高　靜

天津市黃河醫(yī)院麻醉科　300101

地佐辛復(fù)合芬太尼超前鎮(zhèn)痛預(yù)防全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

高靜

天津市黃河醫(yī)院麻醉科300101

全身麻醉患者在麻醉恢復(fù)期常見的并發(fā)癥之一是出現(xiàn)蘇醒期躁動，并可引起血壓升高、心率增快等心血管不良反應(yīng)[1]。目前認(rèn)為，疼痛是蘇醒期躁動主要原因，怎樣更好地預(yù)防全麻患者蘇醒期躁動仍是臨床關(guān)注熱點(diǎn)[2~4]。超前鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)作前開始鎮(zhèn)痛，即在切皮前、術(shù)中內(nèi)臟器官組織牽拉損傷，和術(shù)后炎癥反應(yīng)超前預(yù)防治療，同時(shí)鎮(zhèn)痛必須充分，達(dá)到止痛目的。筆者采用地佐辛復(fù)合芬太尼對全麻患者行超前鎮(zhèn)痛，觀察其對全麻患者蘇醒期躁動的預(yù)防作用。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年2月-2014年12月行全身麻醉上腹部手術(shù)患者100例，ASAⅠ~Ⅱ級，男49例，女51例，年齡40~70歲，排除術(shù)前患有嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病或有阿片類藥物成癮史的患者。隨機(jī)分為地佐辛組(A組)、芬太尼組(B組)、地佐辛復(fù)合芬太尼組(C組)和對照組(D組)，每組25例。各組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　四組患者一般資料比較

1.2方法患者入手術(shù)室后，平臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)血壓，SpO2，建立外周靜脈通道。面罩吸氧，快速誘導(dǎo)，依次靜注咪達(dá)唑侖0.06mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,羅庫溴銨0.6mg/kg,待意識消失，肌松滿意后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，RR 12~14次/min，Vt 8~10ml/kg,吸呼比1∶2,維持PETCO235~40mmHg,麻醉維持泵注丙泊酚4~6mg/(kg·h),瑞芬太尼15~20μg/(kg·h),羅庫溴胺0.15mg/kg間斷靜注維持肌松,手術(shù)開始前15min A、B、C組分別給予靜脈注射地佐辛0.2mg/kg,芬太尼1μg/kg，地佐辛0.15mg/kg+芬太尼0.6μg/kg,圍術(shù)期追加首次劑量1/2，間隔30~40min靜脈注射持續(xù)鎮(zhèn)痛，D組靜脈注射等量生理鹽水?？p合腹膜后停用鎮(zhèn)痛藥及肌松藥，縫皮時(shí)停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)畢根據(jù)肌力恢復(fù)情況靜脈給予新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg拮抗羅庫溴銨的殘余作用，當(dāng)自主呼吸恢復(fù)，咳嗽和吞咽等保護(hù)性反射恢復(fù)，呼喚睜眼，完成簡單指令動作，脫機(jī)呼吸空氣保持SpO2>95%潮氣量250~300ml時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送回監(jiān)護(hù)室觀察治療。

1.3指標(biāo)監(jiān)測分別記錄觀察以下指標(biāo)：(1)四組患者手術(shù)縫皮后(T0)、拔管時(shí)(T1)、拔管后5min(T2)時(shí)的BP、HR變化。(2)四組患者睜眼時(shí)間(停麻醉藥至患者睜眼的時(shí)間)、拔管時(shí)間(停麻醉藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)。(3)四組患者拔管前躁動程度評分：1 輕度：無煩躁或輕度煩躁，聽從醫(yī)生命令，吸痰刺激稍有躁動，但程度非常輕；2 中度：不能安靜，不聽從命令，需制動；3重度：試圖自主拔除插管，在床上翻滾，抵抗醫(yī)生。(4)拔管前Riker鎮(zhèn)靜躁動評分：1分，不能喚醒；2分，鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流；3分，嗜睡，呼之睜眼，但又入睡；4分，安靜合作，服從醫(yī)生指令；5分，躁動，經(jīng)勸阻可安靜；6分，非常躁動，需要保護(hù)性束縛，難以勸阻，咬氣管插管；7分，危險(xiǎn)躁動，攻擊醫(yī)生，床上翻滾。5~7分定義為躁動。

2結(jié)果

2.1四組患者不同時(shí)點(diǎn)BP的變化比較A組、D組的SBP、DBP在T1、T2時(shí)明顯高于T0時(shí)(P<0.05)；B組、C組的SBP、DBP明顯低于D組。見表2。

表2四組患者不同時(shí)點(diǎn) BP的變化

指標(biāo)組別n T0 T1 T2SBPA25119.4±8.3130.7±11.4a129.7±10.3aB25118.0±8.5118.9±8.6c117.2±8.1cC25121.6±8.4125.6±7.6c115.6±8.9cD25123.4±8.6135.4±12.9b131.6c±10.76bDBPA2580.2±7.995.6±9.8a88.9±9.3aB2573.8±7.6c80.6±7.1c76.1±8.3cC2572.6±8.485.4±8.1c79.4±8.6cD2585.8±9.8103.5±9.5b90.6±8.3b

注：A組、D組中與T0時(shí)比較，aP<0.05，bP<0.05；與D組比較，cP<0.05；1mmHg=0.133kPa。

2.2四組患者不同時(shí)點(diǎn)HR的變化比較A組、D組HR在T1、T2時(shí)明顯高于T0時(shí)(P<0.05)。B組、C組HR明顯慢于D組(P<0.05)。見表3。

±s)

注：A組、D組中與T0時(shí)比較，aP<0.05，bP<0.05；與D組比較，cP<0.05。

2.3四組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較B組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間四組中最長(P<0.05)；A、C和D組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

±s)

注：與B組比較，aP<0.05。

2.4四組患者Riker鎮(zhèn)靜躁動評分和蘇醒期躁動程度比較B組、C組Riker鎮(zhèn)靜躁動評分明顯低于D組(P<0.05)，B組、C組蘇醒期躁動程度明顯低于D組(P<0.05)。見表5。

表5　四組患者Riker鎮(zhèn)靜躁動評分和

注:與D組比較，bP<0.05。

3討論

全身麻醉患者蘇醒期躁動可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高、呼吸頻率加快、傷口裂開、出血等心腦血管不良反應(yīng)，增加術(shù)后管理難度，延長患者恢復(fù)時(shí)間。根據(jù)臨床觀察，超前鎮(zhèn)痛是預(yù)防患者術(shù)后躁動的關(guān)鍵治療手段，超前鎮(zhèn)痛是通過減少手術(shù)傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而防止或抑制中樞敏化和(或)外周敏化，達(dá)到抑制或消除手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛[5]。研究證實(shí)阿片類藥物的應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛已通過嘗試取得成功[6]。

芬太尼是經(jīng)典的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用能一定程度的降低術(shù)后躁動的發(fā)生率[6]。單一應(yīng)用芬太尼可出現(xiàn)呼吸抑制，全麻患者蘇醒期容易遺忘呼吸，自主呼吸恢復(fù)慢，延長睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。臨床觀察發(fā)現(xiàn)B組能有效降低全麻患者蘇醒期躁動發(fā)生，降低拔管期心血管反應(yīng)，但患者的睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間較其他三組有所延長；因此單純應(yīng)用芬太尼預(yù)防蘇醒期躁動仍存在不足之處。地佐辛是阿片受體混合激動劑-拮抗藥，對k受體產(chǎn)生激動作用，對u受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的u受體依賴[7]。與芬太尼合用，有利于降低芬太尼引起的呼吸抑制以及惡心、嘔吐等副作用。本組觀察數(shù)據(jù)顯示C組患者蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低，拔管期BP明顯降低，HR明顯減慢，睜眼和拔管時(shí)間與D組比較無明顯延長，與B組比較所需時(shí)間縮短。

本次臨床觀察提示，全麻蘇醒期躁動單獨(dú)采用某種藥物作用有限，盲目加大劑量會引起相關(guān)的不良反應(yīng)，而聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物不但能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，減少心血管不良反應(yīng)，緩解蘇醒期躁動，而且可降低藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，地佐辛復(fù)合芬太尼超前鎮(zhèn)痛用于全麻患者可降低蘇醒期躁動，減少拔管期心血管不良反應(yīng)，不延長患者蘇醒和拔管時(shí)間，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Kuratani N,Oi Y.Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Anesthesiology,2008,109(2): 225-232.

[2]Kim SY,Kim JM,Lee Jh,etal.Efficacy of intraoperative dexmedetomidine infusion on emergence agitation and quality of recovery after nasal surgery〔J〕.Br J Anaesth,2013,111(2)：222-228.

[3]高峰,楊輝,曹菲,等.不同藥物治療全麻患者蘇醒期躁動的療效比較〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(2)：109-111.

[4]Abdulatif M,Ahmed A,etal.The effect of magnesium sulphate infusion on the incidence and severity of emergence agitation in children undergoing adenotonsillectomy using sevoflurane anaesthesia〔J〕.Anaesthesia,2013,68(10):1045.

[5]辜曉嵐,徐建國.超前鎮(zhèn)痛的機(jī)制及其研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2008,21(1)：98-103.

[6]鐘瑞婷，劉懷萍.地佐辛對預(yù)防全麻插管蘇醒期躁動的療效觀察〔J〕.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,40(1)：40-42.

[7]Fong HK,Sands LP,Leung JM.The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients:a systematic review〔J〕.Anesth Analg，2006,102(4):1255.

(編輯羽飛)

摘要目的：觀察地佐辛復(fù)合芬太尼超前鎮(zhèn)痛對全麻患者蘇醒期躁動的預(yù)防作用。方法：選取行全身麻醉上腹部手術(shù)患者100例，ASAⅠ~Ⅱ級，隨機(jī)分為地佐辛組(A組)、芬太尼組(B組)、地佐辛復(fù)合芬太尼組(C組)和對照組(D組)，每組25例。A、B、C三組切皮前10min分別給予靜脈注射地佐辛0.2mg/kg、芬太尼1μg/kg、地佐辛0.15mg/kg+芬太尼0.6μg/kg。圍術(shù)期以首次劑量1/2,間隔30~40min靜脈注射持續(xù)鎮(zhèn)痛；D組靜注等量生理鹽水。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚、瑞芬太尼,間斷靜脈注射羅庫溴胺。記錄四組患者手術(shù)縫皮后(T0)、拔管時(shí)(T1)、拔管后5min(T2)，血壓(BP)、心率(HR)的變化；記錄睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間；拔管前Riker鎮(zhèn)靜躁動評分、RSS躁動評分。結(jié)果：A組、D組T1、T2時(shí)的BP、HR明顯高于T0時(shí)(P<0.05)，B組、C組同時(shí)間點(diǎn)BP、HR明顯低于D組(P<0.05)；B組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間明顯長于A組、D組；C組Riker鎮(zhèn)靜躁動評分患者躁動發(fā)生率明顯低于D組(P<0.05)。結(jié)論：地佐辛+芬太尼聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛能預(yù)防全麻患者蘇醒期躁動，不會延長患者的睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。

關(guān)鍵詞地佐辛芬太尼超前鎮(zhèn)痛蘇醒期躁動

Preventive Effect of Preemptive Analge Using Dezocine Combined with Fentanyl on Agitation During Recovery Period of General Anesthesia

GAO Jing.DepartmentofAnesthesiology,HuangheHospital,TianjinCity300101

ABSTRACTObjective:To evaluate the effects of preemptive analge using Dezocine combined with fentanyl preventing agitation during recovery period of general anesthesia.Methods:100 patients, ASAⅠ~Ⅱ,scheduled for selective upper abdominal surgery,were randomly divided into 4 groups,25 patients in each group - group dezocine (group A), group fentanyl (group B),group dezocine plus fentanyl (group C) and normal saline (group D).At 10 minutes before skin incision, patients of group A, B and C seperately received general anesthesia with infusion of dezocine 0.2mg/kg,fentanyl 1μg/kg, dezocine 0.15mg/kg + fentanyl 0.6μg/kg.During operation, patients received continious analge with 1/2 volume of the initiate dose every 30~40 minutes;patients of group D received equal volume of aline. All patients received general anesthesia with continious infusion of remifentanil,propofol and intermittent injection of Rocuronium bromide.BP and HR were recorded after suture of skin (T0)，extubation (T1),5 minutes after extubation (T2).The recovery time, extubatino time, Riker sedation-agitation score before extubation and RSS agitation score 5 min after extubation were recorded too.Results:Compared with T0,BP,HR at T1and T2in group A and group D were significantly increased (P<0.05), and BP,HR in group B and group C were significantly lower than those in group D (P<0.05);the recovery time and extubation time in group B are significantly longer than those in group A and group D;the incident of Riker sedation-agitation in group C is significantly lower than those in group D (P<0.05).Conclusion:Preemptive analge using Dezocine combined with fentanyl can effectively prevent agitation during recovery period,without the disadvantage of prolonging the recovery and extubation time.

KEY WORDSDezocine，F(xiàn)entanyl，Preemptive analge，Agitation

收稿日期2015-03-05

中圖分類號：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)13-1694-03