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·短篇論著·

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管置管血栓形成與血栓彈力圖及D-二聚體相關(guān)性研究

王雙妮趙紅利楊慧

[YJ(HL)201317]

作者單位： 710004 西安，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】血栓；D-二聚體；血拴彈力圖

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters, PICC)在臨床中常用于需長(zhǎng)時(shí)間通過靜脈給藥(如長(zhǎng)期化療、長(zhǎng)期抗生素治療，或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等)的患者。自從1975年Hoshal等[1]首次應(yīng)用該方法以來，由于其給藥快速、并發(fā)癥發(fā)生率和感染率相對(duì)較低，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、腫瘤內(nèi)科等各臨床科室需要緊急建立靜脈通道、中心靜脈測(cè)壓、心導(dǎo)管檢查及需要長(zhǎng)期輸液的患者中。

盡管PICC置管具有很多優(yōu)點(diǎn)，但其在臨床應(yīng)用中仍然存在穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓等一系列的并發(fā)癥，給患者帶來痛苦及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，且對(duì)疾病預(yù)后十分不利，其中以靜脈血栓形成最為嚴(yán)重[2]，發(fā)生率為2%~37.5%[3-4]，已受到廣泛關(guān)注。血栓形成是PICC置管的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究通過回顧性分析43例PICC患者的血栓彈力圖(thromboelastography, TEG)以及D-二聚體檢測(cè)結(jié)果，探討PICC置管血栓形成與TEG及D-二聚體相關(guān)性，旨在為早期預(yù)測(cè)、防治PICC置管導(dǎo)致的血栓形成提供線索。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取我院2013年12月至2015年6月使用PICC置管，且置管前行D-二聚體及血栓彈力圖檢查的患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由我院靜脈治療中心?？迫藛T置管，并在本院接受治療及在靜脈治療中心維護(hù)；②年齡18歲以上；③患者能耐受B超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液病患者，非初治，非首次使用PICC導(dǎo)管；②血栓可疑陽(yáng)性或有血栓病史；③置管前2周內(nèi)使用影響凝血系統(tǒng)或纖溶系統(tǒng)藥物；④病情危重，意識(shí)障礙；⑤肝臟疾病及其他疾病致凝血機(jī)制異常；⑥各種原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)資料不完整；⑦經(jīng)調(diào)查者解釋后不愿參加本試驗(yàn)。

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，根據(jù)靜脈血栓栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PICC置管后發(fā)生靜脈血栓栓塞者納入觀察組26例，未發(fā)生靜脈血栓栓塞者納入對(duì)照組17例。

二、研究方法

PICC置管前24 h內(nèi)采集患者空腹時(shí)肘前靜脈血，檢測(cè)D-二聚體及TEG參數(shù)。D-二聚體采用Sysmex CS5100儀器，免疫比濁法測(cè)定。TEG采用TEG 5000血栓彈力圖儀檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組均衡性檢驗(yàn)

觀察組與對(duì)照組患者之間的性別構(gòu)成比和年齡構(gòu)成比具有均衡性，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩組的性別比及年齡構(gòu)成比之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　觀察組與對(duì)照組之間性別構(gòu)成比和年齡構(gòu)成比

二、觀察組與對(duì)照組之間TEG參數(shù)、D-二聚體差異

觀察組患者靜脈血的TEG各項(xiàng)參數(shù)中，R值和K值明顯縮短，α角、MA值和CI值明顯增大，D-二聚體水平明顯升高，與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

三、觀察組TEG參數(shù)與D-二聚體的相關(guān)性

觀察組D-二聚體水平與α角、MA值、CI水平呈正相關(guān)(P<0.001)，與R值和K值水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，見表3。

表3　觀察組TEG參數(shù)與D-二聚體的相關(guān)系數(shù)(r值)

組 別血栓彈力圖R(min)K(min)α(deg)MA(mm)CID-二聚體(μg/L)對(duì)照組6.54±0.502.62±0.3154.63±3.8951.05±3.68-2.08±0.45494.42±127.11觀察組5.72±0.552.17±0.3961.00±4.0757.55±4.05-1.39±0.39626.52±90.90 t值4.9673.918-5.100-5.331-5.309-3.970 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

討論

TEG的檢測(cè)原理是通過血凝塊形成的速率、強(qiáng)度和穩(wěn)定性以及纖維蛋白溶解之間的平衡，來動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)血栓的形成，正確反映體內(nèi)血塊形成、纖溶發(fā)生和發(fā)展的實(shí)際過程[5]。所以它的結(jié)果更接近于體內(nèi)凝血啟動(dòng)、發(fā)生、發(fā)展的實(shí)際過程，能及時(shí)準(zhǔn)確地反映凝血功能，是目前公認(rèn)能較早和及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的有效和可靠指標(biāo)之一，臨床上廣泛應(yīng)用于腦梗死、體外循環(huán)手術(shù)、肝腎移植手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)中監(jiān)測(cè)凝血功能變化[6-10]。

本研究結(jié)果顯示，PICC置管后形成血栓的患者，置管前TEG值參數(shù)顯示α角、MA值和CI綜合指數(shù)明顯增大，R值和K值明顯縮短，與對(duì)照組比較存在顯著性差異，提示患者存在高凝狀態(tài)。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，被認(rèn)為是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶活化的分子標(biāo)志物，是各種血栓性疾病的標(biāo)志物和預(yù)后因子。其增高提示有微血栓的形成，定性或定量檢測(cè)血漿中D-二聚體的含量對(duì)血栓形成性疾病具有早期診斷價(jià)值[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管后形成血栓的患者，置管前D-二聚體明顯升高，與對(duì)照組比較存在顯著性差異。因此我們認(rèn)為PICC置管前D-二聚體值呈較高水平提示有靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

PICC置管導(dǎo)致的血栓事件非常常見，本研究目的在于尋找有效提示血栓形成的預(yù)測(cè)因子。目前關(guān)于D-二聚體聯(lián)合TEG檢測(cè)，與血栓發(fā)病率的相關(guān)性研究相對(duì)較少。張黃麗等[12]通過檢測(cè)血栓彈力圖和D-二聚體在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的變化，研究發(fā)現(xiàn)，TEG的指標(biāo)與D-二聚體變化趨勢(shì)有一致性。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期TEG和D-二聚體變化對(duì)早期預(yù)防及排除下肢靜脈血栓形成具有臨床實(shí)用價(jià)值。周熙琳等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者TEG的各項(xiàng)參數(shù)與D-二聚體水平存在較強(qiáng)的相關(guān)性，提示TEG在急性腦梗死的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)以及高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)中均具有良好的實(shí)用價(jià)值。本研究通過分析PICC置管后形成血栓患者的D-二聚體及TEG參數(shù)，結(jié)果顯示D-二聚體與α角、MA值、CI水平呈正相關(guān)，與R值和K值水平呈負(fù)相關(guān)，提示PICC置管后血栓形成的患者TEG的各項(xiàng)參數(shù)與D-二聚體水平存在較強(qiáng)的相關(guān)性。考慮D-二聚體聯(lián)合TEG檢查可作為PICC置管血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物。

本研究作為回顧性研究，沒有檢測(cè)PICC置管后D-二聚體及TEG的變化，研究結(jié)果具有一定的局限性。臨床工作中應(yīng)當(dāng)注意靜脈血栓高?；颊逷ICC置管前及置管后的D-二聚體及TEG參數(shù)等的變化，盡早預(yù)測(cè)長(zhǎng)期PICC置管血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)予以抗凝治療，應(yīng)用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等，從而可大大提高PICC置管使用時(shí)間，減少栓塞和血栓形成。

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(本文編輯：黃紅稷)

王雙妮，趙紅利，楊慧. 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管置管血栓形成與血栓彈力圖及D-二聚體相關(guān)性研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 754-755.

(收稿日期：2015-11-06)

中圖法分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

通訊作者：王雙妮，Email: 550286937@qq.com

基金項(xiàng)目：西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院科研基金資助

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.019