地佐辛、噴他佐辛、芬太尼復(fù)合丙泊酚在無痛人流術(shù)中的效果比較

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(1. 北京市上地醫(yī)院 麻醉科 北京 100084; 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 麻醉科, 北京, 100000)

關(guān)鍵詞:丙泊酚; 配伍; 無痛人流; 麻醉

人工流產(chǎn)術(shù)作為避孕失敗后節(jié)制生育的補(bǔ)救方法，效果安全且有效，目前應(yīng)用最廣泛是芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉方法。芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但具有明顯的呼吸抑制作用，還能引起胸壁僵硬、影響通氣等不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中有一定危險(xiǎn)性[1]。地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，由于其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，呼吸抑制和藥物依賴發(fā)生率較低，近年來已用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。無痛人流能明顯減少人流的不良反應(yīng)，消除患者的緊張情緒，讓受檢者在無痛苦、舒適狀態(tài)中完成檢查[3]。本研究比較芬太尼、地佐辛、噴他佐辛聯(lián)合丙泊酚[4]用于無痛人流中的臨床效果和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年3月-2013年4月門診美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]行無痛人流的患者600例，年齡18～30歲，體質(zhì)量45～60 kg。隨機(jī)均分成3組。PF組年齡(24.8±3.7)歲，體質(zhì)量(52.4±4.1) kg, 身高(157.8±8.2) cm。PD組年齡(25.6±4.4)歲，體質(zhì)量(52.4±4.7) kg, 身高(165.3±8.8) cm。PP組年齡(25.9±2.7)歲，體質(zhì)量(54.7±4.4) kg, 身高(163.1±7.6) cm。本研究經(jīng)制度審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2　無痛人流檢查和藥物治療

術(shù)前常規(guī)禁食禁飲12 h, 入室后開放靜脈，連接多功能的監(jiān)護(hù)儀(Dash3000)進(jìn)行血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及BIS A-2000腦電雙頻指數(shù)的監(jiān)測(cè)及記錄。患者取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管給氧2 L/min，隨后根據(jù)組別先分別靜脈注射等效劑量的鎮(zhèn)痛藥：PF組給予芬太尼1 μg/kg, PD組給予地佐辛1 μg/kg, PP組給予噴他佐辛0.1 μg/kg緩慢注射。隨后靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg, 速度5 mg/s, 睫毛反射消失后即進(jìn)行人流，患者有嗆咳或體動(dòng)時(shí)追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。人流操作者由3名從事婦科臨床工作5年以上的麻醉師把關(guān)。

1.3　監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄用藥前、用藥后、蘇醒時(shí)的HR、MAP、SpO2、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，記錄蘇醒時(shí)間(從操作停止至患者對(duì)答切題、定位明確、能控制語(yǔ)言和行為)、丙泊酚用量、丙泊酚追加次數(shù)，觀察人流中嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4　四點(diǎn)口頭評(píng)定量表評(píng)估疼痛的強(qiáng)度

注射丙泊酚后，立即詢問患者注射部位疼痛并使結(jié)合四點(diǎn)口頭評(píng)定量表(VRS)評(píng)估疼痛強(qiáng)度，評(píng)估采用盲測(cè)的方法由藥品監(jiān)督管理局有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師完成?！?”表示沒有痛苦(對(duì)注射沒有反應(yīng))，“1”代表輕微的疼痛(對(duì)注射反應(yīng)有一個(gè)小口頭/面部反應(yīng)或電激反應(yīng)), “2”代表中度疼痛(對(duì)注射有一個(gè)清晰的口頭/面部反應(yīng)或電激反應(yīng))，“3”代表劇烈疼痛(患者抱怨的痛苦和手臂收回)[6]。

2結(jié)果

3組患者HR、MAP和SpO2均保持在正常范圍內(nèi)，在整個(gè)研究過程中沒有出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩等癥狀，見表1。3組丙泊酚劑量、體動(dòng)時(shí)間、睫毛反射、操作時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間比較見表2。3組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，3組疼痛發(fā)生率比較見表3。

3討論

丙泊酚是一短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短、無蓄積、麻醉深度易于控制、維持期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、抗嘔吐作用等優(yōu)點(diǎn)[7]。然而，丙泊酚對(duì)心血管的抑制作用，亦使其應(yīng)用具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。藥物聯(lián)合使用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，既可減少藥物用量，發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，又可降低藥物的不良反應(yīng)。丙泊酚聯(lián)合芬太尼類鎮(zhèn)痛藥用于靜脈麻醉方法可提高麻醉效果，并滿足手術(shù)要求，已經(jīng)為眾多研究[8-9]所證實(shí)。

表1　3組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2的變化比較

丙泊酚導(dǎo)致的痛苦已經(jīng)被美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)列為當(dāng)前臨床麻醉學(xué)第7個(gè)主要面對(duì)的問題[10]。但是注射丙泊酚導(dǎo)致疼痛的機(jī)制還沒有完全理解。有研究[11-12]對(duì)丙泊酚的注入、注入速度和載體稀釋溫度和伴隨的療法進(jìn)行了調(diào)查，根據(jù)臨床預(yù)防丙泊酚注射痛提出了不同的策略[13]。阿片類藥物的原理是通過綁定阿片受體，在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道中多被發(fā)現(xiàn)[14], 其經(jīng)常用于治療急性疼痛和減輕斷絕、慢性疼痛。本研究使用丙泊酚結(jié)合阿片類藥物注射丙泊酚來減輕疼痛, 減少藥物劑量，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和心律失常等并發(fā)癥,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,具有一定的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。噴他佐辛是一種強(qiáng)大的合成阿片類鎮(zhèn)痛藥物，比芬太尼強(qiáng)大約5到10倍，半衰期(t1/2)是2.1 min, 噴他佐辛和血漿蛋白結(jié)合率(92.5%)高于芬太尼(44%)。由于體積小的終端分布短時(shí)間內(nèi)消除,因此積累少,具有良好的可控性噴他佐辛[21]。

表2　3組患者無痛人流術(shù)中麻醉相關(guān)參數(shù)比較

與PF組和PP組比較，*P<0.05。

表3　3組疼痛程度及發(fā)生率比較

與PP組比較，*P<0.05。

研究[6, 15]表明阿片類藥物預(yù)處理可以減少丙泊酚注射引起的疼痛的發(fā)生率和疼痛程度。芬太尼、噴他佐辛和地佐辛常用于術(shù)中鎮(zhèn)痛，是非常適合的阿片類選擇性藥物。一項(xiàng)有關(guān)漢族人群的研究[16]顯示，丙泊酚與地佐辛聯(lián)合作用能夠有效降低微乳液丙泊酚注射疼痛的發(fā)生率[17], 并且建議丙泊酚和地佐辛的給藥劑量最適為2 mg/kg[18]。這個(gè)方案取得了良好的麻醉效果，但也帶來一些副作用，如呼吸急促和心率降低等臨床表現(xiàn)[19]。本研究中PD組的患者出現(xiàn)呼吸和心率降低的現(xiàn)象，需要輔助呼吸和阿托品的治療，表明PD組的方案并不是一個(gè)最適合的無痛人流麻醉策略。最近的研究[20]發(fā)現(xiàn)，患者在接受靜脈閉塞手術(shù)1 min前注入芬太尼100 μg能夠有效地減少疼痛感, 但是當(dāng)劑量減少至50 μg時(shí)，疼痛感減少效果不明顯。因此，本研究中作者增加了芬太尼的劑量，效果是可以接受的。此外, PP組疼痛的發(fā)生率(34.5%)明顯低于其他2組。最近的研究[22]表明，患者接受0.2 μg/kg噴他佐辛和1～2 mg/kg丙泊酚的誘導(dǎo)麻醉能達(dá)到良好的麻醉效果，但導(dǎo)致麻醉期間收縮期和舒張期血壓的減少。本研究中噴他佐辛的劑量減少到0.1 μg/kg能夠產(chǎn)生較理想的效果。

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收稿日期:2014-12-25

中圖分類號(hào):R 169.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)05-123-02DOI: 10.7619/jcmp.201505043