王瑞偉綜述，彭 松審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點實驗室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點實驗室，重慶400016）

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥研究進(jìn)展

王瑞偉綜述，彭 松審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點實驗室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點實驗室，重慶400016）

腹壁； 腹肌/外科學(xué)； 子宮內(nèi)膜異位癥； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 綜述

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是指子宮內(nèi)膜組織在子宮腔內(nèi)膜及宮體肌層以外的部位生長[1]，是育齡婦女常見的良性疾病，主要癥狀是慢性盆腔痛、痛經(jīng)、不孕等，其發(fā)病率為10%～15%[2]。生長部位主要位于盆腔內(nèi)以卵巢、宮骶韌帶及子宮直腸陷凹最常見，但也可見于肺、臍、膀胱、腸道、輸尿管、腦及腹壁等部位。剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥（AIEM）是最常見的盆腔以外的子宮內(nèi)膜異位疾病，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)后AIEM患者數(shù)量有較明顯上升趨勢[3]。AIEM也可見于子宮切除術(shù)、異位妊娠和腹腔鏡檢查術(shù)后[4]。據(jù)文獻(xiàn)報道，AIEM發(fā)生率為0.03%～0.47%[5]，該病發(fā)生率雖低，但剖宮產(chǎn)后AIEM的發(fā)生率占AIEM的90%[6]。臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)期間，腹部切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛，疼痛處觸及痛性硬結(jié)，并隨月經(jīng)周期性變化，嚴(yán)重影響婦女健康及生活質(zhì)量。利用超聲、CT、MRI及針吸細(xì)胞學(xué)等輔助檢查有助于診斷及鑒別診斷。AIEM目前仍以手術(shù)切除治療及手術(shù)聯(lián)合藥物治療為主?，F(xiàn)將該病的臨床特點、診斷、治療及預(yù)防等相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 發(fā)病機制

AIEM主要是指發(fā)生在腹部切口瘢痕的EMs，但AIEM的發(fā)病機制仍未明確，其中種植學(xué)說得到大部分研究者的認(rèn)同，即剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮內(nèi)膜細(xì)胞直接種植于腹壁手術(shù)切口處，而內(nèi)膜組織在體內(nèi)激素的影響下擴(kuò)增，促使周圍筋膜組織化生，以及內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)淋巴及血液轉(zhuǎn)移至剖宮產(chǎn)瘢痕處等多種機制聯(lián)合作用[7]。然而剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮內(nèi)膜細(xì)胞污染腹壁切口的概率較高，但僅有少數(shù)病例發(fā)生AIEM[8]。因此，也有學(xué)者表明，免疫耐受和抗凋亡機制也可能是AIEM的發(fā)生關(guān)鍵因素[9-10]。腹壁內(nèi)膜種植處釋放的前列腺素、組胺、5-羥色胺和緩激肽等炎癥介質(zhì)是引起切口瘢痕疼痛的主要原因[11]。

2 臨床特點

2.1 一般臨床特點 AIEM的發(fā)病年齡國內(nèi)外報道相似，在21～52歲[12-13]，絕大多數(shù)患者既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，部分患者發(fā)生于子宮肌瘤切除術(shù)，甚至是剖宮取胎術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)[14]，剖宮產(chǎn)術(shù)距癥狀出現(xiàn)的時間為1～120個月。吳珍珍等[15]對441例患者臨床特點進(jìn)行整理分析得出，AIEM主要癥狀為腹壁瘢痕處痛性包塊，其中93%的患者有腹壁包塊，86%的患者以疼痛為主訴，約1%的患者無上述癥狀，約40%的患者癥狀與月經(jīng)周期不相關(guān)，因此月經(jīng)周期相關(guān)性癥狀不能作為鑒別診斷的依據(jù)。

Ding等[12]報道了2003年1月至2011年1月上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)后AIEM患者，均有腹部手術(shù)史，其中74.4%為橫切口，25.6%為縱切口，最初的癥狀為腹部切口處疼痛，其中65.2%為周期性疼痛，27.3%為非周期性疼痛；84.1%的患者表現(xiàn)為腹部包塊，平均體積為（2.9±1.3）cm3，患者出現(xiàn)臨床癥狀或體征距前一次腹部手術(shù)的時間為（2.3±2.2）年。Ecker等[13]報道了2001年3月至2013年4月美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心收治的65例AIEM患者，其中73.8%出現(xiàn)疼痛，63.1%出現(xiàn)腹部包塊，81.5%有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。但是無法從中得出腹部手術(shù)史與發(fā)病間隔時間的相關(guān)性，患者的年齡、體征指數(shù)、產(chǎn)次與AIEM的發(fā)生也無確切相關(guān)性。

剖宮產(chǎn)術(shù)后AIEM呈逐年增長趨勢，表現(xiàn)出明顯的地域性，可能與其剖宮產(chǎn)“模式”密切相關(guān)[16]。剖宮產(chǎn)術(shù)后AIEM的發(fā)生與腹壁切口的選擇關(guān)系密切，橫切口易發(fā)生[6]。

2.2 AIEM的復(fù)發(fā)與惡變 有研究結(jié)果表明，復(fù)發(fā)者多為病程較長，病灶較大且位置較深，可能是由于病灶不易被完全切除所致[17]。因此，對這些患者要注意適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，切忌姑息手術(shù)。AIEM的惡變非常罕見，但是在手術(shù)切除后不久復(fù)發(fā)且生長迅速時，應(yīng)警惕是否有惡變可能[18]。

3 AIEM的診斷

3.1 臨床診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往均有腹部手術(shù)史，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（2）切口部位觸及結(jié)節(jié)或腫塊；（3）切口部位腫塊疼痛在經(jīng)前或經(jīng)期加重，月經(jīng)干凈后緩解，與月經(jīng)周期呈相關(guān)性；符合以上2項或2項以上的患者臨床診斷為AIEM。但并不是所有患者均有典型臨床癥狀及體征，極易造成誤診。因此適當(dāng)?shù)妮o助檢查不但能明確診斷，而且有利于術(shù)前評估。

3.2 超聲診斷 超聲檢查無創(chuàng)、操作方便、價格低廉、可重復(fù)檢查，可作為首選檢查手段。超聲檢查可以測量病灶的大小、病灶部位、浸潤深度及病灶血流信號。Savelli等[19]研究發(fā)現(xiàn)AIEM的超聲表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則，包塊邊界不清，圓形或卵圓形，也有少數(shù)為星形，混合性或?qū)嵭缘突芈暟鼔K，單發(fā)、多發(fā)；多普勒可探及稀疏血流信號。隨著月經(jīng)周期動態(tài)觀察結(jié)節(jié)大小及內(nèi)部回聲亦呈周期性改變：月經(jīng)前期、月經(jīng)期結(jié)節(jié)略增大，經(jīng)后結(jié)節(jié)略縮?。徊≡顑?nèi)部蜂窩狀無回聲區(qū)逐漸變淡消失，點、片狀高回聲逐漸變暗[20]。

3.3 CT診斷 AIEM的CT檢查無特異性表現(xiàn)，CT平掃顯示病變與腹壁肌肉分界不清，與肌肉呈等密度，與周圍臟器、結(jié)構(gòu)分界清楚，增強后病變可有中重度強化，與周圍肌肉分界變清楚[21]。CT檢查可以描述病灶的大小、位置及浸潤深度，有利于與其他疾病的鑒別及AIEM惡變時判斷周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。

3.4 MRI診斷 MRI對軟組織分辨率較高，而且無電離輻射，對于一些小病灶，特別是含有血液成分的病灶具有很高的分辨能力[22]。AIEM的MRI表現(xiàn)：與腹壁肌層的信號相比，T1WI為等信號或輕度高信號，T2WI為等信號或高信號。MRI對于AIEM不但定位準(zhǔn)確，還能顯示病變累及范圍，是術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的重要檢查方法[23]。通過MRI仔細(xì)分析病灶范圍、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界，特別是對于較大病灶時更有利于進(jìn)行手術(shù)評估及術(shù)式的選擇，從而對病灶的徹底清除起到重要輔助診斷及指導(dǎo)意義。

3.5 針吸細(xì)胞學(xué)（FNAC）診斷 FNAC檢查是目前一種安全、有效的檢測方法，其對術(shù)前診斷及鑒別診斷有很大意義，并可排除惡性病變。FNAC檢查中若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的腺上皮細(xì)胞、內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞、含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞2種及2種以上成分者即可診斷[24]。王飛等[25]報道，術(shù)前行FNAC檢查，診斷準(zhǔn)確率為97.06%。

3.6 其他輔助檢查 血清CA125常被用來輔助診斷，但特異性不明確，國內(nèi)學(xué)者報道，血清CA125診斷AIEM敏感性為21.43%～28.57%[26]，因此血清CA125在診斷AIEM中的意義不大。

4 AIEM的治療

4.1 手術(shù)治療 手術(shù)切除一般在月經(jīng)結(jié)束3～5 d進(jìn)行，手術(shù)切除腹壁病灶周圍正常組織1 cm以上是AIEM最有效的治療方法[27]。對于病灶體積較大，腹壁浸潤較深，如累及腹直肌前鞘、腹直肌，甚至腹膜的患者，行病灶廣泛切除后，腹壁筋膜缺損較大而導(dǎo)致縫合困難，可采用補片修補，防止腹壁切口疝的發(fā)生[28]。鄧姍等[29]對剖宮產(chǎn)術(shù)后161例AIEM患者的超聲資料研究分析認(rèn)為，術(shù)前超聲檢測病灶的最長徑判別對切除術(shù)后腹壁缺損程度，得出使用補片的警戒閾值為“＞3 cm”。而有學(xué)者認(rèn)為MRI對于評估AIEM更具優(yōu)勢，能更好地分析病灶部位及對周圍組織的浸潤深度，術(shù)前可有效地預(yù)測異位病灶切除術(shù)后是否需要植入補片[23]。且MRI在預(yù)測異位病灶切除后是否需要應(yīng)用腹壁補片上較超聲可靠性強，特別是針對病灶較大者更有利于進(jìn)行手術(shù)評估及術(shù)式的選擇。但由于MRI相對其他檢查費用較高，因此有條件的患者或是病灶范圍較廣（＞4 cm）者推薦術(shù)前采用[11]。

4.2 藥物治療 單獨使用藥物治療AIEM效果欠佳，術(shù)前使用激素治療AIEM的主要目的是控制患者的臨床癥狀、縮小病灶，為進(jìn)一步手術(shù)治療提供條件。最常用的藥物治療方案是假絕經(jīng)療法或假孕療法[30]，目前常用的藥物有GnRH-a、達(dá)那唑、孕激素及口服避孕藥等。但長期服用易導(dǎo)致如閉經(jīng)、煩躁、潮熱等不良反應(yīng)，而且停藥后易復(fù)發(fā)。

對于病灶較大、周圍組織分界不清、浸潤較深、懷疑有殘留病灶的患者還需配合藥物治療。術(shù)后輔助藥物治療能有效地抑制殘留的異位內(nèi)膜組織生長及減少復(fù)發(fā)[31]。Wang等[32]研究表明，術(shù)后輔助GnRH-a或達(dá)那唑治療可降低AIEM的復(fù)發(fā)率。程芙蓉[33]研究結(jié)果表明，手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療患者臨床治療總有效率明顯高于單純手術(shù)治療組。也有國內(nèi)學(xué)者報道，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下高強度聚焦超聲（HIFU）消融AIEM，該治療是微無創(chuàng)治療，無并發(fā)癥，疼痛消失、包塊縮小、術(shù)后恢復(fù)快，效果明顯[34]。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，AIEM的發(fā)生也越來越多。而并非所有的患者均具有典型的癥狀及體征，需考慮患者既往手術(shù)史及集合輔助檢查幫助診斷。超聲是運用最廣的診斷AIEM的方法，但是MRI更加準(zhǔn)確，特別是針對病灶較大的病例時更有利于進(jìn)行手術(shù)評估及術(shù)式的選擇。另外結(jié)合CT、FNAC等輔助檢查能進(jìn)一步明確診斷。手術(shù)切除病灶及術(shù)后輔助藥物是治療AIEM的主要方法。在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中規(guī)范操作能減少AIEM的發(fā)生，如術(shù)中分開使用子宮操作和腹壁操作的器械，術(shù)中用紗布保護(hù)腹壁切口，嚴(yán)格沖洗切口及盆腔[4，12]。術(shù)后延長母乳喂養(yǎng)時間推遲月經(jīng)復(fù)潮也是預(yù)防AIEM的方法[5]。此外，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，能有效預(yù)防AIEM。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.016

:A

:1009-5519（2015）12-1803-03

2015-03-11）

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）資助項目（2011CB707900）；2011年高等學(xué)校博士學(xué)科點專向科研基金聯(lián)合資助課題（20115503110014）。

王瑞偉（1988-），男，貴州遵義人，在讀碩士研究生，主要從事高強度聚焦超聲治療良惡性腫瘤相關(guān)研究；E-mail：526361176@qq.com。

彭松（E-mail：cqps2008@aliyun.com）。