楊夢(mèng)霞，劉敏　　指導(dǎo)：劉喜德

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)病科，浙江 杭州 310003

劉喜德教授治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)

楊夢(mèng)霞1，劉敏1指導(dǎo)：劉喜德2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)病科，浙江 杭州 310003

介紹劉喜德教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療干燥綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)。重點(diǎn)闡述了陰虛毒瘀為基本病因病機(jī)，即陰虛津虧為發(fā)病之本，燥熱瘀毒為致病之標(biāo)，毒瘀腺絡(luò)是病理關(guān)鍵。滋陰化毒為治療大法，即毒瘀腺絡(luò)，重在祛瘀通絡(luò)；滋陰解毒，不忘宣肺潤(rùn)肺；陰陽(yáng)互根，善于陽(yáng)中求陰。

干燥綜合征；病因病機(jī)；陰虛毒瘀；毒瘀腺絡(luò)；滋陰化毒

劉喜德教授從醫(yī)二十余年，工作于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，對(duì)干燥綜合征的辨治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者為劉教授的碩士研究生，跟隨其侍診，現(xiàn)將其辨治干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的自身免疫疾病。臨床上主要表現(xiàn)為干燥性角膜炎、結(jié)膜炎，口腔干燥癥，還可以累及其他重要器官如肺、肝、胰腺、腎臟及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，病情復(fù)雜。屬中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇。

1　病因病機(jī)，不外陰虛毒瘀

從干燥綜合征整個(gè)病程來(lái)看，臨床表現(xiàn)始終以一派干燥征象為主?！端貑?wèn)》首次提出“燥勝則干”“諸澀枯涸，皆屬于燥”。燥邪的出現(xiàn)，多由感受外邪，風(fēng)寒化熱，陽(yáng)邪化燥，濕熱傷陰，消灼津液，或稟賦不足，陰陽(yáng)失調(diào)，素體陰虛，津液虧少，或素體陽(yáng)虛，不能化水，津液不能上承，或七情內(nèi)傷，久病失養(yǎng)等因素，導(dǎo)致陰津虧虛，清竅失于濡養(yǎng)而發(fā)病。

1.1陰虛津虧為發(fā)病之本本病最具有代表性的癥狀是眼干，口干，全身皮膚或黏膜異常干燥，疾病后期嚴(yán)重者可累及其他重要內(nèi)臟器官如肺、肝、胰腺、腎臟及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。從生理功能來(lái)看，“陰”是分布于人體周身流動(dòng)性的具有寧?kù)o、涼潤(rùn)、濡養(yǎng)作用的物質(zhì)。干燥綜合征患者全身干燥的表現(xiàn)提示病理因素影響了陰液正常生理功能的發(fā)揮，從中醫(yī)整體觀(guān)出發(fā)，乃全身性津液虧損而致，究其病機(jī)在于陰虛。除干燥表現(xiàn)外，患者常伴有潮熱，汗出，心煩，胃脘隱痛，便干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)等陰虛表現(xiàn)。多由先天稟賦不足，或感受邪毒傷陰而致津液化生不足，陰液虧虛，使清竅、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)呈現(xiàn)一派燥相。

1.2燥熱瘀毒為致病之標(biāo)干燥綜合征起病隱襲，病情頑固，纏綿難愈，非一般病邪可比，近年來(lái)，一些醫(yī)家將其稱(chēng)之為“毒”。如常富業(yè)等［1］認(rèn)為：“功能受損，敗壞形質(zhì)當(dāng)為毒的基本臨床特征”。王永炎［2］指出：“邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒。毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過(guò)多而生成”。

劉教授認(rèn)為，毒的產(chǎn)生原因有三：因虛因燥因瘀，“虛”和“燥”又能導(dǎo)致“瘀”的出現(xiàn)，稱(chēng)為“燥毒”“瘀毒”。干燥綜合征患者所表現(xiàn)的干燥癥狀與一般燥邪致病表現(xiàn)不同，其干燥程度更深，致病更為廣泛，危害更大，可侵襲人體各分泌腺體，病程后期還可累及其他重要內(nèi)臟器官，燥毒熾盛，主要臨床表現(xiàn)為口鼻異常干燥，發(fā)熱，咽干腫痛，目干目赤，口舌生瘡，耳前后與頜下腫脹疼痛等［3］。瘀毒的出現(xiàn)由血瘀日久而致。瘀毒癥見(jiàn)癥瘕，疼痛，出血，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，皮膚紫斑，若瘀毒阻滯關(guān)節(jié)肌肉，則關(guān)節(jié)腫脹刺痛且固定不移，或麻木不仁，舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下絡(luò)脈曲張青紫，脈澀等。

因虛者，素體陰虛或氣虛，日久出現(xiàn)虛火旺盛，進(jìn)一步耗傷陰液，陰液不足，氣虛無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行，致使人體津液氣血運(yùn)行失暢，出現(xiàn)瘀滯；因燥者，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》有言：“蓋燥則血澀，而氣液為之凝滯。”燥邪煉津、氣血津液的長(zhǎng)期虧耗，導(dǎo)致脈道不利，氣血不暢而成瘀；因瘀者，多由陰虛或感受燥邪日久，瘀而成毒?！秲?nèi)經(jīng)》云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“久病入絡(luò)，氣血不行”?；蛞蛱撝吗觯蛞蛟镏吗?，或血瘀日久，瘀久化毒，致病廣泛，干燥綜合征后期可見(jiàn)腺外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)改變、肝腎臟等神經(jīng)系統(tǒng)改變，正是毒瘀日久所致。

1.3毒瘀腺絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵干燥綜合征以唾液腺和淚腺的病變?yōu)榇恚憩F(xiàn)為腺體間質(zhì)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。腺體導(dǎo)管的上皮細(xì)胞增生和肥大形成肌上皮島。隨著病變發(fā)展，出現(xiàn)腺管狹窄、擴(kuò)張、萎縮和纖維化，功能受到嚴(yán)重?fù)p害。這類(lèi)外分泌腺體是人體體液運(yùn)行的管道，如同中醫(yī)學(xué)理論中具有運(yùn)行氣血津液功能的經(jīng)絡(luò)一樣，劉教授認(rèn)為，腺體通過(guò)相聯(lián)接的經(jīng)絡(luò)進(jìn)行榮養(yǎng)，將腺體和其相連的經(jīng)絡(luò)稱(chēng)之為“腺絡(luò)”。患者出現(xiàn)異常干燥除腺體分泌減少外，腺管的病變畸形也是干燥不可忽視的重要因素。腺管不通暢，體液運(yùn)行受阻，勢(shì)必加重干燥，劉教授將這一現(xiàn)象稱(chēng)為“腺絡(luò)不通”，并將導(dǎo)致腺絡(luò)不通的致病因素或病理產(chǎn)物稱(chēng)為“毒”，主要是燥毒、瘀毒。劉教授認(rèn)為，“毒瘀腺絡(luò)”是干燥綜合征不可忽視的病機(jī)關(guān)鍵。毒瘀腺絡(luò)致使腺絡(luò)不通，津液的正常疏布受阻，干燥綜合征患者本身陰液生成不足，腺絡(luò)受阻，津液疏布不暢，干燥癥狀進(jìn)一步加重。

2　基本治法，緊抓滋陰化毒

《素問(wèn)·至真要大論》云：“燥者濡之”。針對(duì)干燥綜合征患者異常干燥的陰虛狀態(tài)，滋陰潤(rùn)燥治法必不可少。然而，臨床上純用滋陰之法治療干燥綜合征，往往療效不顯。究其原因，本病病情復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)，基本病機(jī)為陰虛毒瘀，治療應(yīng)緊抓滋陰化毒，標(biāo)本兼治，主要包括了滋陰清熱、潤(rùn)燥解毒、活血化瘀的治法。劉教授認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源，使用麥冬、天花粉、生地黃、百合、南沙參、北沙參等滋陰藥時(shí)常配伍山藥健脾益氣以助生化之源。毒瘀腺絡(luò)，除辨證用補(bǔ)虛、清熱、活血化瘀藥物之外，常配伍半枝蓮、白花蛇舌草、金銀花、連翹等以清熱解毒。滋陰潤(rùn)燥常用百合地黃湯、沙參麥冬湯、增液湯等。除緊抓滋陰化毒的基本治法外，劉教授還強(qiáng)調(diào)以下三方面：

2.1毒瘀腺絡(luò)，重在祛瘀通絡(luò)《血證論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水液因不得上升。”毒瘀日久，病理因素的長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致各腺體分泌不暢，腺絡(luò)不通，加重干燥。干燥綜合征患者服用大量滋陰藥物效果不明顯，也因腺絡(luò)瘀阻，影響藥物吸收，故治療應(yīng)注重祛瘀通絡(luò)，腺絡(luò)通暢，津液疏布正常，也可增強(qiáng)滋陰藥的療效，活血化瘀常選丹參、赤芍、莪術(shù)等，根據(jù)病情亦選用化瘀通絡(luò)之效較強(qiáng)的蟲(chóng)類(lèi)藥，如露蜂房、水蛭、蜈蚣等。

2.2滋陰解毒，不忘宣肺潤(rùn)肺《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！标U述了津液在人體內(nèi)生成、疏布和排泄的過(guò)程。其中肺通調(diào)水道，宣發(fā)肅降，對(duì)津液的疏布起著至關(guān)重要的作用。且肺主皮毛，開(kāi)竅于鼻，與大腸相表里，肺的生理功能與干燥綜合征患者出現(xiàn)皮膚干燥、咽干鼻燥、大便干結(jié)等癥狀密切相關(guān)。故在治療干燥綜合征時(shí)恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降使其正常的生理特性得以發(fā)揮尤其重要。劉教授主張?jiān)诒孀C施治的基礎(chǔ)上，注重宣肺潤(rùn)肺，恢復(fù)肺宣發(fā)肅降之職，使氣機(jī)調(diào)暢，津液疏布正常，自然能濡潤(rùn)肌膚孔竅，常用藥如紫菀、桔梗、杏仁等。

2.3陰陽(yáng)互根，善于陽(yáng)中求陰明·張介賓在《景岳全書(shū)》中說(shuō)：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生，而泉源不竭?！敝荚谡f(shuō)明陰陽(yáng)互根互用，在補(bǔ)陽(yáng)藥中輔佐加入滋陰的藥物，可使陽(yáng)有所生，并可制約陽(yáng)藥的辛熱之性；在滋陰藥中輔佐加入補(bǔ)陽(yáng)的藥物，使陰有所化，并可防止陰藥的凝滯。且陰陽(yáng)互為根本，長(zhǎng)期陰虛必然影響陽(yáng)氣的化生，造成陽(yáng)氣虧虛；長(zhǎng)期陽(yáng)虛也反過(guò)來(lái)影響陰液生成，造成陰液虧耗。干燥綜合征患者以陰虛火旺表現(xiàn)為主，劉教授認(rèn)為治療以滋陰解毒為大法，應(yīng)使用大量滋陰清熱解毒之品，然病情纏綿，陰虛日久，陽(yáng)氣必然有所損耗，滋陰藥藥性寒涼，恐傷陽(yáng)氣。故治療干燥綜合征患者應(yīng)在增液湯、沙參麥冬湯等滋陰方中加入肉桂、狗脊、菟絲子等溫?zé)崴帲靡庥卸阂粍t鼓舞陽(yáng)氣，二則取“陰得陽(yáng)助，而泉源不竭”之意。

3　病案舉例

屠某，女，45歲，2013年6月因口干、眼干至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診。查抗SSB抗體（+），唇腺活檢示：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為干燥綜合征，治療2月后療效不顯，遂至劉教授處就診。診見(jiàn)：口干，目干，目癢，右下頜疼痛，夜寐不安，胃脘隱痛，納食佳，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗、苔薄黃少津，脈細(xì)滑略數(shù)。中醫(yī)診斷：燥痹，證屬肺胃陰虛，毒瘀腺絡(luò)；治以滋陰化毒，宣肺通絡(luò)。方用百合地黃湯合增液湯加減。處方：麥冬12 g，半枝蓮、玄參、生地黃、麻仁各15 g，水蛭、黃連各3 g，谷精草、百合各10 g，連翹、生甘草、桔梗各6 g，淮山藥30 g，肉桂（后下）1 g。14劑，水煎服，每天1劑。

二診：患者口干，目干好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)佳，右下頜稍有疼痛，自覺(jué)乏力，余癥如前，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細(xì)略數(shù)。治療有效，上方去桔梗、黃連、肉桂，加炙紫菀10 g，太子參12 g，14劑，水煎服，每天1劑，后以該方加減治療近3月，諸癥好轉(zhuǎn)。

劉教授臨證治療干燥綜合征時(shí)，緊緊抓住陰虛、燥毒、瘀毒、腺絡(luò)瘀阻這一病因病機(jī)，運(yùn)用滋陰化毒基本治療大法，兼顧宣肺潤(rùn)肺，陽(yáng)中求陰，靈活辨證，不固守一法一方，臨床驗(yàn)之有效。

［1］常富業(yè)，張?jiān)蕩X，王永炎，等.毒的概念詮釋?zhuān)跩］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（9）：1897-1899.

［2］王永炎.關(guān)于提高腦血管疾病療效難點(diǎn)的思考［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17（4）：195-196.

［3］崔民英，侯秀娟，朱躍蘭，等.重視干燥綜合征的毒邪辨治［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（5）：982-983.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）09-0006-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.003

2015-02-15

第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修資助項(xiàng)目（2012）

楊夢(mèng)霞（1990-），女，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治風(fēng)濕病臨床及實(shí)驗(yàn)研究。