序貫療法與三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的療效比較

黃玨, 宋冬霞

(上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院 內(nèi)科, 上海, 201101)

關(guān)鍵詞:幽門螺桿菌; 序貫療法; 三聯(lián)療法; 療效觀察

幽門螺桿菌(Hp)是于1983年被澳大利亞學(xué)者首次從胃炎患者胃黏膜中分離出來的一類致病菌，Hp的發(fā)現(xiàn)對于人們認(rèn)識和治療胃腸道疾病具有劃時代的意義。1996年，世界衛(wèi)生組織將Hp列為人類五大生物致癌因素之一[1]。Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等多種胃部疾病的發(fā)病具有密切相關(guān)性。此外，有研究[2]證實，Hp感染還與胃癌的臨床分期、患者生存時間和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等具有相關(guān)性，對胃癌患者的預(yù)后具有重要的影響。除對胃腸道的侵害外，Hp感染還與兒童缺鐵性貧血、兒童貧血、發(fā)育遲滯、嬰兒猝死、原發(fā)性血小板減少性紫癜、骨質(zhì)疏松癥、肝癌、膽結(jié)石、口腔疾病、婦產(chǎn)科疾病、皮膚病、心腦血管疾病、糖尿病等眾多器官、系統(tǒng)疾病的發(fā)病具有相關(guān)性[3]。因此，根除Hp治療不僅可有效地改善了胃腸疾病患者的預(yù)后，還可避免相關(guān)疾病發(fā)病風(fēng)險的上升。迄今為止，根除Hp治療已在臨床開展了約20年，而近年來Hp對克拉霉素、甲硝唑等常用抗生素的耐藥率不斷上升，這也使臨床應(yīng)用最廣泛的傳統(tǒng)三聯(lián)療法的Hp根除率大幅度下降[4]。因此，針對新型根除Hp治療方案的研究已成為學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)問題。本研究針對序貫療法與三聯(lián)療法根除Hp的臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察和比較，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2013年1月松江區(qū)九亭醫(yī)院內(nèi)科診治的160例慢性胃炎或消化性潰瘍患者為研究對象，所有納入患者均經(jīng)胃鏡檢查進(jìn)行確診，并均經(jīng)13C-尿素呼氣試驗證實為Hp感染。排除對本研究應(yīng)用藥物有過敏史的患者；排除近期具有應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素和H2受體拮抗劑史的患者；排除合并有重要器質(zhì)性臟器功能損害的患者；排除合并消化性潰瘍急性并發(fā)癥的患者。在納入的患者中，男91例，女69例，患者的年齡為23～70歲，平均年齡為(36.6±5.3)歲，75例為慢性胃炎患者，85例為消化性潰瘍患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將納入患者分為觀察組和對照組，每組80例。在觀察組中，男46例，女34例，年齡為23～68歲，平均年齡為(35.3±5.1)歲, 37例為慢性胃炎患者, 43例為消化性潰瘍患者。在觀察組中，男45例，女35例，年齡為25～70歲，平均年齡為(37.8±4.8)歲，38例為慢性胃炎患者，42例為消化性潰瘍患者。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、疾病種類構(gòu)成比等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　治療方法

對照組患者給予奧美拉唑膠囊(給藥劑量為20.0 mg, 2次/d)、克拉霉素片(給藥劑量為0.5 g, 2次/d)和阿莫西林膠囊(給藥劑量為1.0 g, 2次/d)標(biāo)準(zhǔn)三藥聯(lián)合治療方法，以1周為1個療程；觀察組患者給予序貫療法，方法為首先給予奧美拉唑膠囊(給藥劑量為20.0 mg, 2次/d)和阿莫西林膠囊(給藥劑量為1.0 g, 2次/d)聯(lián)合治療，治療周期為5 d, 而后繼續(xù)給予奧美拉唑膠囊(給藥劑量為20.0 mg, 2次/d)、克拉霉素片(給藥劑量為0.5 g, 2次/d)和左氧氟沙星(給藥劑量為0.5 g, 2次/d)聯(lián)合治療，治療周期為5 d。

1.3　觀察指標(biāo)

治療后對2組患者的臨床療效進(jìn)行評價，療效評價標(biāo)準(zhǔn)為: ① 顯效：治療后患者的臨床癥狀出現(xiàn)顯著緩解; ② 有效：治療后患者的臨床癥狀有所改善，臨床癥狀評分減少幅度超過50%; ③ 無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，臨床癥狀評分減少幅度小于50%。以療效為“顯效”和“有效”為臨床有效。于治療后1個月對2組患者進(jìn)行13C-尿素呼氣試驗，結(jié)果為陰性者視為Hp清除，并據(jù)此計算2組的Hp清除率；對2組患者治療期間發(fā)生消化道反應(yīng)、頭暈及皮疹等不良反應(yīng)的情況進(jìn)行觀察和比較。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者均完成治療療程，并均于治療后1個月接受了復(fù)查，無失訪病例，2組的各項療效評價結(jié)果及臨床有效率無顯著差異(P>0.05); 觀察組Hp清除率顯著高于對照組(χ2=11.033,P=0.001), 見表1。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及各類不良反應(yīng)的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1　2組臨床療效和Hp清除率比較[n(%)]

與對照組比較，**P<0.05。

表2　2組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較

3討論

Hp是感染率極高的一種致病菌，根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究[5]結(jié)果，在發(fā)達(dá)國家，成人人群的Hp感染率約為40%，而在發(fā)展中國家可高達(dá)90%。中國是人口最多的發(fā)展中國家，Hp的感染率較高，全國性流行病學(xué)資料顯示，中國各省人群的Hp感染率為40%～90%，平均值為59%。Hp感染與消化性潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流等上消化道疾病的發(fā)生與發(fā)展有密切的關(guān)系，并可使受感染者多種其他系統(tǒng)疾病的發(fā)病風(fēng)險上升，也是導(dǎo)致胃部惡性腫瘤發(fā)病的高危因素。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)早在1994年就將Hp列為Ⅰ類致癌原[6]。Hp的致病、致癌機(jī)制十分復(fù)雜，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，Hp是一種胞外的微生物，其致病作用主要來自于毒力因子及相關(guān)致病基因，但是隨著近年來相關(guān)研究[7]的不斷深入，研究者發(fā)現(xiàn)Hp與其他侵襲性細(xì)菌一樣，能夠在上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行定植并對上皮細(xì)胞產(chǎn)生侵襲，Hp進(jìn)入人體細(xì)胞后可以進(jìn)行繁殖并再次釋放，從而導(dǎo)致Hp在胃體內(nèi)的再次感染及致病。

針對Hp感染的治療已成為棘手的臨床問題，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的Hp根除率已出現(xiàn)了大幅度的下降，而含鉍四聯(lián)療法、序貫療法、伴同療法和混合療法等新型療法的療效多數(shù)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，在上述一線治療方案失敗后，則可考慮使用含鉍四聯(lián)療法或喹諾酮三聯(lián)療法作為二線治療方案[8]。Hp的抗生素耐藥是導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法效果下降的主要原因，也是影響Hp根除效果的重要因素。有研究[9]結(jié)果顯示，在全世界不同國家和地區(qū)分離出的Hp菌株對咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類抗生素均已具有一定的耐藥性，這與其本身攜帶的遺傳信息及突變因素有關(guān)。分子生物學(xué)研究[10]證實，Hp對甲硝唑的耐藥主要與rdxA和frxA基因突變有關(guān)，Hp對克拉霉素的耐藥主要與23SrRNAV區(qū)上的點(diǎn)突變有關(guān)，Hp對阿莫西林的耐藥主要與青霉素結(jié)合蛋白的突變有關(guān)，Hp對喹諾酮類的耐藥主要與gyrA基因喹諾酮類藥物耐藥決定區(qū)的突變有關(guān)，Hp對四環(huán)素的耐藥主要與編碼16SrRNA的基因突變有關(guān)，Hp對呋喃唑酮的耐藥可能與porD和oorD基因突變有關(guān)。此外，Hp細(xì)菌外排泵也在其對抗生素耐藥特別是多重耐藥過程中發(fā)揮著重要的作用[11]。在Hp對主要抗生素的耐藥率不斷上升的情況下，研究者開始探索采用其他治療方法應(yīng)對Hp感染的蔓延。例如，國內(nèi)有不少學(xué)者[12]認(rèn)為中醫(yī)療法具有傳統(tǒng)西醫(yī)療法不具備的優(yōu)點(diǎn)，主張從中醫(yī)分型和中草藥治療兩方面探討治療Hp感染的新思路。還有學(xué)者[13]認(rèn)為微生態(tài)制劑具有抑制Hp感染所致炎癥、提高黏膜免疫能力、抑制Hp生長、減輕抗Hp感染治療方案的不良反應(yīng)等作用，主張應(yīng)用微生態(tài)制劑進(jìn)行輔助治療，但是這些方法的可靠性和臨床應(yīng)用價值尚有待于大樣本、嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計的臨床研究予以證實。

含質(zhì)子泵抑制劑-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑的治療方案仍然是臨床上針對Hp感染的首選一線治療方案，而面對由低依從性、高胃酸、高細(xì)菌載量、病原菌基因變異等多種因素導(dǎo)致的Hp根除率下降的情況，研究者開始嘗試對給藥的順序和種類進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整來提高臨床療效[14]，序貫療法就是在這種情況下應(yīng)運(yùn)而生的。本研究是應(yīng)用臨床上常用的幾種一線藥物進(jìn)行序貫應(yīng)用，其中奧美拉唑是一種臨床上常用的質(zhì)子泵抑制劑，具有極強(qiáng)的抑制胃酸合成作用，而胃酸水平的下降有助于胃潰瘍面的愈合?？死顾乜蓪p的蛋白質(zhì)合成過程發(fā)揮抑制作用，克拉霉素可在患者的血液中達(dá)到較高的血藥濃度且具有較長的半衰期，而且在胃酸的環(huán)境下仍能保持穩(wěn)定的活性結(jié)構(gòu)并發(fā)揮較強(qiáng)的藥理作用。由于近年來Hp對克拉霉素的耐藥率不斷上升，因此在序貫療法中首先應(yīng)用阿莫西林，這樣可以降低患者胃內(nèi)的Hp負(fù)荷量，破壞其外排泵的結(jié)構(gòu)和功能，有利于提高Hp對克拉霉素的敏感性。本研究中選用左氧氟沙星的原因則是左氧氟沙星可通過抑制DNA的合成來阻止細(xì)菌細(xì)胞的增殖和分裂，而且Hp對左氧氟沙星的耐藥率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對甲硝唑的耐藥率。本研究結(jié)果顯示，2組的各項療效評價結(jié)果及臨床有效率無顯著差異(P>0.05)，觀察組HP清除率顯著高于對照組(χ2=11.033，P=0.001), 說明在根除Hp治療中應(yīng)用序貫療法具有與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法基本相當(dāng)?shù)呐R床療效，并可顯著提高Hp清除率；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及各類不良反應(yīng)的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明在根除Hp治療中應(yīng)用序貫療法具有較高的安全性，不會加重患者的不良反應(yīng)。

綜上所述，在根除Hp治療中應(yīng)用序貫療法，具有與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相當(dāng)?shù)寞熜Ш桶踩?，而且可提高Hp清除率。

參考文獻(xiàn)

[1]喬瑞, 馮義朝. 幽門螺桿菌感染檢測方法研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(2): 176.

[2]鄭晶晶, 胡平, 邵初曉. 胃癌患者幽門螺桿菌感染對預(yù)后的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(24): 5958.

[3]任建麗, 劉建. 幽門螺桿菌感染及相關(guān)性疾病的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013,19(7):1253.

[4]劉東振. 幽門螺桿菌相關(guān)性疾病及根除治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐,2013,26(22): 2969.

[5]王漢星, 王薇. 幽門螺桿菌致病機(jī)制分子生物學(xué)研究進(jìn)展[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(6): 759.

[6]于曉紅, 楊文. 幽門螺桿菌與上消化道良性疾病的關(guān)系研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20(4): 668.

[7]張杰, 佘菲菲. 幽門螺桿菌侵襲研究進(jìn)展[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(7): 146.

[8]張紅, 李旺泉, 歐陽潭. 治療幽門螺桿菌感染的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(2): 329.

[9]姜小建, 謝紫陽, 張玲霞, 等. 幽門螺桿菌耐藥研究進(jìn)展[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,8(2): 214.

[10]孔聰聰, 劉改芳. 幽門螺桿菌對抗生素耐藥的分子機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 臨床薈萃,2014,29(4): 478.

[11]吳明慧, 黃贊松, 黃衍強(qiáng). 幽門螺桿菌外排泵的研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志,2013,21(17): 1630.

[12]謝晶日, 尤俊方, 李賀薇. 中醫(yī)藥治療幽門螺桿菌感染研究進(jìn)展[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2013, 31(9): 1831.

[13]呂志發(fā), 謝勇. 微生態(tài)制劑輔助治療幽門螺桿菌感染的研究進(jìn)展[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2013,16(23): 2067.

[14]洪軍波, 劉東升, 汪安江, 等. 幽門螺桿菌根除效果的影響因素及機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(16): 2593.

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號:R 573

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-114-03DOI: 10.7619/jcmp.201505039