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三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察※

左松波金素敏成麗嵐1呂俊勇2王志平

(河北省直屬機(jī)關(guān)第二門診部外科，河北石家莊050051)

【關(guān)鍵詞】椎間盤移位；腰椎；骨牽引復(fù)位法；中藥療法；辨證論治

※項(xiàng)目來(lái)源：河北省中醫(yī)藥管理局2013年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2013183)

1河北省直屬機(jī)關(guān)第二門診部?jī)?nèi)科，河北石家莊050051

2河北省直屬機(jī)關(guān)第二門診部理療科，河北石家莊050051

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見(jiàn)的腰腿痛病因之一。保守治療患者易于接受，而且大部分患者能夠治愈或病情好轉(zhuǎn)。但治療時(shí)間較長(zhǎng)、顯效慢、花費(fèi)高。為選擇安全、高效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，2012-01—2013-12，我們?cè)诒孀C基礎(chǔ)上采用中藥內(nèi)服+骶管沖擊療法+三維正脊?fàn)恳委熝甸g盤突出癥46例，并與骶管沖擊療法+三維正脊?fàn)恳委?6例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷依據(jù)《腰椎間盤突出癥》[1]中的標(biāo)準(zhǔn)確診。中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，辨證為血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證4型。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除脊柱畸形、側(cè)彎或合并有腰椎滑脫、腰椎壓縮性骨質(zhì)者；患有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、血液病或其他全身性器質(zhì)性疾病者；合并骨質(zhì)疏松者；對(duì)激素類藥物有使用禁忌者；妊娠期及哺乳期婦女；年齡>65歲，<20歲。

1.2一般資料全部92例均為本門診部中醫(yī)康復(fù)科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組46例，男26例，女20例；年齡21~56歲，平均(36.5±9.5)歲；病程7 d~8年，平均(3.5±1.6) 年；腰腿疼痛位于左側(cè)20例，右側(cè)18例，雙側(cè)8例；其中第3~4腰椎間盤突出者8例，第4~5腰椎間盤突出者10例，第5腰椎~第1骶椎間盤突出者12例，第4~5腰椎、第5腰椎~第1骶椎間盤突出者16例。對(duì)照組46例，男23例，女23例；年齡23~61歲，平均(37.4±10.5)歲；病程10 d~7年，平均(3.2±2.1)年；腰腿疼痛位于左側(cè)21例，右側(cè)16例， 雙側(cè)9例；其中第3~4腰椎間盤突出者7例，第4~5腰椎間盤突出者9例，第5腰椎~第1骶椎間盤突出者15例，第4~5腰椎、第5腰椎~第1骶椎間盤突出者15例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組采用骶管沖擊療法+三維正脊?fàn)恳?。疼痛較重者予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(德國(guó)慕尼黑有限公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100590)75 mg，每日1次口服。

1.3.1.1三維正脊?fàn)恳捎萌S正脊?fàn)恳?濟(jì)南舜天醫(yī)療設(shè)備有限公司，ST-5型三維快速牽引床)，患者取俯臥位胸廓骨盆固定法，根據(jù)患者身高、性別、年齡設(shè)定牽引距離，根據(jù)突出節(jié)段、位置設(shè)定旋轉(zhuǎn)角度，使患者在快速牽引狀態(tài)下向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。牽引完畢后絕對(duì)臥床6 h，相對(duì)臥床72 h。每周1次，最多可治療3次。

1.3.1.2骶管沖擊療法藥物配伍：曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)10 mg，2%鹽酸利多卡因注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000)5 mL、維生素B1注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020026)100 mg，維生素B12注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020387)0.5 mg。以上藥物混合，0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 mL。行骶管穿刺，用50 mL注射器將藥液在短時(shí)間內(nèi)注入骶管。推注時(shí)患者可感覺(jué)腰骶部或患肢痠脹感(部分可無(wú)此感覺(jué))。注意觀察患者頭暈、血壓波動(dòng)等不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。每周1次，3次為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程。

1.3.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加中藥辨證口服治療。

1.3.2.1血瘀證治宜通絡(luò)化瘀。處方：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，丹參10 g，枳殼10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，三七10 g，酒大黃12 g，川牛膝6 g，雞血藤30 g。

1.3.2.2寒濕證治宜散寒除濕。處方：干姜10 g，肉桂10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓、白術(shù)各12 g,制附子、甘草、白芍藥、川牛膝各6 g,細(xì)辛3 g。

1.3.2.3濕熱證治宜清熱除濕。處方：蒼術(shù)12 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，獨(dú)活12 g，柴胡12 g，川芎12 g。

1.3.2.4肝腎虧虛型治宜補(bǔ)益肝腎。處方：威靈仙30 g，補(bǔ)骨脂10 g，杜仲10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，川牛膝10 g，獨(dú)活(先煎)20 g，桃仁10 g，白芍藥30 g，制川烏頭6 g，制草烏頭6 g，甘草6 g。

以上方藥均每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(JOA評(píng)分)[3]評(píng)價(jià)2組患者治療前后腰椎功能改善情況。各項(xiàng)功能均正常為29分，各項(xiàng)功能均喪失為0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；未愈：癥狀、體征無(wú)改善[2]。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較治療組46例，治愈37例，好轉(zhuǎn)5例，未愈4例，治愈率80.43%，總有效率91.30%；對(duì)照組46例，治愈32例，好轉(zhuǎn)7例，未愈7例，治愈率69.57%，總有效率84.78%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.22組治療前后JOA評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后JOA評(píng)分比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較,△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后JOA評(píng)分均較本組治療前提高(P<0.01)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，治療前后差值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3治療組不同證型治療前后JOA評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2　治療組不同證型治療前后JOA評(píng)分比較　分，±s

與本證型治療前比較，*P<0.01

由表2可見(jiàn)，治療后治療組各證型JOA評(píng)分均較本證型治療前明顯提高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3討論

LDH發(fā)病多見(jiàn)于青壯年，其中體力勞動(dòng)者多于非體力勞動(dòng)者，說(shuō)明其發(fā)病與環(huán)境因素和工作性質(zhì)有密切的相關(guān)性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腰椎間盤突出癥致腰腿痛的機(jī)制主要是腰部勞損或外傷因素，使椎間盤髓核向后突出，產(chǎn)生機(jī)械壓迫、微循環(huán)障礙、炎癥刺激和免疫反應(yīng)等病理變化，致使硬膜囊、硬膜外腔及脊神經(jīng)膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)、增生及粘連等，由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出物刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰痛。因此，在治療LDH時(shí)，一方面應(yīng)盡快消除神經(jīng)根周圍的炎性充血，防止發(fā)生神經(jīng)根炎性粘連。另一方面，應(yīng)盡最大可能地回納椎間盤組織或改變受壓神經(jīng)根與突出物間的位置關(guān)系，減輕壓迫。三維正脊?fàn)恳龝r(shí)，首先有利于解除腰背部肌肉的痙攣，尤其在外傷頓挫等造成的急性期，有利于突出髓核組織還納；縱向瞬間快速牽引能使病變椎間隙突然增寬，產(chǎn)生負(fù)壓作用，可向內(nèi)吸引突出髓核，同時(shí)突然拉緊的后縱韌帶的彈力可擠壓突出組織向椎間隙回納[4]，從而改善突出髓核組織與神經(jīng)根、脊髓、血管的毗鄰關(guān)系，解除或減輕了對(duì)神經(jīng)根的壓迫[5]；旋轉(zhuǎn)復(fù)位可糾正腰椎部分椎間關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)移位及關(guān)節(jié)囊的卡壓嵌頓，病程長(zhǎng)者可松解突出物與周圍組織的粘連，改善下腰痛等癥狀。

骶管沖擊療法[5]，骶管快速給藥后，能迅速使藥液沖擊到病灶部位，大量藥液可產(chǎn)生液壓剝離作用，松解受壓神經(jīng)根與突出物之間的粘連，其作用比口服給藥迅速，直達(dá)病灶，在短時(shí)間內(nèi)即可見(jiàn)效。其中低劑量的曲安奈德有抑制炎癥滲出、抑制免疫作用，能減輕神經(jīng)根的充血、水腫，減輕炎性反應(yīng)，且劑量低，釋放緩慢，作用時(shí)間可持續(xù)15 d以上，副作用小。維生素B12、維生素B1可營(yíng)養(yǎng)、加快對(duì)自主神經(jīng)的修復(fù)。大多數(shù)患者在治療后感覺(jué)腰部及下肢輕松，原有的痠麻脹困及疼痛減弱或消失，能有效緩解患者緊張情緒，提高治療的依從性。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH屬于腰腿痛、痹證等范疇，病因病機(jī)為素體陽(yáng)虛導(dǎo)致肝腎虧虛，或防御不慎，風(fēng)、寒、濕邪入侵機(jī)體，引起氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻不通，或外傷導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)損傷。根據(jù)病機(jī)不同，大致分為虛實(shí)兩類，實(shí)者分為血瘀證、寒濕證、濕熱證，虛者為肝腎虧虛證。其中血瘀證主因外邪阻滯經(jīng)絡(luò)或外傷導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損，而使氣滯血瘀，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。治以活血化瘀、行氣止痛為法。藥以當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血；乳香、沒(méi)藥調(diào)氣活血，化瘀止痛；丹參、三七活血祛瘀止痛；牛膝、酒大黃、雞血藤活血行血，舒筋活絡(luò)；枳殼理氣破氣。寒濕證多因風(fēng)寒濕閉阻，阻滯氣血，筋脈不利所致。治以祛風(fēng)散寒、除濕止痹、通絡(luò)止痛為法。藥以肉桂、干姜、細(xì)辛祛風(fēng)濕,溫通血脈，散寒止痛；茯苓利水除濕；白芍藥緩急止痛；制附子、蒼術(shù)、白術(shù)溫陽(yáng)健脾燥濕；川牛膝補(bǔ)腎活血通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。濕熱證多因濕邪客于肌肉、經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，氣血經(jīng)絡(luò)閉阻不通所致。治以清熱利濕、宣痹通絡(luò)為法。藥以黃柏清濕熱；薏苡仁、茯苓健脾益氣利濕；柴胡理氣，助清濕熱；蒼術(shù)健脾燥濕；獨(dú)活祛風(fēng)濕止痛；川芎、川牛膝行血通絡(luò)。肝腎虧虛證多因素體稟賦不足或年老體弱，致肝腎不足，氣血虧虛，從而致氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通，不通則痛，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血止痛為法。藥以補(bǔ)骨脂、杜仲、川牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)督填精，強(qiáng)壯筋骨；當(dāng)歸、川芎、桃仁、白芍藥益氣養(yǎng)血，活血化瘀；制川烏頭、制草烏頭散寒止痛；獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)濕止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏益肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究也為中醫(yī)藥治療LDH提供了可靠依據(jù)，如當(dāng)歸、獨(dú)活、牛膝、桃仁具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙等作用[6-10]；制川烏頭、制草烏頭可抑制和減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，消腫止痛，在綜合治療中能消除神經(jīng)根水腫及局部炎癥，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收及炎癥反應(yīng)消退[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，依據(jù)不同辨證分型，采取相應(yīng)的治法及方藥口服治療LDH，能夠有效針對(duì)病因病機(jī)，調(diào)節(jié)機(jī)體功能，對(duì)LDH的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了糾正；結(jié)合三維正脊?fàn)恳镑竟軟_擊療法，能夠迅速有效消除炎癥，松解粘連，降低椎間盤內(nèi)壓力，消除肌肉痙攣，減輕神經(jīng)根水腫，從而改善腰痛及坐骨神經(jīng)痛，療效確切，操作簡(jiǎn)單，可有效避免手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，維持脊柱正常生理結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，值得臨床推廣。

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(本文編輯：曹志娟)

(收稿日期：2014-10-08)

作者簡(jiǎn)介：左松波(1972—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事外科臨床診療工作。

【中圖分類號(hào)】R681.533.05；R241.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1796-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.010