葛成國(guó)，姜 慶，劉長(zhǎng)安

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)的體會(huì)和幾點(diǎn)思考

葛成國(guó)，姜 慶，劉長(zhǎng)安

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)是學(xué)生接觸臨床外科實(shí)踐前的重要操作訓(xùn)練課程，是外科實(shí)踐的啟蒙階段，其重點(diǎn)是針對(duì)學(xué)生動(dòng)手操作能力的培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物外科手術(shù)基礎(chǔ)教學(xué)利用動(dòng)物模擬人體進(jìn)行手術(shù)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的無菌觀念、基本手術(shù)實(shí)踐技能，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)外科學(xué)的興趣及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，為將來的臨床實(shí)踐及職業(yè)生涯打下基礎(chǔ)。

教育，醫(yī)學(xué)； 學(xué)生； 教學(xué)方法； 外科手術(shù)學(xué)； 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

經(jīng)過數(shù)年外科理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生即將進(jìn)入臨床外科實(shí)習(xí)階段。而在開始外科臨床基本操作之前，醫(yī)學(xué)生對(duì)于外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)必須要有初步認(rèn)識(shí)和掌握。外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課作為一門橋梁學(xué)科，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)乃至今后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。而實(shí)驗(yàn)動(dòng)物外科作為外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過利用動(dòng)物模擬人體進(jìn)行手術(shù)，其主要任務(wù)是在熟悉外科基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基本手術(shù)實(shí)踐能力[1]。如何提高動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，作者就動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 教學(xué)目標(biāo)與要求

動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)目的是通過不同科目規(guī)定內(nèi)容的手術(shù)操作，訓(xùn)練學(xué)生牢固掌握無菌觀念，無菌技術(shù)及基本手術(shù)操作步驟、操作方法，為即將到來的外科實(shí)習(xí)及外科實(shí)踐工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[2-4]。其特點(diǎn)是注重實(shí)踐，兼顧理論知識(shí)學(xué)習(xí)的訓(xùn)練教學(xué)模式。在手術(shù)基本操作訓(xùn)練的同時(shí)，貫穿培養(yǎng)學(xué)生的術(shù)中角色認(rèn)定、配合協(xié)作能力等。

2 教學(xué)方法

2.1 教師帶教、示教前的規(guī)范化培訓(xùn) 帶教教師的遴選及培訓(xùn)：本校對(duì)外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)工作比較重視，帶教教師選自各科室中青年教學(xué)骨干，對(duì)本課程有較濃厚的興趣和較高的責(zé)任感，思想上高度重視本課程的帶教工作，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富。前期教師熟練掌握教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)任務(wù)，為統(tǒng)一教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容，按照教學(xué)大綱要求，制訂細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，規(guī)范操作過程，課前認(rèn)真集體備課，制訂教案，試講后再進(jìn)行授課。

2.2 根據(jù)教學(xué)大綱制訂指導(dǎo)教材 本校動(dòng)物外科手術(shù)示教內(nèi)容參照人民衛(wèi)生出版社出版的《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》教材，制定教學(xué)大綱，結(jié)合本校實(shí)際要求按照由易到難、循序漸進(jìn)、從生疏到熟練的規(guī)律，編寫了“外科學(xué)總論及動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)”，內(nèi)容主要包括清創(chuàng)縫合術(shù)、靜脈切開術(shù)、仿人體闌尾切除術(shù)、小腸部分切除端-端吻合術(shù)、脾臟切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、氣管切開術(shù)等操作模塊。每個(gè)模塊內(nèi)容均按照實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、?shí)驗(yàn)要求、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及步驟、課后問題等進(jìn)行編寫，便于學(xué)生理解和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。

2.3 教師學(xué)生互動(dòng)式教學(xué) 與基礎(chǔ)課程教學(xué)方式不同，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)是實(shí)踐性強(qiáng)的科目，作者努力做到教學(xué)積極互動(dòng)。即以學(xué)生為中心，以其需求為課程實(shí)施導(dǎo)向，認(rèn)真聽取學(xué)生意見及反饋，制訂和實(shí)施相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃。學(xué)生自主分組，每組5～6人并自行選出組長(zhǎng)，組員進(jìn)行編號(hào)，依次輪流作為術(shù)者，按照科目?jī)?nèi)容制定預(yù)案，分別完成不同動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)課程。每次操作由學(xué)生們自己進(jìn)行角色分工：手術(shù)者，第一、二助手，麻醉、器械護(hù)士及巡回護(hù)士角色，科目完成后學(xué)生均有術(shù)者及其他角色轉(zhuǎn)換過程，這樣可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性、積極性，提高學(xué)習(xí)興趣。術(shù)前每人按照臨床手術(shù)要求進(jìn)行刷手、手術(shù)野準(zhǔn)備（消毒鋪無菌巾）、穿手術(shù)衣、戴帽子口罩和手套。按照手術(shù)室真實(shí)操作流程，分別由一人擔(dān)任手術(shù)者，以后依次輪流擔(dān)任術(shù)者職責(zé)，其余人員擔(dān)任助手、麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士。教師示教麻醉、固定動(dòng)物、無菌操作及術(shù)中人員配合等內(nèi)容，手術(shù)實(shí)踐中輔助學(xué)生，良好互動(dòng)。

本科目雖然強(qiáng)調(diào)以操作訓(xùn)練為重點(diǎn)目標(biāo)，但也不應(yīng)忽視理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)作用，在手術(shù)前的理論講解、授課階段，教師詳細(xì)闡述本次操作的內(nèi)容、目標(biāo)、步驟，準(zhǔn)確地講解相關(guān)的概念及定義性內(nèi)容。在其后的動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)操作課實(shí)施階段，則以學(xué)生動(dòng)手操作為主。但學(xué)生由于既往對(duì)于外科實(shí)踐活動(dòng)既沒見過，更沒有動(dòng)手操作過，所以對(duì)此一無所知，像一張白紙。教師開始需演示切開、分離、止血、縫合、結(jié)扎、拆線等基本操作。接著以學(xué)生為主體，教師在旁邊輔助，通過具體實(shí)施手術(shù)操作，掌握外科技術(shù)基本操作。培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念是整個(gè)動(dòng)物外科教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，無菌觀念的培養(yǎng)及習(xí)慣的養(yǎng)成非常重要。教師隨時(shí)提供指導(dǎo)，由學(xué)生操作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并加以示范操作。在手術(shù)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，貫穿無菌觀念、無菌技術(shù)訓(xùn)練，在操作的各個(gè)環(huán)節(jié)中強(qiáng)化無菌觀念。訓(xùn)練學(xué)生每次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)后規(guī)范書寫手術(shù)記錄，教師認(rèn)真批改，糾正錯(cuò)誤，使學(xué)生不斷改進(jìn)。通過手術(shù)記錄的書寫，學(xué)生一方面可以強(qiáng)化每次手術(shù)的印象，另一方面還可養(yǎng)成良好的書寫規(guī)范，為今后的臨床醫(yī)療文書書寫打下良好基礎(chǔ)。在手術(shù)操作過程中，學(xué)生相互協(xié)助，默契配合，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范、錯(cuò)誤之處立即相互提醒并自行糾正。通過以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生興趣，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性。

2.4 輔助多媒體教學(xué) 根據(jù)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容，作者制作了多媒體輔助教學(xué)材料。通過多媒體輔助，不僅提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，并可規(guī)范教學(xué)操作過程步驟。實(shí)踐操作不同于理論授課，通過多媒體的幫助，不易用語(yǔ)言表達(dá)的抽象內(nèi)容可通過影像直觀的表現(xiàn)[5]，將復(fù)雜的手術(shù)過程變?yōu)樯鷦?dòng)的操作，從而提高手術(shù)教學(xué)的效果[6]。

2.5 注重綜合能力的培養(yǎng) 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外科訓(xùn)練過程中，注意學(xué)生綜合能力的訓(xùn)練。（1）培養(yǎng)職業(yè)醫(yī)生的良好素質(zhì)，訓(xùn)練嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和良好的職業(yè)責(zé)任意識(shí)，包括平時(shí)遵守紀(jì)律，規(guī)范訓(xùn)練等。（2）訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神：外科手術(shù)過程是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的實(shí)踐活動(dòng)，在學(xué)習(xí)和操作過程中應(yīng)具有良好的團(tuán)隊(duì)合作精神。由學(xué)生輪流擔(dān)當(dāng)術(shù)者、助手、器械護(hù)士、巡回護(hù)士及麻醉師等角色，各司其職，經(jīng)過通力合作的訓(xùn)練，有助于塑造學(xué)生的健全人格特點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[7]。（3）愛傷觀念形成和培養(yǎng)。教師在教學(xué)中應(yīng)當(dāng)以身作則，培養(yǎng)學(xué)生愛傷觀念，尊重生命愛護(hù)動(dòng)物，用對(duì)待患者的責(zé)任心和愛心來對(duì)待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。（4）術(shù)后進(jìn)行規(guī)范手術(shù)記錄書寫，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)踏實(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)的病案文書寫作態(tài)度。

2.6 教學(xué)反饋與總結(jié) 在教學(xué)過程中不少學(xué)生反映對(duì)本科目感興趣，但存在可供手術(shù)操作的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量相對(duì)不足、學(xué)生實(shí)踐操作機(jī)會(huì)少，操作機(jī)械陳舊設(shè)備落后，課時(shí)相對(duì)較少等問題。學(xué)校擴(kuò)招后，學(xué)生數(shù)量較多，資源配置有限不能相應(yīng)增加，學(xué)生反映動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，通過定期召開學(xué)生小組討論會(huì)：要求每組學(xué)生在實(shí)驗(yàn)操作完成后進(jìn)行總結(jié)，提出建議意見，匯總后交給小組組長(zhǎng)，根據(jù)學(xué)生反映的意見和建議，教師及時(shí)掌握學(xué)生所思、所需，改進(jìn)教學(xué)方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并將教學(xué)中遇到的難題向教務(wù)處反映，提出必要整改意見，努力解決教學(xué)工作中的盲點(diǎn)問題，提高帶教水平及教學(xué)質(zhì)量。

2.7 考核制度及方法 考核制度是進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量的檢查與監(jiān)控、督促學(xué)生完成教學(xué)內(nèi)容的必要手段，也是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物手術(shù)教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)形成性考核不僅檢驗(yàn)學(xué)生掌握外科基礎(chǔ)理論知識(shí)情況，而且對(duì)學(xué)生的實(shí)踐操作能力做客觀評(píng)價(jià)[8]。本校規(guī)定該課程平時(shí)成績(jī)占總成績(jī)的20%，外科學(xué)總論及動(dòng)物外科實(shí)驗(yàn)操作課占考試成績(jī)的40%，有效調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，促使學(xué)生認(rèn)真對(duì)待每一次實(shí)驗(yàn)操作，從而達(dá)到了良好的學(xué)習(xí)效果。本校采用雙向式考核方法，考核學(xué)生同時(shí)，由教務(wù)處監(jiān)管，學(xué)生也對(duì)教師做出客觀真實(shí)的評(píng)價(jià)并提出建議，針對(duì)學(xué)生提出的問題和建議，以及在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題，教研室督促教師提出整改措施，不斷修正教學(xué)方法，從而提高帶教質(zhì)量，保證教學(xué)質(zhì)量。

3 問題及思考

外科手術(shù)基礎(chǔ)教學(xué)的意義：我國(guó)既往由于缺醫(yī)少藥，微創(chuàng)外科滯后，外科治療常以開放手術(shù)為主，這在外科手術(shù)實(shí)踐方面為醫(yī)生成長(zhǎng)提供了更多手術(shù)技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)。隨著近年來微創(chuàng)外科技術(shù)的快速進(jìn)展，開放手術(shù)的逐漸減少，青年外科醫(yī)生正處于技能訓(xùn)練期，由于缺乏相應(yīng)的臨床訓(xùn)練，使得其臨床操作能力難以在短時(shí)間內(nèi)快速提高，青年外科醫(yī)生的成長(zhǎng)周期顯著延長(zhǎng)。其外科基本操作技巧亟待訓(xùn)練和提高[9]。因此外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課的開設(shè)，正是彌補(bǔ)外科技能訓(xùn)練的不足，充分利用外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程對(duì)學(xué)生進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作的培訓(xùn)，對(duì)以后的臨床實(shí)踐奠定了較好的基礎(chǔ)。

在帶教過程中，作者也發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中存在的幾個(gè)問題：（1）理論部分授課課時(shí)偏少。根據(jù)外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)特點(diǎn)和要求，將教學(xué)過程分為：理論授課和外科手術(shù)基本操作、無菌技術(shù)、動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)3個(gè)環(huán)節(jié)。雖然強(qiáng)調(diào)動(dòng)手實(shí)踐是重點(diǎn)，其中動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)課是外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)的一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容，通過該科目教學(xué)，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生無菌觀念和無菌技術(shù)、訓(xùn)練手術(shù)基本操作技能及相互配合的能力，為今后實(shí)習(xí)及外科臨床工作打下良好基礎(chǔ)。但由于缺乏相應(yīng)理論部分講解和討論，往往使學(xué)生重操作輕理論，較難做到規(guī)范化操作，往往操作起來發(fā)現(xiàn)很多問題，但由于課時(shí)有限，指導(dǎo)教師不能逐一手把手進(jìn)行指導(dǎo)，往往出現(xiàn)操作失當(dāng)，甚至不規(guī)范的操作習(xí)慣的養(yǎng)成，對(duì)以后的糾正產(chǎn)生困難。因此理論部分的講解同實(shí)際操作一樣應(yīng)當(dāng)引起重視，不可偏廢。（2）手術(shù)室硬件配套設(shè)施需要加大投入。由于動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)部分需在手術(shù)室環(huán)境下才可完成，需要模仿醫(yī)院手術(shù)室的環(huán)境，因此完備的手術(shù)室設(shè)置，在模擬真實(shí)的醫(yī)院手術(shù)室條件下進(jìn)行操作，對(duì)學(xué)生無菌觀念養(yǎng)成、規(guī)范的手術(shù)操作、學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的培養(yǎng)無疑具有良好的作用。但由于隨著高校擴(kuò)招，學(xué)生人數(shù)增加，需要相應(yīng)硬件配套設(shè)施的投入加大。（3）帶教教師流動(dòng)性大：不少高校的外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)任務(wù)由醫(yī)院的臨床醫(yī)生來完成，教師每年進(jìn)行輪替教學(xué)，教師不固定，多來自各個(gè)不同科室，這樣雖然帶教教師更加緊密結(jié)合臨床，但由于不同的科室工作側(cè)重點(diǎn)不同，加之臨床專業(yè)分工精細(xì)，很難做到規(guī)范統(tǒng)一的完成教學(xué)。部分教師對(duì)本課程教學(xué)工作興趣不大，熱情不高，僅僅應(yīng)付教學(xué)工作，導(dǎo)致教學(xué)效果良莠不齊，學(xué)生興趣較高的動(dòng)手實(shí)踐課變成枯燥乏味的課程。因此在進(jìn)一步提高教師待遇，加大對(duì)本門課程的重視程度，規(guī)范帶教內(nèi)容等方面亟待改善。

總之，動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)通過模擬臨床手術(shù)實(shí)踐過程，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的規(guī)范化操作技能，彌補(bǔ)臨床實(shí)踐的不足具有異常重要的作用。外科手術(shù)學(xué)離不開實(shí)踐，隨著外科手術(shù)朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，臨床開放手術(shù)的病例將會(huì)越來越少，但開放手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)匱乏，有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生淡出工作崗位，退休或離開，將為未來的外科醫(yī)生的培養(yǎng)提出挑戰(zhàn)，提高動(dòng)物外科手術(shù)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量無疑具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。示教過程中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)生對(duì)本門課程充滿興趣和較強(qiáng)的求知欲。隨著醫(yī)學(xué)院校學(xué)生招生數(shù)量的逐步增加，教學(xué)示教硬件更新速度遲緩，設(shè)施相對(duì)滯后不能完全適應(yīng)現(xiàn)代外科教學(xué)的要求，加之部分教師對(duì)本門課程教學(xué)重視度不夠等因素，使其教學(xué)質(zhì)量難以保證。因此加強(qiáng)對(duì)本課程教學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)、克服現(xiàn)實(shí)中的矛盾和困難、優(yōu)化實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容，需進(jìn)一步在教材改革、師資配備、教學(xué)資源整合、學(xué)時(shí)安排等方面做出合適調(diào)整和提出整改措施，方能切實(shí)提高未來實(shí)驗(yàn)外科動(dòng)物學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.060

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2014-12-08）

葛成國(guó)（1969-），男，山東莒南人，博士研究生，副教授，主要從事微創(chuàng)泌尿外科學(xué)、泌尿系腫瘤、結(jié)石工作；E-mail：kinghongyi@163.com。