侯海霞，吳大芝，田會斌

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016；2.綦江區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，重慶401420）

PICC信息平臺對提高基層醫(yī)院PICC術(shù)后管理水平的影響

侯海霞1，吳大芝2，田會斌2

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016；2.綦江區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，重慶401420）

目的探討建立經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)信息平臺對基層醫(yī)院PICC置管后管理整體水平的影響。方法選擇重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院2012年1～12月（建立PICC維護(hù)信息平臺前）在基層醫(yī)院行PICC置管患者102例為對照組；2013年7月至2014年6月（建立PICC維護(hù)信息平臺后）置管患者168例為觀察組，比較兩組PICC置管患者護(hù)理過程中并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率及導(dǎo)管平均留置時間，并分析原因。結(jié)果PICC并發(fā)癥發(fā)生率從平臺建立前的32.4%（33/102）降低到建立后的11.3%（19/168）；導(dǎo)管平均留置時間從（68.5±19.2）d延長至（106.8±21.1）d；非計(jì)劃拔管率從24.5%（25/102）降至6.5%（11/168），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論建立基層醫(yī)院PICC維護(hù)信息平臺對PICC置管后護(hù)理管理整體水平有明顯提高作用。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈； 醫(yī)院，縣； 護(hù)理管理研究； 感染； 信息管理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)因其穿刺簡便、成功率高、置留時間長（可達(dá) 1年以上）、輸注藥物對靜脈刺激小等特點(diǎn)，非常適合腫瘤患者多次化療[1]。患者化療間歇期需帶管出院，而社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的導(dǎo)管維護(hù)體系不健全，導(dǎo)管維護(hù)的整體水平有限，從而使院外發(fā)生并發(fā)癥者較多[2]，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管率較高。

重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院于2009年11月正式開展PICC技術(shù)，穿刺技術(shù)現(xiàn)已比較成熟，在導(dǎo)管維護(hù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。該院2013年1～6月完成了以綦江區(qū)人民醫(yī)院為中心的PICC維護(hù)信息平臺的組建，信息平臺的運(yùn)用有效解決了基層醫(yī)院PICC護(hù)理中存在的問題，使全區(qū)PICC護(hù)理水平得到明顯提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院2012年1～12月（建立PICC維護(hù)信息平臺前）行PICC置管患者102例為對照組，其中男58例，女44例；年齡23～76歲，中位年齡52歲；肺癌34例，頭頸癌22例，結(jié)直腸癌11例，乳腺癌13例，其他腫瘤22例。2013年7月至2014年6月（建立PICC維護(hù)信息平臺后）置管168例為觀察組，其中男90例，女78例；年齡20～81歲，中位年齡56歲；肺癌60例，頭頸癌35例，結(jié)直腸癌21例，乳腺癌23例，其他腫瘤29例。兩組患者的性別、年齡、病種等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 PICC維護(hù)信息平臺的建立

1.2.1 平臺建立前的現(xiàn)狀調(diào)查 PICC的術(shù)后維護(hù)水平和患者的依從性是影響導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要因素。綦江區(qū)人民醫(yī)院于2012年對綦江區(qū)17家社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的PICC術(shù)后護(hù)理水平進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示均無專門的導(dǎo)管護(hù)理場所及專業(yè)護(hù)理人員維護(hù)，導(dǎo)管術(shù)后護(hù)理不夠規(guī)范，主要存在以下問題：（1）未按導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，無菌觀念相對薄弱，操作中隨意性較強(qiáng)，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高；（2）去除敷料和固定導(dǎo)管的手法不正確，導(dǎo)管脫出或體外導(dǎo)管滑入體內(nèi)時有發(fā)生；（3）沖管與封管方法不正確導(dǎo)致人為因素引起的導(dǎo)管阻塞；（4）更換敷貼時敷料與皮膚的張力過大，加重了敷貼過敏性皮疹；（5）未正確指導(dǎo)患者肢體活動，使發(fā)生導(dǎo)管脫出、血栓等情況較多見。

1.2.2 PICC維護(hù)信息平臺的組建過程 制定維護(hù)平臺的目標(biāo)、任務(wù)與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，信息平臺成員的職責(zé)、工作流程，以取得基層單位的接受與支持；信息平臺成員采取自愿加入方式報(bào)名后進(jìn)行系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，包括標(biāo)準(zhǔn)置管與維護(hù)流程，各種術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防措施。操作培訓(xùn)提供至少1周的臨床實(shí)踐，包括實(shí)例參觀置管過程及實(shí)踐PICC換藥技術(shù)。換藥過程由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員現(xiàn)場指導(dǎo)與講解，及時糾正操作中的不足，考核合格（理論成績大于或等于95分及PICC換藥評分連續(xù)3次大于或等于95分）后確定為信息平臺成員；創(chuàng)建PICC維護(hù)信息平臺QQ群，建立加入信息平臺的基層單位及成員信息（包括單位名稱、地址、成員科室、姓名、聯(lián)系電話）；建立統(tǒng)一的PICC患者置管后數(shù)據(jù)庫：包括患者姓名、年齡、病種、家庭地址、聯(lián)系電話、置管時間、置管護(hù)士姓名、置管部位、導(dǎo)管型號，導(dǎo)管置入長度、外露長度，臂圍、導(dǎo)管頭端到達(dá)的部位，換藥者姓名、時間、更換接頭時間、封管時間及通暢性、局部情況等，患者檔案一直記錄至拔管為止，并記錄拔管原因。

1.2.3 PICC維護(hù)信息平臺的運(yùn)用 由本院已獲取PICC置管資質(zhì)證的護(hù)士行PICC置管，出院時評估導(dǎo)管無異常，患者出院時發(fā)放統(tǒng)一的健康教育手冊和導(dǎo)管維護(hù)記錄卡，告知患者就近的PICC維護(hù)點(diǎn)、維護(hù)時間及信息平臺成員的聯(lián)系方式，同時也要將患者信息通過電話或QQ群提前告知相應(yīng)的信息平臺成員。如果在預(yù)定時間患者未到就近醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)或患者無法聯(lián)系到信息平臺成員時均可向本院反饋，進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。本院相關(guān)人員負(fù)責(zé)在QQ群上傳和更新PICC相關(guān)專業(yè)知識供群成員下載學(xué)習(xí)，基層醫(yī)院信息平臺成員在導(dǎo)管維護(hù)中遇到問題可通過電話或網(wǎng)絡(luò)與本院的護(hù)理專家聯(lián)系，共享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以便對導(dǎo)管進(jìn)行及時評估，討論及解決問題。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察所有患者的導(dǎo)管并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞、過敏性皮炎），非計(jì)劃性拔管（由于出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致治療計(jì)劃未完成而發(fā)生的拔管）及導(dǎo)管留置時間。

1.2.5 觀察指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5.1 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染 主要有3種類型：局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）。本研究采用衛(wèi)生部2010年1月頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部感染，導(dǎo)管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物；（2）隧道感染，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2 cm；（3）導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，有明顯的局部和全身中毒癥狀，無其他明顯感染來源，同時，患者外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)能分離出相同病原體。

1.2.5.2 血栓 本研究中的血栓病例均為患者出現(xiàn)癥狀，如肢體腫脹、麻木、疼痛等，并行超聲檢查確定有靜脈血栓形成者。

1.2.5.3 導(dǎo)管脫出 分為部分脫出和完全脫出。部分脫出又分為3種：導(dǎo)管脫出小于5 cm為輕度脫出；導(dǎo)管脫出5～＜10cm為中度脫出；導(dǎo)管脫出10～20cm為重度脫出。

1.2.5.4 導(dǎo)管阻塞 本研究中導(dǎo)管阻塞指患者未出現(xiàn)血栓癥狀，僅為推入生理鹽水受阻，并通過尿激酶溶栓治療失敗者。

1.2.5.5 過敏性皮炎 PICC過敏性皮炎以敷貼或膠布固定部位的皮膚發(fā)生瘙癢、皮疹或水皰為標(biāo)準(zhǔn)，分為3度：輕度表現(xiàn)為紅斑、散在丘疹，輕度瘙癢；中度為出現(xiàn)瘙癢加重，有水皰，但無皮膚破損；重度可出現(xiàn)大皰、糜爛、滲出、皮膚破潰等，少數(shù)嚴(yán)重患者可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、惡心、頭痛等全身癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞發(fā)生率及總發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者過敏性皮炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 對照組患者非計(jì)劃性拔管25例，發(fā)生率為24.5%；觀察組11例，發(fā)生率為6.5%，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者導(dǎo)管留置時間比較 對照組患者導(dǎo)管平均留置時間為（68.5±19.2）d，觀察組為（106.8±21.1）d，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 本院組建PICC信息平臺的效果反饋 本院成立PICC維護(hù)信息平臺1年來，共有17家基層醫(yī)院參與，培養(yǎng)了38名成員，電話指導(dǎo)了PICC置管患者54例，網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)68例，有4例患者未按時到醫(yī)院換藥，通過信息平臺網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院聯(lián)系患者均及時對導(dǎo)管進(jìn)行了維護(hù)。

信息平臺建立后重慶市綦江區(qū)17家基層醫(yī)院護(hù)士逐漸能夠按標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行，無菌觀念較前提高，護(hù)士逐漸掌握了正確的沖封管方法，導(dǎo)管體外部分的固定方法也較前合理，規(guī)范了固定敷貼手法，并每次檢查導(dǎo)管體外長度，在導(dǎo)管維護(hù)中不斷向患者及家屬強(qiáng)化自我護(hù)理知識，指導(dǎo)與監(jiān)督患者的肢體活動，均有助于減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥的減少使非計(jì)劃性拔管率也有明顯下降，導(dǎo)管平均留置時間明顯延長，較順利地完成了治療計(jì)劃。

兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥比較中，導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成、導(dǎo)管脫出及導(dǎo)管阻塞發(fā)生率均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但過敏性皮炎的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因：過敏性皮炎的發(fā)生可能與多方面因素有關(guān)，包括與患者自身的高敏體質(zhì)、敷貼材質(zhì)及護(hù)理人員的不規(guī)范操作等有關(guān)[4-5]。其中最多見于患者皮膚對透明敷貼粘膠過敏，尤其在夏天、出汗較多時，由于透明敷貼透氣不透水，導(dǎo)致皮膚長期浸漬加重了過敏反應(yīng)[5-7]。本研究中，導(dǎo)管材質(zhì)、敷貼及消毒劑均相同，觀察組護(hù)士糾正了換藥過程中去除敷貼及固定敷貼的不正確手法，但這說明僅靠提高護(hù)士的操作手法不足以使過敏性皮炎發(fā)生率明顯下降。

3.2 建立區(qū)域性PICC信息平臺的必要性 本院對17家基層醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院在導(dǎo)管維護(hù)方面操作不夠規(guī)范，其主要原因?yàn)榛鶎俞t(yī)院護(hù)士沒有系統(tǒng)掌握PICC相關(guān)理論知識、缺乏統(tǒng)一的操作流程，管理制度不健全，護(hù)理隊(duì)伍整體學(xué)歷層次偏低，風(fēng)險(xiǎn)防范意識薄弱，臨床經(jīng)驗(yàn)不足[8]，不能對導(dǎo)管作出全面正確的評估，又無法找到相對可靠的求助途徑，在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)過程中僅以個人經(jīng)驗(yàn)處理異常情況。全國基層醫(yī)院導(dǎo)管維護(hù)水平偏低的現(xiàn)象普遍存在，多項(xiàng)調(diào)查證實(shí)，社區(qū)附近醫(yī)院沒有PICC護(hù)理門診或社區(qū)醫(yī)院護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)操作不當(dāng)、部分患者擔(dān)心出院后的導(dǎo)管護(hù)理而選擇回到置管醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理[9-10]。為提高地區(qū)范圍內(nèi)PICC術(shù)后管理的整體水平，減少PICC帶管出院患者的術(shù)后并發(fā)癥，可采取建立以大型醫(yī)院為主導(dǎo)的PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)。

3.3 建立網(wǎng)絡(luò)平臺的思路 目前許多基層醫(yī)院往往缺乏高水平技術(shù)推廣的相應(yīng)政策及一定的補(bǔ)償機(jī)制，護(hù)理人員也不愿意接受新技術(shù)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的積極性難以調(diào)動[2]。本院通過多次與基層醫(yī)院溝通，首先在基層大力宣傳PICC技術(shù)，讓基層醫(yī)院護(hù)士了解PICC的優(yōu)點(diǎn)，然后再進(jìn)一步提供現(xiàn)場免費(fèi)培訓(xùn)與指導(dǎo)，承諾在以信息平臺為途徑提供導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步協(xié)助開展PICC的置管技術(shù)，包括B超下賽丁格微插管技術(shù)的推廣，以提高基層醫(yī)院整體護(hù)理水平，增加經(jīng)濟(jì)效益。

3.4 信息平臺的社會效應(yīng) 目前基層醫(yī)院住院患者中超過90%接受了靜脈治療，約60%的患者符合PICC置管適應(yīng)證，國家“新農(nóng)合”醫(yī)療政策的保障使PICC技術(shù)在基層醫(yī)院的開展與推廣得到強(qiáng)有力的支持[11]。信息平臺的建立使基層醫(yī)院護(hù)士PICC術(shù)后維護(hù)水平明顯提高，保證了患者治療的連續(xù)性，對提高腫瘤患者的生活質(zhì)量和治療信心起到重要作用。同時，也縮短了患者平均住院時間，減少了住院費(fèi)用，緩解了國家醫(yī)保支出壓力。

上級醫(yī)院通過信息平臺對基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，為基層醫(yī)院提供了強(qiáng)有力的技術(shù)保障，使新技術(shù)惠及在基層醫(yī)院就診的患者，也為基層醫(yī)院帶來了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。喬美珍等[12]提出，在基層醫(yī)院推廣PICC維護(hù)技術(shù)可以解決患者去大醫(yī)院來回奔波及排隊(duì)等困難，患者可以就近接受PICC維護(hù)，一定程度上解決了“看病難”的壓力；同時，PICC維護(hù)技術(shù)的費(fèi)用在基層醫(yī)院要低于上級醫(yī)院，這樣能為患者節(jié)省經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，也在一定程度上解決了“看病貴”的問題。參與信息平臺的醫(yī)院承擔(dān)部分PICC置管后護(hù)理工作也有利于醫(yī)療資源的合理利用，緩解大型醫(yī)院的醫(yī)療壓力，實(shí)現(xiàn)了“雙贏”。

3.5 展望 通過信息平臺共享患者置管后的維護(hù)記錄信息，可分析護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的熟練程度與規(guī)范行為，有利于發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院在導(dǎo)管維護(hù)中仍然存在的問題，進(jìn)而進(jìn)行質(zhì)量控制與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷提高基層醫(yī)院PICC置管后護(hù)理水平。PICC置管技術(shù)仍在不斷發(fā)展與更新，雖然目前的信息平臺對提高區(qū)域內(nèi)置管后護(hù)理水平起到一定的促進(jìn)作用，但置管后護(hù)理的整體水平仍有待提高，在導(dǎo)管維護(hù)方面還有很多問題需要研究。綦江區(qū)人民醫(yī)院需要進(jìn)一步拓寬信息平臺的功能，例如探討合理置管條件和置管時機(jī)，置管前對患者的整體評估，置管難度較大的操作技巧及為患者提供健康教育等，為廣大護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)新知識、交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提供有力保障。另外，由于廣大基層護(hù)理人員的科研意識不強(qiáng)，今后應(yīng)通過信息平臺呼吁廣大基層護(hù)理人員注重科學(xué)研究，提高科研能力，充分利用信息平臺的共享資源。

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Influence of PICC information platform on enhancing postoperative management level after PICC in basic-level hospitals

Hou Haixia1，Wu Dazhi2，Tian Huibin2
（1.Department of Oncology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；2.Department of Oncology，Qijiang District People′Hospital，Chongqing 401420）

ObjectiveTo investigate the influence of establishing the peripherally inserted central catheter（PICC）maintenance information platform on the overall management level after PICC in basic-level hospitals.Methods102 cases undergoing PIVCC in the Qijiang District People's Hospital during January-December 2012（before establishing PICC maintenance information platform）were selected as the control group；168 cases undergoing PICC from July 2013 to June 2014（after establishing PICC maintenance information platform）as the observation group.The occurrence rate of complications during nursing process，occurrence rate of unplanned extubation and average catheter indwelling time were compared between the two groups and their resons were analyzed.ResultsThe occurrence rate of PICC complications in the observation group was decreased from 32.4%（33/102）to11.3%（19/168）；theaveragecatheterindwellingtimewas prolonged from（68.5±19.2）d to（106.8±21.1）d；the unplanned extubation rate was declined from 24.5%（25/102）to 6.5%（11/168），the differences were statistically significant（P＜0.01）.ConclusionEstablishing the basic-level hospital PICC maintenance information platform has the significant enhancing effect on the nursing management overall level after PICC.

Catheterization，central venous； Hospitals，county； Nursing administration research； Infection；Information management

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.004

:A

:1009-5519（2015）12-1770-03

2014-12-25）

重慶市綦江區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012.229）。

侯海霞（1977-），女，山西翼城人，主要從事臨床護(hù)理與護(hù)理教育工作；E-mail：695261408@qq.com。

吳大芝（E-mail：532319582@qq.com）。