邱艷飛，胡錫彬，何建中，鐘 敏，賴 偉

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院眼科，江西337055）

青光眼小鞏膜瓣小梁切除術(shù)后斷鞏膜縫線及眼球按摩調(diào)整眼壓效果觀察

邱艷飛，胡錫彬，何建中，鐘 敏，賴 偉

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院眼科，江西337055）

目的探討青光眼小鞏膜瓣小梁切除術(shù)后斷鞏膜縫線及眼球按摩調(diào)整眼壓的臨床效果。方法收集該院眼科2013年9月至2014年8月診治的52例（56眼）青光眼患者，均行邊長(zhǎng)為4 mm的三角形鞏膜瓣小梁切除術(shù)，如術(shù)后眼壓偏高，應(yīng)用術(shù)后斷鞏膜縫線及眼球按摩。結(jié)果術(shù)后第1～2 d：5眼淺前房；9眼眼壓偏高（＞21 mm Hg，1 mm Hg= 0.133 kPa）行眼球按摩。術(shù)后第3～7 d：2眼淺前房；8眼眼壓偏高（＞16 mm Hg），眼球按摩后眼壓小于18 mm Hg；9眼經(jīng)眼球按摩后眼壓大于18 mm Hg，表面麻醉后斷1根鞏膜縫線，5眼斷2根鞏膜縫線。術(shù)后6個(gè)月（3眼失訪）：49眼眼壓9～21 mm Hg，4眼眼壓大于21 mm Hg（滴降眼壓滴眼液后眼壓控制正常）。結(jié)論青光眼行小鞏膜瓣小梁切除術(shù)，術(shù)后斷鞏膜縫線及眼球按摩，可有效調(diào)整眼壓，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

青光眼； 鞏膜/外科學(xué)； 小梁切除術(shù)/方法； 眼內(nèi)壓； 縫線； 按摩

青光眼是常見(jiàn)的致盲性眼病，其治療包括藥物及手術(shù)2種，而手術(shù)是主要的治療方法。小梁切除術(shù)是目前手術(shù)治療青光眼最常用的濾過(guò)性手術(shù)，適用于大多數(shù)青光眼，但小梁切除術(shù)后眼壓回升影響手術(shù)效果。為提高控制眼壓效果，本院眼科采用青光眼小鞏膜瓣小梁切除術(shù)，術(shù)后斷鞏膜縫線及眼球按摩，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院眼科2013年9月至2014年8月診治的青光眼患者52例（56眼），包括原發(fā)性青光眼患者47例（51眼），繼發(fā)性青光眼患者5例（5眼）。其中男18例（20眼），女34例（36眼）；年齡52～81歲，平均（71.3±3.6）歲。術(shù)前51眼眼壓控制在9～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），5眼眼壓大于21 mm Hg，平均眼壓（16.1.3±3.2）mm Hg。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)眼常規(guī)消毒、鋪巾，表面麻醉生效后開(kāi)瞼，行上直肌牽引縫線固定眼球，1%利多卡因球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。以上穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣止血后，于暴露的顳上方或鼻上方鞏膜作以角鞏膜緣為基底的正三角形鞏膜瓣，邊長(zhǎng)為4 mm，厚度約為鞏膜的1/3或1/2，分離至透明角膜內(nèi)1 mm。使用濃度為0.3～0.6 mg/mL絲裂霉素C棉片放置在鞏膜瓣與鞏膜床之間1～3 min（球結(jié)膜薄的老年患者一般不使用絲裂霉素C棉片），10～20 mL生理鹽水沖洗術(shù)野，在角鞏膜緣半透膜處做包括小梁在內(nèi)的鞏膜條，大小為2.0 mm×1.5 mm，常規(guī)行周邊虹膜切除術(shù)。復(fù)位鞏膜瓣后于其頂角處及其兩側(cè)間斷縫合3針，縫線的松緊度以縫后輕壓鞏膜瓣切口邊緣可見(jiàn)少許房水滲出作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)作球結(jié)膜瓣下部分筋膜組織切除（老年患者球結(jié)膜下筋膜組織少除外），以便術(shù)后斷線時(shí)容易發(fā)現(xiàn)鞏膜縫線，間斷縫合球結(jié)膜瓣2針，球結(jié)膜下注射慶大霉素1萬(wàn)單位及地塞米松2 mg，上眼膏后加墊。

1.3 術(shù)后治療 患者術(shù)后口服潑尼松片30 mg，每天1次，共3 d；術(shù)眼換藥，每天1次；常規(guī)裂隙燈檢查，眼壓檢查。

1.3.1 術(shù)后斷鞏膜縫線 根據(jù)青光眼術(shù)后要求，理想眼壓水平一般控制在15 mm Hg以下，管狀視野患者要求13 mm Hg以下，如果術(shù)后非接觸式眼壓計(jì)監(jiān)測(cè)術(shù)眼眼壓結(jié)果超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)3 mm Hg，即可考慮表面麻醉經(jīng)球結(jié)膜下斷鞏膜縫線。表面麻醉生效后，裂隙燈下應(yīng)用一次性4號(hào)半針頭于側(cè)邊鞏膜縫線周?chē)? mm處經(jīng)球結(jié)膜進(jìn)針至鞏膜切口縫線處并挑斷鞏膜縫線。

1.3.2 術(shù)后眼球按摩 如果術(shù)后眼壓監(jiān)測(cè)結(jié)果超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)僅1～3 mm Hg或斷鞏膜縫線后眼壓仍高于理想眼壓標(biāo)準(zhǔn)，即可考慮行眼球按摩治療。作者采用裂隙燈下經(jīng)結(jié)膜直接按摩手術(shù)切口周?chē)蚪?jīng)上瞼指壓按摩手術(shù)切口周?chē)?，結(jié)合按摩后維持有效眼壓的時(shí)間來(lái)決定每天按摩次數(shù)及按摩療程的長(zhǎng)短。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后（出院時(shí)）視力情況 26眼視力提高，27眼視力無(wú)變化，3眼裸眼視力輕微下降，矯正視力均可達(dá)術(shù)前視力（術(shù)后出現(xiàn)散光）。

2.2 術(shù)后濾過(guò)情況及處理措施 術(shù)后第1～2天：51眼前房恢復(fù)術(shù)前程度，5眼淺前房；9眼眼壓偏高（＞21 mm Hg），濾過(guò)泡有或不明顯，眼球按摩后部分濾過(guò)泡明顯，其余47眼眼壓為9～20 mm Hg，濾過(guò)泡明顯或稍平坦，未作特殊處理。術(shù)后第3～7天：54眼前房同術(shù)前程度，2眼淺前房（術(shù)后第10天均恢復(fù)術(shù)前程度）；8眼眼壓大于16 mm Hg，濾過(guò)泡有或不明顯，眼球按摩后眼壓小于18 mm Hg且濾過(guò)泡明顯；9眼眼壓偏高經(jīng)眼球按摩后大于18 mm Hg，表面麻醉后斷1根鞏膜縫線，5眼斷2根鞏膜縫線（斷1根鞏膜縫線后眼壓大于18 mm Hg）。斷鞏膜縫線后眼壓大于16 mm Hg時(shí)，眼球按摩后出現(xiàn)淺前房5眼，不作任何處理常規(guī)觀察前房，均恢復(fù)術(shù)前程度。

2.3 術(shù)后隨訪眼壓情況 術(shù)后1個(gè)月：53眼眼壓9～21 mm Hg，3眼眼壓大于21 mm Hg（滴降眼壓滴眼液后眼壓控制正常）；術(shù)后6個(gè)月（3眼失訪）：49眼眼壓9～21 mm Hg，4眼眼壓大于21 mm Hg（滴降眼壓滴眼液后眼壓控制正常）。

2.4 術(shù)后角膜情況 所有術(shù)眼角膜基本透明，其中13眼角膜內(nèi)皮層水腫（與術(shù)前眼壓高時(shí)損傷內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)），營(yíng)養(yǎng)角膜及抗水腫治療1周后內(nèi)皮水腫均消退。

2.5 其他情況 有3眼術(shù)后出現(xiàn)前房少許積血，保守治療3～5 d均自行吸收；6眼前房色素膜炎明顯（均患有糖尿病或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），局部頻繁使用類(lèi)固醇激素及非甾體滴眼液后色素膜炎癥均消退。

3 討 論

小梁切除術(shù)目前是治療青光眼的常規(guī)濾過(guò)性手術(shù)，術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是淺前房，發(fā)生率為48%～70%[1-2]。為避免術(shù)后淺前房，術(shù)者常通過(guò)拉緊鞏膜瓣縫線的方法來(lái)減少淺前房的出現(xiàn)，但鞏膜縫線的拉緊可造成青光眼患者術(shù)后無(wú)濾過(guò)泡及眼壓偏高，同時(shí)，臨床上許多患者隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)眼壓逐漸回升。上述情況的出現(xiàn)可能與下列原因有關(guān)：鞏膜瓣縫線過(guò)緊，早期濾過(guò)道存在凝血塊，術(shù)后濾過(guò)道纖維化及瘢痕形成等。為防止或減少上述因素便于術(shù)后更好地控制眼壓，出現(xiàn)了各種改良措施及相關(guān)研究：術(shù)后聯(lián)合激光斷線調(diào)整眼壓，可獲得理想的術(shù)后過(guò)程和手術(shù)療效[3]；術(shù)后早期眼球按摩有利于控制眼壓[4-8]，眼球按摩促使房水流入濾過(guò)道沖走淤血塊，松解鞏膜瓣縫線的緊張度，鞏膜層間及結(jié)膜下的房水可抑制纖維細(xì)胞生長(zhǎng)而減輕瘢痕形成；鞏膜瓣的大小應(yīng)是小梁切除范圍的2倍，瓣越小，濾過(guò)功能可能越好[9]。

本院眼科采用小鞏膜瓣小梁切除術(shù)后斷鞏膜縫線及眼球按摩治療青光眼，結(jié)果顯示可有效控制術(shù)后眼壓。1/3或1/2鞏膜厚度邊長(zhǎng)為4 mm的正三角形鞏膜瓣為小鞏膜瓣，操作方便、簡(jiǎn)單，表面麻醉經(jīng)球結(jié)膜下斷鞏膜縫線類(lèi)似激光斷鞏膜縫線的效果，且操作難度不大，同時(shí)不需激光儀等設(shè)備。采用術(shù)后早期（術(shù)后第1～2天眼壓大于21 mm Hg）進(jìn)行眼球按摩有利于形成功能性濾過(guò)泡。孟為民等[10]報(bào)道，對(duì)于術(shù)眼早期濾過(guò)泡不明顯者及時(shí)做眼球按摩，可促進(jìn)功能性濾過(guò)泡形成，如果鞏膜瓣濾過(guò)通道已愈合，則進(jìn)行的按摩就會(huì)失去意義，證實(shí)了術(shù)后早期眼球按摩的重要性。一般來(lái)說(shuō)，濾過(guò)泡的形成率與眼壓控制率成正比[11]。該技術(shù)的關(guān)鍵是：術(shù)前盡量將眼壓控制在正常范圍內(nèi)，術(shù)中盡可能剪除結(jié)膜瓣下的筋膜組織，便于術(shù)后透過(guò)球結(jié)膜直接挑斷鞏膜縫線，術(shù)中鞏膜瓣縫線的松緊度以輕壓切口有房水溢出為標(biāo)準(zhǔn)，眼球按摩采用裂隙燈下經(jīng)結(jié)膜直接按摩手術(shù)切口周?chē)蚪?jīng)上瞼作指壓按摩手術(shù)切口周?chē)褂靡淮涡葬橆^斷縫線在表面麻醉裂隙燈下進(jìn)行，斷線后眼壓仍偏高可立即眼球按摩以降低眼壓。

總之，青光眼行邊長(zhǎng)為4 mm三角形的小鞏膜瓣小梁切除術(shù)，應(yīng)用一次性針頭術(shù)后表面麻醉下斷鞏膜縫線及眼球按摩，操作簡(jiǎn)單、安全、有效，不需任何特殊設(shè)備，眼科醫(yī)生易掌握，無(wú)需特殊培訓(xùn)。該治療措施可有效調(diào)整青光眼術(shù)眼眼壓，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.033

:B

:1009-5519（2015）12-1841-03

2015-02-01）

邱艷飛（1971-），男，江西萍鄉(xiāng)人，副主任醫(yī)師，主要從事白內(nèi)障、青光眼的臨床診療工作；E-mail：qyfhn@sohu.com。