組的治愈率均優(yōu)于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：初步認(rèn)為血必凈注射液在輔助治療肺部感染的療效中有較好的效果，但由于缺乏高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照研究，故血必凈注射液用于輔助治療肺部感染的有效性和安全性尚需更多高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)予以證實(shí)。

血必凈注射液，重癥肺炎，Meta分析

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)是指肺炎患者生命體征不平穩(wěn),血壓不穩(wěn)定，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療，并發(fā)有呼吸衰竭等情況。該病屬呼吸系統(tǒng)急危重癥，并發(fā)癥多，病死率高?，F(xiàn)臨床診斷多參考美國胸科學(xué)會制定的《重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》等標(biāo)準(zhǔn)。SP是由病原微生物侵入肌體后引起肌體持續(xù)釋放炎癥介質(zhì)而導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS)和凝血功能紊亂造成的[1，2]。其起病隱匿、臨床癥狀不典型、病情進(jìn)展迅速，已成為老年人死亡的常見原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SP住院患者的平均病死率為5%～30%，其中ICU的病死率高達(dá)50%～60%[3]。該病除采用規(guī)范的抗菌藥物治療外，免疫調(diào)節(jié)以及抗凝治療越來越受到重視。血必凈注射液具有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，其具有強(qiáng)效拮抗內(nèi)毒素和抗腫瘤壞死因子的作用；可降低患者的炎癥因子水平，提高免疫力。本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究方法，并采用RevMan 5.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，評價血必凈注射液輔助治療SP的療效和安全性，為臨床合理應(yīng)用血必凈注射液提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 以“血必凈”、 “肺部感染”為關(guān)鍵詞檢索范圍包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、美國國家圖書館(PubMed)、Cochrane 臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)絡(luò)資源。檢索時間均從建庫至2014年2月。檢出相關(guān)文獻(xiàn)673篇，排除重復(fù)報告、無對照組報告以及研究目的與本系統(tǒng)評價不符的文獻(xiàn)后，共獲得20篇文獻(xiàn)分析，共計(jì)患者1 562例，其中試驗(yàn)組(血必凈組)790例，對照組772例。每篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照,組間均衡性較好,具有可比性。納入文獻(xiàn)概況見表1。

表1 納入試驗(yàn)文獻(xiàn)的基本特征和治療方案

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 11篇參考美國胸科學(xué)會制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，6篇參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》 (草案)；1篇參考美國疾病預(yù)防和控制中心制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2篇參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 療效判定指標(biāo) ①體溫(T)，②白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，③氧分壓(PaO2)，④血氧飽和度(SaO2)，⑤有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 資料采用比數(shù)比(odds ratio , OR)表示, 以95%可信區(qū)間(confidenceintervals，CI)表示。試驗(yàn)間異質(zhì)性采用χ2卡方檢驗(yàn)。P>0.1,I2<50%時為研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel)法進(jìn)行合并分析；若有異質(zhì)性時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimonian-Laird)法進(jìn)行合并分析。Meta分析數(shù)據(jù)處理采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)專用軟件RevMan 5.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)表性偏倚采用倒漏斗形圖(Funnel plot)顯示。

2 結(jié)果

2.1 體溫 共7個研究報道了對照組與試驗(yàn)組的體溫變化情況。研究共納入463例患者。Meta分析顯示，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[OR=-0.39，95%Cl(-0.49-，0.29)，P﹤0.000 01]，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各試驗(yàn)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[Chi2=4.41，df=6(P=0.62)；I2=0%]。故采用固定效應(yīng)模型。見圖1。

試驗(yàn)組和對照組溫度變化漏斗圖見圖2，所有研究數(shù)據(jù)都在95%CI內(nèi)，但漏斗圖的對稱性較差，數(shù)據(jù)偏左，表明可能存在選擇性、發(fā)表性偏倚。

2.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 共7個研究報道了對照組與試驗(yàn)組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況。研究共納入445例患者。Meta分析顯示，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[OR=-2.20，95%Cl(-2.72，-1.67)，P﹤0.000 01]，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各試驗(yàn)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[Chi2=0.70，df=6(P=0.99)；I2=0%]。故采用固定效應(yīng)模型。見圖3。

圖1 血必凈注射液對重癥肺炎患者體溫影響的Meta分析

圖2 血必凈注射液對重癥

2.3 氧分壓 共4項(xiàng)研究報道了對照組與試驗(yàn)組的氧分壓變化情況。共納入245例患者。Meta分析顯示，

試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[OR=5.95，95%Cl(0.25，11.66)，P=0.04]，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但各試驗(yàn)組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[Tau2=27.33；Chi2=15.99，df=6(P=0.99)；I2=81%]。故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。見圖4。

2.4 血氧飽和度 共5個研究報道了對照組與試驗(yàn)組的血氧飽和度變化情況。共納入349例患者。Meta分析顯示，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[OR=0.02，95%Cl(0.01，0.03)，P﹤0.000 01]，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各試驗(yàn)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[Chi2=0.62，df=4(P=0.96)；I2=0]。故采用固定效應(yīng)模型。見圖5。

圖3 血必凈注射液對重癥肺炎患者白細(xì)胞數(shù)量影響的Meta分析

圖4 血必凈注射液對重癥肺炎患者氧分壓影響的Meta分析

圖5 血必凈注射液對重癥肺炎患者血氧飽和度影響的Meta分析

2.5 有效率 共15個研究報道了對照組與試驗(yàn)組的有效率比較情況。共納入1 098例患者。Meta分析顯示，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[OR=3.06，95%Cl(2.17，4.32)，P﹤0.000 01]，試驗(yàn)組的有效率為89.8%，對照組的有效率為74.8%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各試驗(yàn)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[Chi2=8.69，df=14(P=0.85)；I2=0%]。故采用固定效應(yīng)模型。見圖6。

試驗(yàn)組和對照組有效率變化見圖7，除1個研究不在95%Cl內(nèi)其余都在，但數(shù)據(jù)偏右，對漏斗圖稱性較差，表明可能存在選擇性、發(fā)表性偏倚。

圖6 血必凈注射液對重癥肺炎患者有效率影響的Meta分析

圖7 血必凈注射液對重癥

3 討論

血必凈注射液主要成分為紅花、赤芍藥、丹參、川芎、當(dāng)歸，具有潰散毒邪、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。該組方中赤芍、丹參涼血活血，當(dāng)歸與丹參養(yǎng)血，處方配伍更具通達(dá)氣血的功效，使血必凈具備了活血祛瘀而不傷血、涼血退熱而不留瘀的特點(diǎn)。研究證明，血必凈能在體內(nèi)外有效拮抗內(nèi)毒素，抑制多種炎性介質(zhì)的過度釋放，有效減少炎性因子對肌體的損傷，并能有效調(diào)節(jié)肌體的免疫功能；協(xié)同加強(qiáng)抗生素的療效，從而縮短患者應(yīng)用抗生素的時程；同時還具有擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、維持纖溶凝血系統(tǒng)平衡，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等作用，對于治療急性危重病和膿毒癥具有非常滿意的療效。

重癥肺炎是急性肺損傷(acute lung injury，ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)最重要的誘發(fā)因素，ALI、ARDS的病死率高達(dá)50%～70%[24]。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎的發(fā)生與肌體免疫功能紊亂存在密切關(guān)系，并且病原體或毒素通過激活單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，釋放炎性因子，導(dǎo)致肌體免疫功能下降。血必凈注射液具有中藥特有的多靶點(diǎn)作用，降低患者體內(nèi)毒素水平、減輕炎癥反應(yīng)、抑制內(nèi)源性致熱原的釋放、改善免疫功能，與抗生素合用，可安全迅速地將體溫降到正常，縮短熱程。

本研究納入2007—2013年發(fā)表的有關(guān)血必凈注射液輔助治療重癥肺炎的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，在體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧分壓、血氧飽和度、有效率變化情況中，治療組的治愈率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尤其是總有效率治療組為89.8%，對照組為74.8%。但氧分壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)在進(jìn)行合并時存在異質(zhì)性，引起異質(zhì)性的原因可能來自分組隱藏的不同、治療前各研究病例病情程度的不同、干預(yù)措施(療程、劑量)的不同、測量儀器不同等多方面，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，繼續(xù)進(jìn)行Meta 分析，因病例較少，未進(jìn)行亞組分析。本次研究樣本量少，入選文獻(xiàn)無一篇采用雙盲法或單盲，而且所有試驗(yàn)均未描述具體隨機(jī)化方法、隨機(jī)分配方案及分配隱藏情況等因素，可能導(dǎo)致本次Meta分析存在選擇性偏倚和發(fā)表偏倚等問題。其結(jié)果有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，通過對血必凈注射液輔助治療肺部感染的文獻(xiàn)系統(tǒng)評價，證實(shí)了血必凈注射液輔助治療重癥肺炎的有效性，說明血必凈聯(lián)合抗生素治療重癥肺炎療效明顯優(yōu)于單用抗生素治療。雖然血必凈注射液已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍需進(jìn)行設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法可靠的多中心臨床研究，以便更好地、全面地對其療效及不良反應(yīng)做出正確評價。

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A Meta-analysis Xuebijing injection assisted pneumonia cure disease randomized controlled rrials
Feng Bai，Wang Ping*，Ning Zhang
(Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300192，China)

ABTSRACT Objective: Meta-analysis method using the blood must have been published in a net injection of the adjuvant treatment of severe pneumonia comprehensive literature analysis, evaluation Xuebijing injection in the treatment of severe pneumonia, efficacy and safety.Methods: Computer search China Academic Journal Full-text Database (CNKI), WanFang DATA , VIP Chinese Science and Technology Periodicals Database (VIP), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), the US National Library (PubMed), 20 RCTs were included . Efficacy measures use RevMan 5.0 software for Meta analysis .Results: Method of administration: Efficacy measures included temperature, white blood cell count, partial pressure of oxygen, oxygen saturation, and efficient. The test group indicates a higher efficiency than the control group. The difference was statistically significant. Conclusions: Initially considered Xuebijing injection has a good effect in the treatment of pulmonary infections secondary effects in , but the lack of high-quality randomized controlled clinical study , it Xuebijing injection for adjuvant treatment of lung infections efficacy and safety resistance still needs more high quality randomized controlled trials to be confirmed.

Xuebijing injection， severe pneumonia， Meta-analysis

2015-04-13

R974

A

1006-5687(2015)04-0030-05

*通訊作者：王屏， E-mail： nx5hwp@126.com。