孟　勇

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院(同濟(jì)咸寧醫(yī)院) 胃腸外科, 湖北 咸寧, 437100)

胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素分析

孟勇

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院(同濟(jì)咸寧醫(yī)院) 胃腸外科, 湖北 咸寧, 437100)

摘要:目的探討胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素。方法選取行胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者300例，其中未發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的290例患者設(shè)為觀察組，發(fā)生的10例設(shè)為對(duì)照組。比較2組患者一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、聯(lián)合臟器切除、全胃或遠(yuǎn)端胃切除、術(shù)后腹腔感染。結(jié)果觀察組年齡顯著低于對(duì)照組(P<0.01), 觀察組合并糖尿病患者比例顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組白蛋白水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組的手術(shù)出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.01), 術(shù)后腹腔感染比例、聯(lián)合臟器切除比例顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與患者的白蛋白水平、手術(shù)出血量、術(shù)后腹腔感染及聯(lián)合臟器切除等密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞:胃癌根治術(shù); D2淋巴結(jié)清掃; 吻合口瘺

胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是胃癌手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后有更高的吻合口瘺發(fā)生率[1-2]。有研究[3-4]顯示，其發(fā)生率可以達(dá)到0.8%～3.5%, 且吻合口瘺的臨床治療很棘手，死亡率很高。本院對(duì)胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年9月—2013年11月在本院進(jìn)行胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的300例患者。觀察組為其中290例未發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的患者，對(duì)照組為術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的10例患者。整個(gè)研究均在患者的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。以上所有患者均無(wú)嚴(yán)重的心、腎、肝以及血液系統(tǒng)合并癥，并且均無(wú)急性的代謝紊亂或者全身感染。患者如果患有糖尿病，需把血糖控制在≤10 mmol/L。觀察組中男167例，女123例，年齡38～76歲，平均年齡為(49.58±4.38)歲；臨床分期中Ⅰ期患者90例，Ⅱ期患者94例，Ⅲ期患者96例；同時(shí)患有糖尿病患者21例。對(duì)照組中男5例，女5例，年齡40～77歲，平均年齡為(63.12±12.25)歲；臨床分期中Ⅰ期患者3例，Ⅱ期患者3例，Ⅲ期患者4例；同時(shí)患有糖尿病患者6例。

1.2　方法

所有患者均符合胃癌根治聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療的相關(guān)指標(biāo)，所有患者也均采用胃癌根治聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療，由有熟練經(jīng)驗(yàn)的外科手術(shù)醫(yī)師實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式采用全胃或者遠(yuǎn)端的胃根治切除術(shù)并聯(lián)合D2淋巴結(jié)的清掃，D2組淋巴結(jié)的清掃參照臨床清掃方法進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)消化道的重建方法是在遠(yuǎn)端的胃切除以后行B1式的吻合，而在全胃切除以后則行Roux-en-Y方法進(jìn)行吻合。所有患者術(shù)后均給予靜脈營(yíng)養(yǎng)的支持治療方法，在患者的胃腸道功能恢復(fù)以后，可以予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊叱霈F(xiàn)術(shù)后吻合口瘺相關(guān)診斷為:患者在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的體溫升高，腹脹、腹痛、局部有壓痛、腹肌明顯肌緊張、有反跳痛等;另外腹腔的引流液會(huì)增多，并呈現(xiàn)為黃綠色的腸液、伴有胃液或者壞死的組織，使用超聲或者CT的檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)吻合口的周圍發(fā)生膿腫與積液;實(shí)驗(yàn)室的檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞的比例升高;口服造影劑后再行影像學(xué)的診斷顯示明確。危險(xiǎn)因素的分析指標(biāo):一般臨床資料(年齡、性別、血壓、體質(zhì)量、腫瘤分期和合并糖尿病)，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)與術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、聯(lián)合臟器切除、全胃或遠(yuǎn)端胃切除、術(shù)后腹腔感染)。

1.3　觀察指標(biāo)

危險(xiǎn)因素的分析指標(biāo):一般臨床資料(年齡、性別、血壓、體質(zhì)量、腫瘤分期和合并糖尿病)，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白水平、血肌酐、血尿酸、PT-4NR)與術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、聯(lián)合臟器切除、全胃或遠(yuǎn)端胃切除、術(shù)后腹腔感染)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組患者一般臨床資料比較

2組患者性別、血壓、體質(zhì)量與腫瘤分期相比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 觀察組的年齡高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.7519,P<0.0001); 觀察組合并糖尿病患者比例為7.24%, 顯著低于對(duì)照組的60.00(χ2=32.8534,P<0.0001)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般臨床資料比較

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

2.2　2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)的分析

2組患者血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、PT-4NR水平相比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 觀察組的白蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.9403，P<0.0001)。見(jiàn)表2。

2.3　2組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的分析

2組患者手術(shù)時(shí)間、全胃或遠(yuǎn)端胃切除比例方面相比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 觀察組的手術(shù)出血量顯著低于對(duì)照組(t=8.4581,P<0.0001); 2組術(shù)后腹腔感染比例有顯著差異(χ2=22.3276,P<0.0001); 2組聯(lián)合臟器切除比例有顯著差異(χ2=114.2302,P<0.0001)。見(jiàn)表3。

表2　2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)的分析

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

表3　2組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的分析

與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3討論

近年來(lái)，由于生活質(zhì)量提高與不良的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣，胃癌的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為威脅人類健康的重要原因[5-7]。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移會(huì)嚴(yán)重影響胃癌患者的預(yù)后，是非常重要的一個(gè)獨(dú)立因素，規(guī)范地進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃是進(jìn)行胃癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)，也是治療療效與安全的重要保證[8]。目前，對(duì)于胃癌根治術(shù)的合理淋巴結(jié)的清掃范圍存在較大爭(zhēng)議，淋巴結(jié)的清掃范圍與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)的死亡率以及總體的存活率的相互關(guān)系與影響均是臨床關(guān)注的問(wèn)題[9-10]。胃癌根治術(shù)后若發(fā)生了吻合口瘺，是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)吻合口瘺也是患者術(shù)后死亡重要原因[11]。

有研究報(bào)道，并發(fā)吻合口瘺的患者的死亡率可高達(dá)30%。研究發(fā)現(xiàn)主要有以下幾方面的原因: ① 胃癌根治時(shí)，在對(duì)周圍的淋巴結(jié)及軟組織進(jìn)行清掃時(shí)會(huì)損傷吻合口的供應(yīng)血管，造成吻合口發(fā)生缺血，營(yíng)養(yǎng)不良從而發(fā)生吻合口瘺; ② 消化道在吻合后會(huì)發(fā)生腸管的重建，但是重建腸管容易發(fā)生血運(yùn)的障礙，過(guò)度的牽拉容易使吻合口張力過(guò)大，發(fā)生腸管的扭曲; ③ 由于食管的解剖結(jié)構(gòu)缺乏漿膜以及肌層，常常易發(fā)生撕裂，患者輕微活動(dòng)或者正?；顒?dòng)均會(huì)導(dǎo)致吻合口的過(guò)度牽拉，從而導(dǎo)致吻合失敗; ④ 術(shù)前及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不好，影響正常的愈合; ⑤ 由于吻合口直接暴露于消化道，消化道中有定植細(xì)菌與條件致病菌，還有經(jīng)過(guò)口腔食入的不潔食物，所以吻合口及其周圍容易感染，繼而引發(fā)吻合口瘺[12-13]。本研究顯示，胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者的性別、血壓、體質(zhì)量與腫瘤分期與未發(fā)生吻合口瘺的患者無(wú)顯著差異，但是未發(fā)生吻合口瘺的患者的年齡小于發(fā)生吻合口瘺的患者。胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺的患者合并糖尿病比例為7.24%, 發(fā)生吻合口瘺的患者為60.00%。研究顯示，年齡越大或者合并糖尿病，則發(fā)生吻合口瘺的概率會(huì)增加。

手術(shù)的承受情況及術(shù)后痊愈的速度與患者的一般身體狀況密切相關(guān)[14-15]。本研究顯示，胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生吻合口瘺患者的白蛋白水平明顯低于未發(fā)生吻合口瘺的患者，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況良好可以減少吻合口瘺的發(fā)生率。消化道的手術(shù)很容易發(fā)生感染，并且感染過(guò)后處理很是棘手。本研究顯示，胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者的手術(shù)出血量顯著高于未發(fā)生吻合口瘺的患者，發(fā)生吻合口瘺的患者與未發(fā)生吻合口瘺患者的術(shù)后腹腔感染率分別為7.24%與50.00%，聯(lián)合臟器切除比例分別為2.76%與80.00%。說(shuō)明術(shù)后腹腔感染、術(shù)中聯(lián)合臟器切除及過(guò)多的出血量都會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生吻合口瘺的概率增加。本研究顯示，胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與患者的年齡、合并糖尿病等疾病、白蛋白水平、手術(shù)出血量、術(shù)后腹腔感染及聯(lián)合臟器切除等密切相關(guān)。

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Analysis in related factors of postoperative anastomotic fistula in patients with gastrectomy and D2 lymph node dissection

MENG Yong

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,XianningCentralHospital,Xianning,Hubei, 437100)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the related factors of postoperative anastomotic fistula in patients with gastrectomy and D2 lymph node dissection. MethodsA total of 300 patients treated by gastrectomy combined with D2 lymph node dissection were selected, and 290 cases without postoperative anastomotic fistula were designed as observation group, the rest 10 cases with postoperative anastomotic fistula were designed as control group. General materials, laboratory indexes (hemoglobin, albumin, creatinine, uric acid, PT-4NR) and operation time, blood loss, combined organ resection, total gastrectomy or distal stomach resection and postoperative abdominal infection were compared between two groups. ResultsAge of patients in the observation group was lower than that in the control group (P<0.01), and ratio of patients with diabetes in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01). Albumin level in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.01). Surgical bleeding in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.01), and proportion of infections and ratio of patients with organ resection in the observation group were significantly less and lower than those in the control group (P<0.01). Conclusion Surgical blood loss, postoperative abdominal infection and combined organ resection are closely correlated with postoperative anastomotic fistula of patients treated with gastrectomy and D2 lymph node dissection.

KEYWORDS:gastrectomy; D2 lymph node dissection; anastomotic fistula

收稿日期:2014-12-15

中圖分類號(hào):R 735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)05-0032-03DOI: 10.7619/jcmp.201505010