譚 芬，周 銳，徐運(yùn)孝，王凱歌

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·個(gè)案報(bào)告·

以類(lèi)白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤一例報(bào)道

譚 芬，周 銳，徐運(yùn)孝，王凱歌

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。MM作為一種惡性腫瘤，可通過(guò)刺激骨髓引發(fā)類(lèi)白血病反應(yīng)，類(lèi)白血病反應(yīng)本身不需要治療，其臨床意義在于不要誤診，在臨床上需與白血病加以鑒別。本文報(bào)道了1例以類(lèi)白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的MM患者的診治過(guò)程。

多發(fā)性骨髓瘤；類(lèi)白血病反應(yīng)；病例報(bào)告

譚芬，周銳，徐運(yùn)孝，等.以類(lèi)白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤一例報(bào)道[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(24)：2976-2978.[www.chinagp.net]

Tan F,Zhou R,Xu YX,et al.Multiple myeloma with leukemoid reaction as the main manifestation:a case report[J].Chinese General Practice，2015，18(24)：2976-2978.

類(lèi)白血病反應(yīng)是機(jī)體受?chē)?yán)重感染、中毒、過(guò)敏、藥物及惡性腫瘤等引發(fā)的類(lèi)似白血病的血常規(guī)反應(yīng)[1]，惡性腫瘤是發(fā)生類(lèi)白血病反應(yīng)的常見(jiàn)誘因。有報(bào)道肺癌、子宮頸癌、鼻咽癌、移行上皮細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌等惡性腫瘤引起的類(lèi)白血病反應(yīng)[2]。但多發(fā)性骨髓瘤(MM)伴類(lèi)白血病反應(yīng)罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)陸敏秋等[3]曾報(bào)道1例MM伴類(lèi)白血病反應(yīng)患者，國(guó)外亦鮮見(jiàn)報(bào)道。本院收治1例以類(lèi)白血病反應(yīng)為突出表現(xiàn)的MM患者，現(xiàn)將該患者的診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，45歲，因“心悸氣促2個(gè)月、右側(cè)肋腰部疼痛1個(gè)月”于2014-04-01入院，門(mén)診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)41×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.84，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.15×1012/L，血紅蛋白77 g/L，血小板計(jì)數(shù)168×109/L。骨髓穿刺示：骨髓增生活躍，粒細(xì)胞系統(tǒng)占73%，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生相應(yīng)減低，巨核細(xì)胞分布可，漿細(xì)胞4%，bcr/abl融合基因陰性。收入本院血液內(nèi)科，既往體健，入院查體示:體溫36.1 ℃，脈搏105次/min，呼吸20次/min，血壓125/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。貧血面容，右側(cè)頸前可捫及一豌豆大小淋巴結(jié)。胸骨中下段壓痛，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，右下肺可聞及少量濕啰音。心界不大，心音有力。脾肋緣下2 cm可觸及，肝肋緣下4 cm可觸及。入院后多次查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(49～72)×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.92～0.95，部分中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有中毒顆粒，血紅蛋白51～62 g/L，血小板計(jì)數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。尿常規(guī)示：蛋白定性0.15 g/L；24 h尿蛋白定量4 261 mg；腎功能：肌酐718 μmol/L，尿酸1 057 μmol/L；肝功能：清蛋白36.5 g/L，球蛋白35.8 g/L，白球比1.02；電解質(zhì)：血鈣2.70 mmol/L，血磷1.89 mmol/L；堿性磷酸酶539 U/L；紅細(xì)胞沉降率>140 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白38 mg/L，β2微球蛋白28.77 mg/L，鐵蛋白226 μg/L。血免疫球蛋白示：IgG 5.63 g/L，IgM 0.20 g/L，IgA 1.07 g/L，IgE 14.40 g/L；血本周蛋白：κ鏈26.30 g/L，λ鏈1.81 g/L，κ/λ比14.53；尿本周蛋白：κ鏈14.30 g/L，λ鏈<0.05 g/L。肝脾彩色超聲示：肝臟腫大，形態(tài)飽滿，右側(cè)肝臟斜徑161 mm，左側(cè)肝臟上下徑111 mm,前后徑76 mm,肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)均勻；脾臟形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肋下29 mm，脾厚57 mm。住院期間因肺部感染查肺部+腹部CT平掃示：兩肺少量滲出性病變，右側(cè)第10肋骨骨折，多胸椎、肋骨、腰椎椎體及附件溶骨性骨質(zhì)破壞，肝脾腫大(見(jiàn)圖1)。全身骨X線示：左側(cè)顱骨骨質(zhì)破壞，余未見(jiàn)異常(見(jiàn)圖2)。先后2次復(fù)查骨髓，涂片結(jié)果大致同門(mén)診，均未見(jiàn)原始細(xì)胞，漿細(xì)胞比例亦不高，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽(yáng)性率為87%，積分201分；外周血涂片見(jiàn)幼粒細(xì)胞。骨髓活檢示：漿細(xì)胞增多，成巢簇分布，可見(jiàn)幼漿細(xì)胞(見(jiàn)圖3)。免疫組化示：CD56-，過(guò)氧化物酶(MPO)散在+，CD117散在+，CD38成巢+，CD138成巢+，考慮骨髓瘤。進(jìn)一步完善血尿免疫固定電泳提示：KAP型M蛋白血癥。故明確診斷為MM(κ輕鏈型 Ⅲ期 A) 伴類(lèi)白血病反應(yīng)。入院后予以抗感染、血液透析治療，并于2014-04-17開(kāi)始予以化療(硼替佐米2.1 mg,d1、d4、d8、d11+地塞米松15 mg,d1～2、d4～5、d8～9、d11～12),并輔以沙利度胺調(diào)節(jié)免疫等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常，目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)治療中。

2 討論

MM是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染、高鈣血癥、高黏滯綜合征等[4]。但臨床上MM表現(xiàn)復(fù)雜，常有不典型表現(xiàn)，以致漏診率、誤診率高，需提高警惕。本例患者以心悸氣促、右側(cè)肋腰部疼痛就診，尤其是以白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高為突出表現(xiàn)，結(jié)合胸骨中下段有壓痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血，均提示白血病可能，但先后3次骨髓細(xì)胞學(xué)均未見(jiàn)原始細(xì)胞，不支持白血病診斷，同時(shí)因肺部感染查肺部CT示：胸椎椎體及肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞，此時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有骨骼破壞、貧血、腎功能不全、高鈣血癥、β2微球蛋白升高、蛋白尿，懷疑MM，遂進(jìn)一步完善免疫球蛋白、血尿本周蛋白及血尿免疫固定電泳，并追蹤骨髓活檢結(jié)果，最后確診為MM。另外，該患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高，最高達(dá)72×109/L，以中性粒細(xì)胞增高為主，血小板計(jì)數(shù)正常；外周血涂片中見(jiàn)幼粒細(xì)胞；骨髓涂片中，粒細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽(yáng)性率及積分高，未見(jiàn)原始細(xì)胞，無(wú)嗜酸粒細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞增高，bcr/abl融合基因陰性，故排除漿細(xì)胞白血病及慢性粒細(xì)胞白血病，診斷為類(lèi)白血病反應(yīng)。在治療原發(fā)病后白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，符合類(lèi)白血病反應(yīng)的診斷。

類(lèi)白血病反應(yīng)是機(jī)體受?chē)?yán)重感染、中毒、過(guò)敏、藥物及惡性腫瘤等引發(fā)的類(lèi)似白血病的血常規(guī)反應(yīng)，即白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增多，伴或不伴幼稚細(xì)胞。惡性腫瘤是發(fā)生類(lèi)白血病反應(yīng)的常見(jiàn)誘因，MM伴類(lèi)白血病反應(yīng)罕見(jiàn)，其機(jī)制尚不明確，可能與骨髓瘤分泌并釋放的細(xì)胞集落刺激因子如粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或炎性反應(yīng)過(guò)程中分泌的細(xì)胞因子如白介素(IL)-3、IL-6等刺激造血細(xì)胞的增生、分化、釋放有關(guān)，也可能與骨髓分裂池、儲(chǔ)備池的擴(kuò)大，邊緣池向循環(huán)池遷移增多及循環(huán)池向組織遷移減少有關(guān)[1]。類(lèi)白血病反應(yīng)本身不需要治療，關(guān)鍵在于治療原發(fā)病，其臨床意義在于不要誤診，但是，MM相關(guān)的類(lèi)白血病反應(yīng)機(jī)制仍需重視，其涉及的諸多細(xì)胞因子的水平變化就可能與MM的發(fā)生或病情進(jìn)展相關(guān)，或許能為MM的治療開(kāi)辟新的途徑。

圖1 肺部+腹部CT平掃示：胸椎椎體及肋骨溶骨性骨質(zhì)破壞

Figure 1 Plan CT scan of lung and belly:osteolytic destruction in thoracic vertebra and ribs

圖3 骨髓活檢示：漿細(xì)胞成簇、巢狀分布(HE染色，×20)

Figure 3 Bone marrow biopsy:plasma cells spread like clusters and nests

圖2 全身骨X線示：左側(cè)顱骨骨質(zhì)破壞

[1]陳波斌，李佩.類(lèi)白血反應(yīng)[M] //陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué):下冊(cè).14 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:2409-2411.

[2]Qureshil KM,Raman AK,Tan D，et al.Leukemoid reaction in pancreatic cancer:a case report and review of the literature[J].JOP,2006,7(6):631-634.

[3]Lu MQ,Bai YX,Zuo XG,et al.Metacarpal bone destruction associated with leukemoid reaction in multiple myeloma:a case study[J].Chinese General Practice，2013,16(1):337-338.(in Chinese) 陸敏秋，白硯霞，左杏果，等.掌骨破壞的多發(fā)性骨髓瘤伴類(lèi)白血病反應(yīng)一例[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013,16(1):337-338.

[4]The Chinese Medical Doctor Association Branch of Haematology Department Physicians，Hematology Branch of Chinese Medical Association，Multiple Myeloma Working Group in China.China′s guidelines of diagnosis and treatment of multiple myeloma(revised in 2013)[J].Chin J Intern Med,2013,52(9)：791-795.(in Chinese) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì),中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組.中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2013年修訂)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(9):791-795.

修回日期：2015-06-16)

(本文編輯：陳素芳)

Multiple Myeloma With Leukemoid Reaction as the Main Manifestation:A Case Report

TANFen,ZHOURui,XUYun-xiao,etal.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China

Multiple myeloma(MM) is a plasmocyte malignant proliferative disease.It causes dysplasia of clonal plasmocyte in marrow,brings the secretion of monoclonal immune globulin or its fragment(M protein),it induces ROTI.As a malignant tumor,and induces leukemoid reaction by stimulating marrow.There is no need to treat leukemoid reaction,thus it needs to be differentiated from leukemia in order to avoid misdiagnosis.The article made a report of the diagnosis and treatment of a MM patient with leukemoid reaction as the prominent manifestation.

Multiple myeloma；Leukemoid reaction；Case reports

410011湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科(譚芬，周銳，王凱歌)，血液內(nèi)科(徐運(yùn)孝)

周銳，410011湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科；

E-mail：zhourui2355@sina.com

R 733.3

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.24.021

2015-02-26；