吳昆鵬，陳 瑩，言彩紅，張鳳文，李 方，黃治家

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·論著·

體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后患者急性胃腸功能損傷的對比研究

吳昆鵬，陳 瑩，言彩紅，張鳳文，李 方，黃治家

目的 比較體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后患者急性胃腸功能損傷的發(fā)生情況。方法 回顧性分析2010年1月—2012年12月南華大學附屬第二醫(yī)院行冠狀動脈旁路移植術治療的冠心病患者536例，根據(jù)手術方式分為體外循環(huán)組412例，非體外循環(huán)組124例。觀察兩組患者一般情況、基礎疾病、超聲心動圖結果、術后血流動力學、血管活性藥物總量、日均尿量，術后急性胃腸功能損傷發(fā)生率及急性胃腸功能損傷分級。結果 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者性別、年齡、體質(zhì)量、紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)、術后日均心率、日均動脈壓、日均中心靜脈壓、血管活性藥物總量(去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；體外循環(huán)組患者日均尿量較非體外循環(huán)組增多(P<0.05)。體外循環(huán)組22例(5.3%)發(fā)生急性胃腸功能損傷，其中Ⅰ級7例、Ⅱ級13例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例；非體外循環(huán)組6例(4.8%)發(fā)生急性胃腸功能損傷，均為Ⅰ級。兩組患者急性胃腸功能損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.048,P=0.519)。結論 體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后患者急性胃腸功能損傷發(fā)生率無差異，但非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后均為Ⅰ級。

冠狀動脈旁路移植術,非體外循環(huán)；體外循環(huán)；創(chuàng)傷和損傷

吳昆鵬，陳瑩，言彩紅，等.體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后患者急性胃腸功能損傷的對比研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(24)：2903-2906.[www.chinagp.net]

Wu KP,Chen Y,Yan CH,et al.Incidence of acute gastrointestinal injury after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery:a comparative study[J].Chinese General Practice，2015，18(24)：2903-2906.

急性胃腸功能損傷是指危重癥患者因為急性疾病導致胃腸功能不全，早期Berkowitz等[1]就報道了體外循環(huán)心臟手術后發(fā)生急性消化系統(tǒng)并發(fā)癥的病例。體外循環(huán)心臟手術后消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%～4.0%，但病死率卻高達26%～75%[2]。近年來，非體外循環(huán)因為避免了低溫、血液稀釋及血流方式的改變，從而避免了體外循環(huán)后引起的各種并發(fā)癥[3]，但是否可減少術后急性胃腸功能損傷的發(fā)生，目前尚未見報道。為比較體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后急性胃腸功能損傷發(fā)生的情況，本研究回顧性總結了本院近年來行冠狀動脈旁路移植術患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月—2012年12月南華大學附屬第二醫(yī)院行冠狀動脈旁路移植術治療的冠心病患者536例為研究對象，其中男302例，女234例；年齡46～78歲，平均年齡(62±7)歲。排除標準：(1)冠狀動脈旁路移植術合并瓣膜置換和/或成形術；(2)合并室壁瘤、瓣膜病；(3)兩次及以上手術；(4)術前已出現(xiàn)明顯胃腸功能不全癥狀；(5)術前已有胃鏡、腸鏡及CT證實存在消化系統(tǒng)病變。根據(jù)手術方式分為體外循環(huán)組412例，非體外循環(huán)組124例。

1.2 觀察指標 一般情況〔性別、年齡、體質(zhì)量、紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級〕、基礎疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病)、超聲心動圖結果(左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù))，患者術后血流動力學(日均心率、日均動脈壓、日均中心靜脈壓)、血管活性藥物總量(去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素)、日均尿量，術后急性胃腸功能損傷發(fā)生率及分級。

1.3 急性胃腸功能損傷診斷及分級標準 急性胃腸功能損傷診斷無客觀定量指標，依據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學監(jiān)護協(xié)會(ESICM)[4]提出的急性胃腸功能損傷胃腸道癥狀，診斷標準為：(1)臨床表現(xiàn)出腹脹、惡心嘔吐；(2)腹部X線表現(xiàn)為腸管廣泛擴張積氣，腸鳴音減弱或消失；(3)胃潴留(胃內(nèi)容物一次抽吸200 ml以上)；(4)消化道出血(黑便)；(5)腹瀉，3次/d及以上的稀便或水樣大便，總量超過200～250 g/d(或體積超過250 ml/d)；(6)麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為停止排便3 d或以上，排除機械性梗阻?；颊叱霈F(xiàn)以上情況之一提示存在急性胃腸功能損傷。急性胃腸功能損傷分級標準[4]：Ⅰ級：有發(fā)生胃腸功能不全和衰竭的風險，指胃腸功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時的胃腸道癥狀；Ⅱ級：胃腸道功能不全，指胃腸道消化吸收功能不能滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，但還沒有影響患者的全身情況；Ⅲ級：胃腸功能衰竭，指胃腸功能喪失，盡管采取治療干預，胃腸功能不能恢復且全身情況沒有改善；Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙，急性胃腸功能損傷發(fā)展為直接危及生命的因素，并伴多器官功能不全和休克[4]。

2 結果

2.1 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者一般情況、基礎疾病、超聲心動圖結果比較 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者性別、年齡、體質(zhì)量、NYHA心功能分級、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者術后血流動力學、血管活性藥物總量、日均尿量比較 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者術后日均心率、日均動脈壓、日均中心靜脈壓、血管活性藥物總量(去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；體外循環(huán)組患者日均尿量較非體外循環(huán)組增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者術后急性胃腸功能損傷發(fā)生率及分級 體外循環(huán)組22例(5.3%)發(fā)生急性胃腸功能損傷，其中Ⅰ級7例、Ⅱ級13例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例；非體外循環(huán)組6例(4.8%)發(fā)生急性胃腸功能損傷，均為Ⅰ級。兩組患者急性胃腸功能損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.048,P=0.519)。

表1 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者一般情況、基礎疾病、超聲心動圖結果比較

注：NYHA=紐約心臟病學會；a為t值,b為u值

表2 體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組患者術后血流動力學、血管活性藥物總量、日均尿量比較±s)

3 討論

急性胃腸功能損傷是圍術期常見并發(fā)癥之一，一直以來，對體外循環(huán)后出現(xiàn)急性胃腸功能不全的機制研究已有諸多報道[5-6]。雖然部分觀察性研究和綜述表明，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術在短期術后并發(fā)癥發(fā)生方面較體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后要少[7-8]，但也有學者認為，觀察性研究通常有選擇偏倚，且較以前綜述的偏倚風險高[9]。最近薈萃分析發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)心臟手術不僅不能改變臨床結局，而且增加了死亡風險[10]。故非體外循環(huán)后能否降低急性胃腸功能損傷的發(fā)生也存在爭議。因急性胃腸功能損傷臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無統(tǒng)一標準，且無論體外循環(huán)還是非體外循環(huán)，患者術中均應用大量肌松劑、鎮(zhèn)靜劑，術后早期使用機械通氣，胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥的早期癥狀和體征常被掩蓋，導致錯過最佳治療時機，增加了病死率。本研究采用2012年ESICM制定的急性胃腸功能損傷及分級標準[4]，排除基礎疾病、一般情況、血管活性藥物及術前心功能的影響，結果顯示，體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后患者急性胃腸功能損傷發(fā)生率無差異。

從既往分析來看，心臟術后急性胃腸功能損傷的發(fā)生是由多因素共同作用所致，急性胃腸功能損傷發(fā)生的高危因素包括高齡、術前低心排出量、慢性腎衰竭、慢性肺部疾病、高血壓、心房顫動、使用抗凝劑[11-14]；術中兩次或多次手術、心律失常、應用主動脈球囊反搏、機械通氣時間>24 h、術中失血過多、輸血及術后低心排出量、術后出血、輸血、急性腎衰竭等，這些均使術后消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率升高[2,11-14]，且以上危險因素與是否體外循環(huán)無關。體外循環(huán)心臟手術后并發(fā)急性胃腸功能損傷的機制尚未完全明確，目前認為主要與以下因素相關：術中低體溫、胃腸低灌注。早在1994年，Ohri等[15]就發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)使空腸黏膜血流灌注明顯減少，從而使得胃腸黏膜微循環(huán)障礙[16]；體外循環(huán)激活補體及凝血系統(tǒng)導致白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性遞質(zhì)大量釋放，而文獻報道，胃腸運動功能障礙與上述炎性因子密切相關[17-20]；另外，體外循環(huán)使用人工管路，可能存在組織及材料碎片、空氣栓子等，如隨血流阻塞腸系膜血管，則會出現(xiàn)胃腸組織的缺血性損傷[5]。而非體外循環(huán)因在常溫下手術，可一定程度上避免這些不利因素，但是非停跳下冠狀動脈旁路移植術對心臟的搬動和壓迫也會造成血流動力學不穩(wěn)定，對內(nèi)臟血流灌注仍可產(chǎn)生不可忽視的影響[21-22]，再者手術本身也會導致應激及炎性因子的釋放，術后也會導致急性胃腸功能損傷。本研究在排除術前可能的影響因素的前提下進行研究，結果顯示，體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組患者術后急性胃腸功能損傷發(fā)生率無差別。至于非體外循環(huán)術前即存在明顯胃腸功能不全癥狀的急性胃腸功能損傷高危患者，非體外循環(huán)能否減少急性胃腸功能損傷的發(fā)生，仍需進一步研究；且對證實已有消化系統(tǒng)病變患者，能否從非體外循環(huán)中獲益，本組并未納入研究，目前尚缺乏證據(jù)。本研究中體外循環(huán)組日均尿量較非體外循環(huán)組增多，是因為體外循環(huán)期間使用大量預充液，引起稀釋性利尿，且術后使用利尿劑、清蛋白等導致體外循環(huán)術后尿量增多[23]。

本研究局限性在于：(1)急性胃腸功能損傷缺乏客觀的數(shù)據(jù)指標，對其評估有一定的主觀性；(2)術前沒有胃腸功能不全表現(xiàn)，但有胃腸病變卻未行檢查沒有臨床資料者納入研究影響了結果；(3)已有胃腸功能不全和有證據(jù)顯示消化系統(tǒng)病變的患者未能納入研究。故該結論不可能符合臨床所有患者，期待前瞻性多中心進一步研究。以往體外循環(huán)和非體外循環(huán)對機體影響的研究重點在心功能及急性腎損傷方面，對急性胃腸功能損傷研究較少，而術后急性胃腸功能損傷發(fā)生臨床較為普遍，深入研究其機制從而找到預防措施，可能將成為今后臨床研究另一個重要工作。

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(本文編輯：陳素芳)

Incidence of Acute Gastrointestinal Injury After On-pump and Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery:A Comparative Study

WUKun-peng,CHENYing,YANCai-hong,etal.

DepartmentofIntensiveCareMedicine,theSecondHospitalAffiliatedtoSouthChinaUniversity,Hengyang421001,China

Objective To compare the incidence of acute gastrointestinal injury(AGI) after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery.Methods Conducted a retrospective analysis on 536 patients with coronary heart disease who received coronary artery bypass surgery in the Second Hospital Affiliated to South China University from January 2010 to December 2012.According to surgery method,the patients were divided into two groups:on-pump group (n=412) and off-pump group(n=124).Observed the general condition,basic diseases,echocardiography results,postoperative hemodynamic index,total amount of vascular active drugs,average daily urine output,and the incidence of postoperative AGI and AGI grading.Results The two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,age，body weight，New York heart association(NYHA) cardiac function classification，prevalence of hypertension，prevalence of diabetes，prevalence of hyperlipidemia，prevalence of chronic obstructive pulmonary disease，left ventricular end-diastolic diameter，left ventricular ejection fraction，postoperative average daily heart rate，average daily arterial pressure，daily central central venous pressure，total vascular active drugs(norepinephrine,dopamine,dobutamine,adrenaline);the on-pump group was higher(P<0.05) than the off-pump group in average daily urine output.AGI occurred in 22(5.3%) patients in the on-pump group,among which the number of patients at grade Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ was 7,13,1 and 1 respectively;AGI occurred in 6(4.8%) patients in the off-pump group,and all of them were at grade Ⅰ.The two groups were not significantly different in the prevalence of AGI(χ2=0.048,P=0.519).Conclusion No significant difference exists in the incidence of acute gastrointestinal injury between on-pump coronary artery bypass surgery and off-pump coronary artery bypass surgery,while the cases of acute gastrointestinal injury after off-pump coronary artery bypass surgery are all at grade Ⅰ.

Coronary artery bypass,off-pump；Extracorporeal circulation；Wounds and injuries

421001湖南省衡陽市，南華大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科(吳昆鵬，言彩紅，李方，黃治家)，麻醉科(陳瑩)；中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院28病區(qū)(張鳳文)

言彩紅，421001湖南省衡陽市，南華大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科；E-mail:27593247@qq.com

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.24.007

2015-01-13；

2015-06-20)