裴　星, 黃　燕, 袁會軍, 劉　洋, 吉亞紅, 張占華, 辛　穎

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 陜西 西安, 710054)

下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療深靜脈血栓

裴星, 黃燕, 袁會軍, 劉洋, 吉亞紅, 張占華, 辛穎

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 陜西 西安, 710054)

摘要:目的 探討下腔靜脈濾器(IVCF)置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT)治療深靜脈血栓的有效性與安全性。方法80例下肢深靜脈血栓患者分為觀察組和對照組。觀察組采用IVCF置入聯(lián)合CDT，對照組則采用常規(guī)的抗凝、溶栓治療。比較2組患者的療效，分析大、小腿周徑差及靜脈通暢度評分情況。結(jié)果觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。2組患者的大、小腿周徑差及靜脈通暢度評分均顯著降低(P<0.01), 且觀察組各項指標(biāo)均明顯低于對照組(P<0.01); 觀察組大、小腿消腫率明顯高于對照組，患肢的溶栓率明顯高于對照組(P<0.01)。2組出血并發(fā)癥發(fā)生率及肺動脈栓塞發(fā)生率比較有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 IVCF置入聯(lián)合CDT治療深靜脈血栓安全有效，可顯著改善患者的臨床癥狀。

關(guān)鍵詞:深靜脈血栓; 下腔靜脈濾器; 導(dǎo)管溶栓術(shù)

深靜脈血栓是由于血液在深靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)異常的凝結(jié)，將靜脈管腔堵塞，進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈回流障礙的相關(guān)癥狀[1-2]?；颊叱霈F(xiàn)遠端靜脈腫脹、肢體腫脹以及淺靜脈的擴張。臨床中常見于下肢，會造成不同程度的慢性深靜脈的功能不全。臨床中常采用常規(guī)的抗凝、溶栓治療措施對患者進行治療，有一定的療效[3]。但相關(guān)報道[4-5]顯示，患者的改善效果不明顯，且常會帶來一些并發(fā)癥，甚至因肺動脈栓塞造成患者的死亡。本院采用下腔靜脈濾器(IVCF)置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT)的方法對下肢靜脈血栓的患者進行治療，報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年3月—2014年3月本院住院的下肢深靜脈血栓形成的患者80例。整個研究在患者的知情同意下完成，并經(jīng)過本院的倫理委員會批準實施。將患者隨機均分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準: ① 患者的病程均在21 d以內(nèi); ② 在體格檢查中發(fā)現(xiàn)患肢存在肌張力增高、淺靜脈曲張、粗腫及皮膚潮紅等表現(xiàn); ③ 靜脈超聲檢查顯示患肢的血流信號消失，靜脈管腔缺乏壓縮性等靜脈血栓形成的特征性表現(xiàn); ④ D-二聚體檢查顯示明顯升高，在500 ng/L以上。排除標(biāo)準: ① 患者存在嚴重的腎功能損害時排除; ② 嚴重的心肺疾病; ③ 嚴重的高血壓; ④ 患者存在抗凝、溶栓的治療禁忌證; ⑤ 患者既往有造影劑的過敏史。觀察組45例患者，年齡為45～76歲，病程為4～11 d; 對照組35例患者，年齡為46～78歲，病程為4～12 d。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2　方法

觀察組患者采用IVCF置入聯(lián)合CDT對患者進行治療，同時給予常規(guī)的抗凝治療；對照組則采用常規(guī)的抗凝、溶栓方面的治療。

1.2.1IVCF置入: ① 術(shù)前。先對血栓形成的髂股靜脈位置進行超聲檢查和確定，主要觀察髂股靜脈通路和下腔靜脈腔內(nèi)有無血栓形成; ② 術(shù)中。采用Seldinger技術(shù)進行健側(cè)的股靜脈的穿刺，如患者存在雙側(cè)的靜脈血栓，則經(jīng)右側(cè)的頸內(nèi)靜脈進行置管。并行下腔靜脈的造影從而明確下腔靜脈的管徑及血栓情況。在X線透視下將下腔靜脈濾器置入到腎靜脈開口的下緣以下的下腔靜脈內(nèi)部; ③ 術(shù)后。再次進行造影，觀察下腔靜脈濾器的形態(tài)以及有無偏斜等。

1.2.2CDT溶栓：采用美國生產(chǎn)制造的5F溶栓導(dǎo)管進行導(dǎo)管直接溶栓的操作，該導(dǎo)管有16側(cè)管，側(cè)孔的長度為30 cm，導(dǎo)管的長度為100 cm。具體操作過程中，選擇健側(cè)股靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈或患側(cè)腘靜脈入路，溶栓導(dǎo)管的頭端插入髂股靜脈血栓之中，并且保證側(cè)孔完全放置在血栓之內(nèi)。導(dǎo)管的末端連接微量注射的泵，并且設(shè)定注射的速度為50×104U/d, 每24 h即對患者進行血漿纖維蛋白原測定。本組患者溶栓的時間為(7.58±1.89) d, 尿激酶的用量為(378±102)×104U。溶栓結(jié)束后，再次進行導(dǎo)管內(nèi)造影。之后采用低分子肝素皮下注射抗凝，同時采用華法林進行口服治療。

1.2.3常規(guī)的抗凝、溶栓治療：對照組采用常規(guī)的溶栓治療，具體尿激酶的用量為(25～75)104U/d, 常規(guī)應(yīng)用3～5 d, 在踝關(guān)節(jié)的上方以及膝關(guān)節(jié)的下方采用止血帶進行捆扎，將淺靜脈阻斷，藥物經(jīng)患肢的足背靜脈微量泵輸注溶栓，之后采用低分子肝素和華法林抗凝。治療后，評價分析2組患者的療效，并分析大、小腿周徑差及靜脈通暢度評分情況。

1.3　觀察指標(biāo)

2組患者的溶栓療效的評價參照相關(guān)文獻報道[6]進行，具體為：完全溶解表示患肢的各項癥狀和體征均消失，患者的下肢靜脈的造影顯示患肢髂股靜脈血栓全部溶解，髂股靜脈管壁較為光滑；部分溶解表示患者的各項臨床癥狀和體征出現(xiàn)明顯的緩解，下肢靜脈造影顯示髂股靜脈的血栓出現(xiàn)部分溶解，血栓溶解率在50%以上；無效表示患者的各項臨床癥狀和體征均未改變甚至出現(xiàn)惡化，造影顯示血栓溶解狀況不佳或者低于50%。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準差來表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)進行，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

治療后，觀察組中完全溶解30例，部分溶解14例，無效1例，總有效率為97.78%; 對照組中完全溶解14例，部分溶解17例，無效4例，總有效率為88.57%。2組總有效率比較有顯著差異(u=-2.5278,P=0.0115)。2組患者治療前的大、小腿周徑差及靜脈通暢度評分無顯著差異(P>0.05); 治療后，2組患者的大、小腿周徑差及靜脈通暢度評分均顯著降低(P<0.01), 且觀察組患者的各項指標(biāo)均明顯低于對照組(P<0.01), 見表2。

表2　2組患者治療前后肢體周徑差及靜脈通暢度評分狀況比較

與同組治療前比較，**P<0.01; 與同期對照組比較，##P<0.01。

溶栓后，觀察組患者的大、小腿消腫率明顯高于對照組，患肢的溶栓率明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。治療后，所有患者均得到很好的隨訪。觀察組中2例出現(xiàn)皮膚瘀斑；對照組4例出現(xiàn)皮膚瘀斑, 2例出現(xiàn)上消化道出血，1例出現(xiàn)結(jié)膜下出血，2組患者的出血并發(fā)癥比較有顯著差異(χ2=4.7713,P=0.0289)。觀察組無肺動脈栓塞發(fā)生，對照組5例出現(xiàn)肺動脈栓塞，2組比較有顯著差異(χ2=6.8571,P=0.0088)。

表3　2組溶栓前后患肢消腫率和溶栓率比較　%

與對照組比較，**P<0.01。

3討論

目前，臨床中公認的三大導(dǎo)致深靜脈血栓形成的因素為靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。三大因素與深靜脈血栓的形成密切相關(guān)，且相互關(guān)聯(lián)[7]。國內(nèi)相關(guān)住院患者肺栓塞死亡調(diào)查報告顯示，中國的肺動脈栓塞的發(fā)生率逐年升高，急性大面積的肺動脈栓塞已成為患者猝死的常見原因，而已有臨床研究[8-9]證實，75%～90%肺動脈栓塞患者的栓子是來源于下肢靜脈和盆腔的靜脈叢血栓的形成。因此，對于下肢深靜脈血栓的治療已成為臨床上降低肺動脈栓塞發(fā)生和患者猝死發(fā)病率的重要途徑。臨床中常規(guī)采用的措施是對患者采用抗凝、溶栓藥物進行處理，包括有尿激酶、低分子肝素以及華法林等藥物。結(jié)合患者病情以及造影顯示狀況進行療效的分析，進而調(diào)整用藥的方案[10]。

抗凝、溶栓治療已成為臨床中治療和改善患者深靜脈血栓狀況的重要措施，但是相關(guān)報道[11]顯示，采用常規(guī)抗凝、溶栓治療的患者的治療后狀況并不明顯，有些患者甚至?xí)霈F(xiàn)溶栓治療后的并發(fā)癥，嚴重危害患者的生命健康。本研究中，溶栓療效評價標(biāo)準顯示，采用常規(guī)治療的患者的有效率僅為88.57%，不能顯著改善患者的血栓狀況，而且對患者的肢體周徑差及靜脈通暢度的改善效果也較差。因此，多位臨床學(xué)者[12-13]探討采用更為有效的治療措施，在常規(guī)抗凝、溶栓基礎(chǔ)上對患者進行治療，改善患者的血栓狀況，進而改善患者的各項臨床癥狀。近年來，臨床中最新發(fā)現(xiàn)的IVCF日益受到廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注，IVCF可阻擋脫落的血栓，進而起到預(yù)防肺栓塞的良好效果。但是，目前對于IVCF應(yīng)用的適應(yīng)證和療效尚存在爭議[14]。本研究中，本院采用IVCF置入聯(lián)合CDT的措施對深靜脈血栓患者進行治療，并且展開了隨機對照的研究。IVCF的操作較為簡便，通過腔靜脈造影了解患者下腔靜脈管徑以及血栓的具體狀況，進行IVCF的置入。多項臨床研究[15-16]對其療效進行了探討，但仍未達成共識。CDT也是臨床中較新的一種溶栓治療措施，國外研究中常用于中央型和混合型深靜脈血栓形成患者的治療。本院將兩種手段進行了綜合研究，IVCF置入聯(lián)合CDT的治療措施也是在確切臨床試驗的基礎(chǔ)上進行開展，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)IVCF置入聯(lián)合CDT治療的下肢深靜脈血栓的患者的有效率高達97.78%，患者的肢體周徑差及靜脈通暢度均顯著得到提高和改善。此外，在對國內(nèi)外爭議較大的治療后并發(fā)癥的研究中，本院也通過密切的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用IVCF置入聯(lián)合CDT治療的患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較常規(guī)治療降低，進一步證明了治療過程的安全性。

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Inferior vena cava filter combined with catheter thrombolysis for treatment of patients with deep vein thrombosis

PEI Xing, HUANG Yan, YUAN Huijun, LIU Yang,

JI Yahong, ZHANG Zhanhua, XIN Ying

(DepartmentofNeurology,RedCrossHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofXi′an

JiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710054)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy and safety of inferior vena cava filter (IVCF) combined with catheter thrombolysis (CDT) in the treatment of patients with deep vein thrombosis. MethodsA total of 80 patients with deep vein thrombosis were divided into observation group and control group. The observation group was treated with IVCF combined with CDT, while the control group was treated with conventional anticoagulant therapy. Efficacy was compared and of large, calf circumference difference and venous patency score were analyzed. ResultsThe total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). Large, calf circumference difference and venous patency score decreased significantly in both groups (P<0.01), and the indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01). The swelling rates of large, calf legs in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.01), and the thrombolysis rate of affected limbs was significantly higher than the control group (P<0.01). There were significant differences in incidence rate of hemorrhage and pulmonary embolism between the two groups (P<0.05). Conclusion IVCF combined with CDT is safe and effective in treatment of deep vein thrombosis, and it can significantly improve the clinical symptoms of patients.

KEYWORDS:deep vein thrombosis; inferior vena cava filter; catheter thrombolysis

收稿日期:2014-12-27

中圖分類號:R 364.1

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-074-04DOI: 10.7619/jcmp.201505023