任慧玲，黃素芳

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·個案報告·

青年人因大量飲酒誘發(fā)不典型心肌梗死一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任慧玲，黃素芳

目的 總結(jié)探討青年人心肌梗死的臨床特點及高危因素，提高對青年人心肌梗死的認(rèn)知，減少漏診發(fā)生。方法 對1例因大量飲酒誘發(fā)不典型心肌梗死青年患者的臨床資料進(jìn)行分析，并檢索復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本例患者僅以醉酒后頭暈、乏力伴胸悶，無胸痛，血壓低為主要臨床表現(xiàn)前來就診，病初給予多巴胺、補(bǔ)液等對癥治療，血壓基本恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)，要求出院。但考慮其異常指標(biāo)，建議入院觀察，后經(jīng)床旁胸部X線片、肺部非創(chuàng)傷性血管成像(CTA)及冠狀動脈造影檢查確診為非ST段抬高性心肌梗死。行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后3 d康復(fù)出院。結(jié)論 對于沒有典型臨床表現(xiàn)的青年人，尤其以大量飲酒后前來就診者，要考慮心肌梗死的可能。與急性乙醇中毒相鑒別，加強(qiáng)對主訴良好但指標(biāo)異常患者的深層次分析，做到對疾病的早期識別。

心肌梗死；青年人；飲酒；臨床特點

任慧玲，黃素芳.青年人因大量飲酒誘發(fā)不典型心肌梗死一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(24)：2979-2982.[www.chinagp.net]

Ren HL,Huang SF.Atypical myocardial infarction associated with heavy alcohol intake among young adults:a case report and review of literatures[J].Chinese General Practice，2015，18(24)：2979-2982.

心肌梗死患者多發(fā)生于45歲及以上的中老年人[1]，但流行病學(xué)顯示，青年人(聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織最新定義的青年人為年齡在14～44歲的人群)心肌梗死發(fā)病率為6%～16%，呈逐漸增高趨勢[2]。絕大多數(shù)青年心肌梗死患者有典型的胸痛表現(xiàn)，且發(fā)病前無心絞痛病史，但也有部分患者無典型癥狀，而是以其他臨床表現(xiàn)就診[3-4]，鑒于此類患者癥狀不典型、年輕化等原因，極易導(dǎo)致漏診、誤診。本院收治1例青年人由于大量飲酒后誘發(fā)心肌梗死患者，其癥狀與體征極不相符，易與乙醇中毒相混淆而被忽視，后經(jīng)積極診斷救治康復(fù)出院。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)本例青年心肌梗死患者的臨床特點及高危因素，以期提高首診醫(yī)護(hù)人員對青年心肌梗死的認(rèn)知，加強(qiáng)觀察，減少漏診、誤診的發(fā)生。

注：①左前降支近段閉塞；②左回旋支近段節(jié)段性病變最重處狹窄達(dá)90%，③遠(yuǎn)段狹窄85%；④右冠狀動脈近中段狹窄70%，⑤中段閉塞

圖1 青年心肌梗死患者冠狀動脈造影

注：-為無此項數(shù)據(jù)

1 病例簡介

患者，男，36歲，因“大量飲酒后突發(fā)頭暈、乏力伴胸悶，無胸痛癥狀”，于2014-03-17 18:00至武漢市東西湖區(qū)職工醫(yī)院就診。查體示：血壓60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，給予常規(guī)補(bǔ)液治療后血壓變化不明顯，于當(dāng)日24：00入住華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科就診。患者1周前有咳嗽病史，既往體健，有青霉素過敏史；吸煙史15年,平均25支/d；飲酒史10年，平均100 ml/d(50°酒，約45 g乙醇)；無心血管疾病史及心血管疾病家族史。急診科實驗室檢查示：心肌肌鈣蛋白I>1.4 ng/ml。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)有輕微Q波改變，V4～V6導(dǎo)聯(lián)有T波倒置，其他未見明顯異常。給予多巴胺、磷酸肌酸鈉及奧美拉唑等補(bǔ)液治療后，血壓升至88/60 mm Hg。2014-03-18凌晨00:30分，患者再次突發(fā)持續(xù)性胸悶，伴心慌、大汗，無胸痛癥狀，給予氧氣吸入、心電監(jiān)測、持續(xù)呼吸功能檢測及急診監(jiān)護(hù)輸液等治療，患者病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。晨起患者意識清楚，主訴無任何不適癥狀，要求出院，但由于患者在平靜狀態(tài)下心率118次/min，血壓為88/59 mm Hg，血氧飽和度在86%～92%間波動，故給予患者5 L/min持續(xù)給氧，并建議其入院完善相關(guān)檢查，遂于急診科停留10 h后以“急性冠狀動脈綜合征待查”收入本院心內(nèi)科。入院后實驗室檢查示：心肌肌鈣蛋白I>50.0 ng/ml，肌酸激酶6 401 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶622 U/L，白細(xì)胞計數(shù)18.00×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.84，血氣分析示：二氧化碳分壓32.2 mm Hg，氧分壓69.2 mm Hg。結(jié)合患者1周前有咳嗽病史及發(fā)病特點，考慮其有心肌炎、心源性休克、肺栓塞及心肌梗死可能。床旁胸部X線片示：雙肺紋理增強(qiáng)，左側(cè)肺部感染，故給予抗感染等治療，效果不明顯。后行肺部非創(chuàng)傷性血管成像(CTA)顯示：雙肺散在斑片狀高密度影，各級支氣管及主要分支未見明顯狹窄，排除肺栓塞可能。為鑒別心肌梗死與病毒性心肌炎，患者于2014-03-24行冠狀動脈造影顯示：左前降支近段閉塞；左回旋支近段節(jié)段性病變，最重處狹窄達(dá)90%，遠(yuǎn)段狹窄達(dá)85%；右冠狀動脈近中段狹窄70%，中段閉塞；左主干未見明顯狹窄(見圖1)。診斷為：冠心病，非ST段抬高性心肌梗死。經(jīng)患者及家屬同意后行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，術(shù)后3 d康復(fù)出院。出院后復(fù)查，患者情況良好，未見復(fù)發(fā)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 檢索策略 以 “myocardial infarction”“alcohol or heavy alcohol drinking”“young adult”“atypical”“clinical characteristic”為檢索詞在PubMed、Web of Knowledge、Medline等外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索；以“心肌梗死”“大量飲酒or酗酒or飲酒”“青年人”“不典型”“臨床特點”在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普等中文期刊數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 試驗研究患者例數(shù)≥15例；研究對象年齡<45歲；試驗研究方向包含臨床特點和高危因素；表1所列項目>3項。排除標(biāo)準(zhǔn)：個案報告及患者例數(shù)<15例；研究對象年齡≥45歲；所研究方向僅涉及臨床特點或高危因素單一方面；表1所列項目≤3項。

2.3 青年心肌梗死患者臨床特點及高危因素分析 通過檢索發(fā)現(xiàn)目前對于青年心肌梗死臨床特點和高危因素的研究大多集中于某一個或幾個方面，尤其國外對青年人于大量飲酒誘發(fā)心肌梗死的研究多以個案報告形式呈現(xiàn)，全面系統(tǒng)的研究相對較少，比較分析，選取以下研究相對系統(tǒng)全面且具有青年心肌梗死代表性的7篇國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)，分別從年齡、性別、冠狀動脈造影、心電圖等臨床特點及高危因素兩大方面總結(jié)(見表1)。

3 討論

3.1 高危因素 不同于中老年心肌梗死患者以高血壓、糖尿病為主要危險因素的特點，大量吸煙、飲酒成為青年心肌梗死患者的高危因素[3-4,9-11]。在疾病問診中，對于青年患者，尤其是當(dāng)存在上述危險因素時，需要警惕心肌梗死的可能。

3.1.1 大量飲酒可能是誘發(fā)青年心肌梗死的獨立高危因素 飲酒在社會上十分常見，大量飲酒更是多見于青年人[12]。大型Meta分析報道顯示，相比那些不飲酒者，微量到適度的飲酒將減少冠心病的發(fā)生，但大量飲酒或者酗酒相反將會增加動脈粥樣硬化、急性心肌梗死的發(fā)生[13]，即使冠狀動脈造影顯示為正常的青年患者，大量飲酒也有誘發(fā)心肌梗死的可能[14-15]。同時從本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中也可以看出將飲酒作為誘因者的比例近50%[3-4]。但目前對于大量飲酒誘發(fā)心肌梗死的機(jī)制還沒有明確定論。

3.1.2 吸煙是誘發(fā)青年心肌梗死的潛在危險因素 從文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中的6篇文獻(xiàn)537例青年心肌梗死患者中得出吸煙者占66.7%～86.7%[2-7]。同時，Panagiotakos等[16]在控制性別等混雜因素后與傳統(tǒng)心血管危險因素進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，吸煙是36歲以下心肌梗死患者中最重要的影響因子，同時吸煙40支/d、達(dá)15年者將使心肌梗死發(fā)生的可能性增加40%。

本例患者有長達(dá)15年的吸煙史，平均25支/d；大量飲酒持續(xù)10年，平均100 ml/d(50°酒，約45 g乙醇)。在發(fā)病當(dāng)天，患者飲酒約250 ml( 50°酒，約100 g乙醇)，已達(dá)到大量飲酒(約80 g乙醇)標(biāo)準(zhǔn)[17]，可能引起冠狀動脈血管痙攣，或觸發(fā)了抑制纖維蛋白溶解作用，甚至使此抑制作用持續(xù)到第2天清晨[13,17]，分析其多年大量吸煙、飲酒史對心血管系統(tǒng)的潛在危害，加之一次性大量飲酒的誘發(fā)作用，從而導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。

3.2 臨床特點

3.2.1 性別差異 從文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中不難看出，在青年患者中，心肌梗死的發(fā)生以男性為主，提示其存在性別差異[2-8]。據(jù)統(tǒng)計，男女比例為9∶2[7]，甚至高達(dá)10∶1[18]，在很大程度上男性被認(rèn)為是青年冠心病發(fā)生的一個獨立高危因素，而這一特點在中老年患者中表現(xiàn)不明顯[4,19-20]。Sozzi等[18]對1 646例青年心肌梗死患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，青年男性比女性更容易患嚴(yán)重和廣泛的冠狀動脈粥樣硬化，這可能由女性青年高雌激素的保護(hù)作用和男性青年高睪丸激素的不良反應(yīng)引起。這一推測在一項納入411例心肌梗死患者的調(diào)查研究[9]中得到了證實。除此之外，性別差異也可能與男性高吸煙率、大量飲酒等生活習(xí)慣、工作及社會壓力有關(guān)[9]。本例患者，男，36歲，職業(yè)為基層公職人員，面臨著事業(yè)與生活的雙重壓力，有長期大量吸煙、飲酒的生活習(xí)慣，這些均可能成為誘發(fā)心肌梗死的潛在因素。因此，在臨床診療過程中要加強(qiáng)對男性青年疑似心肌梗死患者的鑒別診斷。

3.2.2 不典型癥狀及隱匿性心電圖 青年心肌梗死患者中多數(shù)發(fā)病時前驅(qū)癥狀少而輕，發(fā)病有明顯誘因，常伴有典型胸痛表現(xiàn)[3-4,9-10，21]。但在發(fā)生急性心肌梗死的人群中仍有33%～37%的患者不伴有胸痛表現(xiàn)[22-24]，這表明對于那些沒有典型胸痛表現(xiàn)，甚至是無痛的青年人更應(yīng)引起注意。此外，Morillas等[25]分別對128例和438例青年心肌梗死患者進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)青年心肌梗死患者大多數(shù)有ST段抬高的表現(xiàn)，發(fā)生率分別為69.0%和78.8%。即使是冠狀動脈造影顯示為正常的青年患者也有半數(shù)顯示ST段抬高[7]。

分析本例患者是以醉酒后來院就診，僅表現(xiàn)為頭暈、乏力、胸悶，無胸痛，癥狀減輕時主訴無任何不適并要求出院，心電圖ST段始終無明顯改變，這些不典型癥狀極易被誤認(rèn)為乙醇中毒，導(dǎo)致患者在急診科停留時間相對較長，從而延誤治療進(jìn)程。但考慮到患者平靜狀態(tài)下心率118次/min，血氧飽和度在86%～92%之間波動(給予5 L/min持續(xù)吸氧條件下)等異常指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員建議其入院觀察并完善各項檢查，這為心肌梗死的確診創(chuàng)造了條件。

3.2.3 影像學(xué)資料 冠狀動脈造影是目前唯一能直接看到動脈形態(tài)的診斷方法，

本文要點：

(1)本例因大量飲酒不適入院，且為青年人，病情極易被急性乙醇中毒癥狀掩蓋，如未注意其異常生命體征而出院，將會出現(xiàn)漏診，造成不可預(yù)計的后果。因此，對于大量飲酒前來就診的青年人應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員的注意，對異常指標(biāo)做深層次分析。(2)患者最終診斷心肌梗死，嚴(yán)重累及多支冠狀動脈血管狹窄，但在診療過程中癥狀不明顯，輕微，沒有典型胸痛表現(xiàn)且心電圖ST段無抬高，主訴良好，極易被漏診、誤診。故以此例作為報道，來拓寬臨床醫(yī)護(hù)人員診療思路。(3)對青年心肌梗死做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，來提高對此類患者診斷的認(rèn)知，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以免延誤病情。

號稱“金標(biāo)準(zhǔn)”。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中的影像學(xué)資料顯示，在冠狀動脈病變的青年心肌梗死患者中以單支動脈病變?yōu)橹?。此外，Gotsman等[7]結(jié)合多名調(diào)查人員研究的結(jié)果顯示，20%以上的青年心肌梗死患者也可以有正常或接近正常的冠狀動脈。本例患者經(jīng)冠狀動脈造影證實左前降支、左回旋支及右冠狀動脈均有嚴(yán)重的狹窄或閉塞，病變集中在多支動脈，這與多數(shù)青年心肌梗死患者病變集中于單支動脈的臨床特點不符。此外，對于患者有嚴(yán)重的冠狀動脈病變，卻在診療過程中癥狀輕微的情況，更應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的思考和關(guān)注。

4 結(jié)論

大量飲酒可能是青年人發(fā)生急性心肌梗死的獨立高危因素。雖然大量飲酒誘發(fā)心肌梗死的研究仍缺乏大樣本、多中心的大型臨床研究證實，但在診療過程中，首診醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病史及高危因素也要考慮患者有急性心肌梗死的可能。本例患者大量飲酒后以“頭暈、乏力伴胸悶”前來就診，因其臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果無特異性，且為青年人，導(dǎo)致急性心肌梗死疾病極易被急性乙醇中毒的癥狀所掩蓋，使急診醫(yī)護(hù)重點更多的關(guān)注防止意外傷、誤吸及誘發(fā)急性胰腺炎等。為了避免疾病混淆導(dǎo)致的漏診、誤診，要求首診醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對主訴良好、但客觀監(jiān)測指標(biāo)異?；颊叩纳顚哟畏治?，并密切監(jiān)測，完善入院檢查，實現(xiàn)疾病的早期診斷與治療，改善預(yù)后。

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修回日期：2015-03-13)

(本文編輯：李婷婷)

Atypical Myocardial Infarction Associated With Heavy Alcohol Intake Among Young Adults: A Case Report and Review of Literatures

RENHui-ling,HUANGSu-fang.

DepartmentofEmergency,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Objective To summarize and explore the clinical characteristics and high risk factors of myocardial infarction (MI) among young adults,so as to improve the understanding of MI among young adults and reduce the rate of missed diagnosis.Methods Clinical data of one case with atypical myocardial infarction associated with heavy alcohol intake were followed up and analyzed,and relevant literatures at home and abroad were reviewed.Results The patient visited doctors for dizzy,acratia with chest tightness but with no pain,and low blood pressure.He was treated with fluid replacement therapy,such as dopamine and so on in the early period,then blood pressure returned to normal level and symptoms improved,so he wanted to leave hospital.However,the abnormal indicators existed,the patient was suggested to be admitted for observation.Later,the patient was confirmed as non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) according to the results of chest radiograph,lung CTA,and coronary angiograph examination.Three days after the percutaneous coronary intervention (PCI) surgery,the patient was cured and discharged.Conclusion MI should be considered for young patients with atypical clinical manifestation,especially for those who visit doctors after heavy alcohol drinking.In order to make early diagnosis,it should be differentiated from acute alcoholism by the deep analysis of patients with mild complaints and abnormal indicators.

Myocardial infarction；Young adult ；Alcohol drinking； Clinical characteristics

430030湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科

黃素芳，430030湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科；E-mail：13995636971@163.com

R 542.22

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.24.022

2015-01-21；