王居新，李　婷，張亞艷，崔雪峰

暖心湯治療慢性心力衰竭的臨床療效及對BNP的影響

王居新，李婷，張亞艷，崔雪峰

摘要：目的觀察中湯藥暖心湯治療陽虛水停型心力衰竭病人的臨床療效及對腦鈉肽(BNP)的影響。方法收集我院心血管科住院符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為陽虛水停型慢性心力衰竭的病人60例，隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，給予中湯藥暖心湯治療，對照組為常規(guī)西醫(yī)治療，兩組均以8周為1個療程。觀察兩組治療前后臨床癥狀、心功能分級(NYHA分級)、6 min步行距離、血漿BNP水平、中醫(yī)證候積分改善情況。結(jié)果治療組治療后臨床癥狀改善、心功能提高、6 min步行距離、血漿BNP水平及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。 結(jié)論暖心湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)常規(guī)治療陽虛水停型心力衰竭的療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，且無明顯毒副反應(yīng)，暖心湯在慢性心力衰竭治療中具有良好協(xié)同作用。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；暖心湯；陽虛水停；腦鈉肽

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床證候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，臨床上以肺循環(huán)和/或體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》客觀引用了已經(jīng)獲得的中藥治療心力衰竭的證據(jù)。本研究觀察暖心湯治療心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院心血管科2010年12月—2014年6月住院及門診病人60例，其中男36例，女24例，年齡最大80歲，最小56歲。隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30例，男17例，女13例；年齡67.87歲±4.59歲；心力衰竭病程10.13年±2.37年；原發(fā)疾?。汗谛牟?4例，高血壓性心臟病8例，肺源性心臟病4 例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病1例；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例。對照組30例，男19例，女11例；年齡68.65歲±4.63歲；心力衰竭病程11.13年±2.47年；原發(fā)疾?。汗谛牟?3例，高血壓性心臟病8例，肺源性心臟病5 例，風(fēng)濕性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病2例；NYHA心功能分級：Ⅱ級12 例，Ⅲ級15例，Ⅳ級3例。兩組病人年齡、性別、原發(fā)疾病、中醫(yī)證型和NYHA心功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

作者單位：北京市昌平區(qū)中醫(yī)院(北京 102200)，E-mail：wjxcp1031@sina.com

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的《慢性心力衰竭的診斷和治療指南》及Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時參照Boston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。

1.2.2心功能分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1953年美國紐約心臟病協(xié)會提出的分級標(biāo)準(zhǔn)[3](1994年修訂)擬定，分為4級，心功能Ⅰ級：心臟病病人日常活動量不受限制，一般體力活動不引起疲乏、呼吸困難等心力衰竭癥狀；心功能Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度限制，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心力衰竭癥狀；心功能Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心力衰竭癥狀；心功能Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動后加重。

1.2.3中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[4]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。陽虛水停證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：胸悶、氣喘，心悸，面肢浮腫，畏寒肢冷；次癥：汗出濕冷，咳嗽，乏力，脘腹脹滿，小便短少；舌脈：舌質(zhì)暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。在證候診斷時，具有胸悶、氣喘，心悸，面肢浮腫，畏寒肢冷主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)年齡在80歲以上病人；懷孕或哺乳期婦女；不符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型；合并嚴(yán)重的原發(fā)性肝臟疾病、腎臟疾病、造血系統(tǒng)疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減退病人；未控制的高血壓病人(收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg)；因洋地黃類藥物中毒所導(dǎo)致的心力衰竭癥狀加重者；凡能增加死亡率的因素：如急性心包填塞、肺栓塞、梗阻型心肌病、惡性腫瘤病人、心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重感染者。

1.4治療方法兩組病人均囑注意休息、低鹽飲食、每天液體攝入量為1.5 L～2 L。對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛及硝酸酯類等藥物治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用暖心湯，方藥組成：制附子15 g，炒白術(shù)15 g，白芍15 g，茯苓30 g，生姜12 g，人參10 g，黃芪30 g，益母草15 g，制成顆粒(廣州一方制藥)沖服，每日1劑，早晚分溫服。兩組均以8周為1個療程。

1.5觀測指標(biāo)兩組病人分別于治療前后進(jìn)行血漿腦鈉肽(BNP)水平、6 min步行距離測定及中醫(yī)證候積分、NYHA心功能分級評定。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1心功能分級療效顯效：心力衰竭基本控制或心功能提髙2級以上者；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者；加重：心功能惡化1級或1級以上。

1.6.2中醫(yī)證候療效顯效：治療后主癥次癥幾乎或完全消失，治療后中醫(yī)證候積分減少至0或減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥30%；無效：治療后中醫(yī)證候積分減少不到30%；加重：治療后積分大于治療前積分。

1.6.36 min步行試驗療效顯效：行走距離超過550 m；有效：行走距離提高1個級別；無效：行走距離沒有改變；惡化：行走距離較治療前減少。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS Statistics V17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組心功能分級療效比較(見表1)治療組總有效率90.0%，對照組總有效率76.37%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組心功能分級療效比較　例(%)

2.2兩組治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較(見表2)治療組治療后左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較治療前明顯改善(P<0.05)；與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較(±s)

2.3兩組6 min步行試驗療效比較(見表3)

表3　兩組治6 min步行試驗療效比較

2.4兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(見表4)兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表4　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 　分

2.5兩組治療前后BNP比較(見表5)

表5　兩組治療前后BNP比較(±s) 　pg/mL

2.6不良反應(yīng)治療期間兩組共有2例發(fā)生藥物不良反應(yīng)，治療組1例在用藥2周后出現(xiàn)刺激性干咳，經(jīng)停用ACEI類藥物，換用ARB類藥物后癥狀消失。對照組發(fā)生1例地高辛過量，停藥后好轉(zhuǎn)，后予以減量應(yīng)用。

3討論

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[6]，具有愈后差、病死率高的特點?，F(xiàn)代研究表明BNP是判斷心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的良好指標(biāo)，心力衰竭越嚴(yán)重，血漿BNP水平越高。張立權(quán)等[7]的研究果表明，血漿腦鈉肽水平是更敏感的檢測心力衰竭的特異性生化指標(biāo)，作為客觀指標(biāo)能夠更好地評價心力衰竭治療效果。

以往心力衰竭的治療是在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管以改善血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB、β受體阻滯劑以抑制在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展過程中被過度激活的神經(jīng)-體液系統(tǒng)，特別是交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明上述藥物可以明顯減少心力衰竭的死亡率和心血管事件，改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量和長期預(yù)后。但臨床治療中仍然存在藥物副反應(yīng)大、耐受性差等問題，近年來，中西醫(yī)結(jié)合方法治療心力衰竭標(biāo)本兼治，臨床療效顯著[8-9]。中醫(yī)藥在心力衰竭治療方面的價值，越來越受到專家學(xué)者們的重視。

祖國醫(yī)學(xué)將心力衰竭歸屬于“喘證”“水腫”“心悸”等范疇。基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛是心之氣血陰陽虧損，尤以心氣、心陽虛衰(本虛)為關(guān)鍵，標(biāo)實是指痰飲、血瘀、水停[10]。本研究對于陽虛水停型心力衰竭治療上采用自擬暖心湯以溫陽活血利水。本方以附子為君藥，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕。臣以茯苓、白術(shù)健脾滲濕，使水邪從小便去；佐以生姜之溫散，既助附子溫陽散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕。白芍亦為佐藥，一者利小便以行水氣；二者可防止附子燥熱傷陰，以利于久服緩治。人參、黃芪補(bǔ)氣助膀胱氣化而行水?！督饏T要略·水氣病》指出：“血不利則為水”，故佐益母草以養(yǎng)血活血、防止血滯留而為水?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：附子強(qiáng)心的主要成分有去甲烏藥堿(DMC)、氯化甲基多巴胺、去甲豬毛菜堿等。其作用于心臟，能促進(jìn)心肌收縮，提高心率，擴(kuò)大心搏出量，同時心肌耗氧量也會增加。附子能減少 M 受體數(shù)量，增加β受體數(shù)量，另外對于內(nèi)分泌和交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能均處于低下的機(jī)體，可使腦中去甲腎上腺素(NA)和多巴胺(DA)的含量回升，而降低 5-羥色胺(5-HT)的含量，從而調(diào)整機(jī)體達(dá)到平衡狀態(tài)[11]。附子還具有擴(kuò)張血管作用，提高機(jī)體血流量。人參主要成分人參皂苷、人參多糖，能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮和抑制過程的平衡，有抗心肌缺血、缺氧，有強(qiáng)心、抗休克作用。黃芪能明顯增強(qiáng)心肌收縮力，改善心室構(gòu)型和射血功能，改善心肌營養(yǎng)，降低心肌耗氧量，并可穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而減輕心肌細(xì)胞的損傷。黃芪亦具有擴(kuò)張血管和利尿降壓作用，有利于減輕心臟負(fù)擔(dān)，消除水腫，清除體內(nèi)自由基，從而減輕心肌損傷，利于病情緩解。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭病人在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用暖心湯口服，在心功能、活動耐力、超聲心功能、6 min步行距離及BNP指標(biāo)改善方面均優(yōu)于單純西藥治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]張子彬，Tsung O，Cheng MD.充血性心力衰竭 [M].第2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997：116-117.

[2]王佩顯，劉美珍，叢洪良.臨床基礎(chǔ)心臟病學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：9-12.

[3]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：165-170.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：46-49.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

[6]戴閨柱.心力衰竭診斷與治療研究進(jìn)展[J]．中華心血管病雜志，2003，31(9)：641．

[7]張立權(quán)，丁紹平，胡東升.慢性心力衰竭治療中血漿腦鈉肽的變化及其意義[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(1)：46-47.

[8]楊穎．加味真武湯治療充血性心力衰竭 48 例療效觀察[J]．中醫(yī)藥信息，2012，29(4)：101-102．

[9]李景君，王琦，趙會中．苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察[J]．中醫(yī)藥信息，2009，26(1)：44-45．

[10]汪永忠.充血性心力衰竭的中醫(yī)藥治療[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12(2)：98-100.

[11] 丁濤.附子的現(xiàn)代藥理研究與臨床新用[J].中醫(yī)學(xué)報，2012，27(12)：1630-1631．

(本文編輯郭懷印)

Effect of Nuanxin Decoction on Plasma Brain Natriuretic Peptide Level in Patients with Chronic Heart Failure

Wang Juxin，Li Ting，Zhang Yayan，Cui Xuefeng

Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102200，China

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of Nuanxin decoction(NXD) on plasma brain natriuretic peptide(BNP) level in patients with chronic heart failure(CHF) and yang-deficiency water-stop syndrome.MethodsSixty patients with CHF and yang-deficiency water-stop syndrome were randomly divided into two groups：The control group(n=30) treated with routine treatment，and the treatment group(n=30)treated with routine treatment plus NXD for 8 weeks.The clinical symptoms，New York Heart Association(NYHA) classification， distance of 6-minutes walk test(6 MWT)，the plasma BNP level and traditional Chinese medicine (TCM) symptom integral were observed and evaluated.ResultsThe clinical symptoms improvement， 6 MWT，plasma BNP level and TCM symptom integral in treatment group were better than that in control group(P<0.05).ConclusionNXD and routine treatment has a curative effect on patients with CHF and yang-deficiency water-stop syndrome.

Key words：chronic heart failure；Nuanxin decoction；yang-deficiency water-stop syndrome；brain natriuretic peptide

(收稿日期：2015-04-08)

中圖分類號：R541.6R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．002

文章編號：1672-1349(2015)18-2038-03