徐琛琛　天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院　300041

彩色多普勒經(jīng)陰、經(jīng)腹、經(jīng)會陰聯(lián)合超聲對切口妊娠的診斷價值探討

徐琛琛天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院300041

摘要目的：探討彩色多普勒超聲對切口妊娠的診斷價值和對其治療的指導(dǎo)意義。方法：回顧性分析292例切口妊娠患者的影像學(xué)和病史資料，分析子宮切口妊娠的聲像圖特征。結(jié)果：根據(jù)聲像圖病例分為孕囊型138例、不均質(zhì)腫塊型72例、胚胎型82例；根據(jù)癥狀病例分為無出血型125例、少量出血型128例、大量出血型31例、流產(chǎn)后出血型8例，發(fā)現(xiàn)不同癥狀類型的患者具有不同的超聲圖像特點(diǎn)，根據(jù)患者妊娠物形態(tài)、妊娠物的血供及患者臨床表現(xiàn)采取不同的臨床處理方案。結(jié)論：彩色多普勒超聲可準(zhǔn)確診斷切口妊娠，并對其治療有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞切口妊娠聯(lián)合超聲

剖宮產(chǎn)后切口妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于子宮剖宮產(chǎn)后的瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠[1]，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，切口妊娠的發(fā)生率也逐年升高，妊娠物周圍被子宮肌層及纖維組織包裹，易引起子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及患者生命。有學(xué)者認(rèn)為切口妊娠比前置胎盤的危害性更大[2]。早期診斷、正確處理、及時終止治療是防止子宮破裂及大出血的方法。超聲作為切口妊娠的首選檢查，不僅可以觀察妊娠物的大小、形態(tài)、回聲，還可直接觀察孕囊與下段切口的關(guān)系，測量距前壁漿膜最薄處肌層厚度。本文對我院自2012年2月-2014年3月收治的292例子宮切口妊娠患者的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，從而探討超聲對切口妊娠的診斷及指導(dǎo)臨床治療的價值。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年2月-2014年3月收治的切口妊娠患者292例，年齡22~49歲，平均年齡33.8歲，既往均有剖宮產(chǎn)史，手術(shù)方式均為子宮下段橫切?；颊呔醒狧CG水平升高，陰道不規(guī)則出血，伴或不伴下腹疼痛，其中有因大出血急診入院31例。

1.2儀器與方法使用美國GE公司的Voluson 730四維彩超，探頭頻率3.5～7.0MHz。膀胱充盈時行腹部超聲檢查，患者排空膀胱后取截石位，經(jīng)陰道及會陰超聲檢查子宮宮腔、宮頸、雙附件及盆腔，重點(diǎn)觀察子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處異?；芈暎私馄湫螒B(tài)大小和回聲類型、血流情況，內(nèi)部有無卵黃囊、胚芽、原始心管搏動及與峽部前壁漿膜層最薄處的厚度，彩色多普勒超聲檢查血流情況并測量阻力指數(shù)。

2結(jié)果

2.1超聲聲像圖表現(xiàn)分型孕囊型：共138例，子宮下段膨大，孕囊附著于子宮切口瘢痕處，附著處子宮肌層變薄，周邊血流信號豐富(見圖1)；不均質(zhì)團(tuán)塊型：共72例，宮腔及宮頸管未探及妊娠囊，切口瘢痕處可探及不均質(zhì)團(tuán)塊，與子宮肌層分界不清，肌層變薄，周邊及其內(nèi)血流豐富，向肌層延續(xù)，測其內(nèi)血流均為低阻型(見圖2)；胚胎型：共82例，切口瘢痕處可見胚胎附著，與子宮肌層界限欠清晰(見圖3)。

圖1　孕囊型超聲圖

注：胎囊43mm×26mm×22mm，胎芽15.8mm，有心跳，絨毛與切口密切，肌層清晰度不佳。

圖2　不均質(zhì)團(tuán)塊型超聲圖

注：切口處團(tuán)塊32mm×31mm×24mm，其內(nèi)及周邊血流雜亂，PW呈低阻力型。

圖3　胚胎型超聲圖

注：胎囊53mm×50mm×38mm，芽45.8mm，有心跳，切口肌層厚1.7mm。

2.2治療方法經(jīng)MTX(methotrexate)及介入動脈栓塞治療238例，子宮全切9例，半切15例，保守治療超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)30例。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制剖宮產(chǎn)后切口妊娠(CSP)是異位妊娠中最罕見的，是子宮肌層妊娠的一種特殊類型，切口妊娠的發(fā)生主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)：第一，剖宮產(chǎn)后切口愈合不良，子宮肌層存在微小裂隙，胚胎易在裂隙處著床，侵入子宮肌層生長，文獻(xiàn)報(bào)道有62.4%的子宮下段剖宮產(chǎn)在切口處存在微小裂隙[3]；第二，術(shù)后子宮內(nèi)膜感染及人工內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜覆蓋不全，血供減少；第三，子宮峽部瘢痕厚度較周邊肌層明顯薄弱凹陷，子宮瘢痕處血管增生肌層炎癥伴玻璃變性，容易導(dǎo)致受精卵著床發(fā)育。另外，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的質(zhì)量也是影響因素之一。

3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型子宮下段切口處是解剖學(xué)的子宮峽部，在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，至妊娠末期，子宮下段長度可達(dá)7~10cm,剖宮產(chǎn)后此處又復(fù)舊為子宮峽部，此處肌層薄弱，收縮力差，血竇不易關(guān)閉，出血后不易止血；此外，滋養(yǎng)細(xì)胞在此著床，可直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，因此子宮下段切口妊娠易引起大出血及子宮破裂等其他并發(fā)癥，非常具有危險性。早期診斷尤為重要。Godin[4]等曾于1997年提出子宮下段切口處妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)宮腔內(nèi)未見妊娠依據(jù)；(2)子宮頸管未見妊娠依據(jù)；(3)子宮峽部前壁見妊娠囊；(4)孕囊與膀胱之間的子宮肌層組織有缺陷等。結(jié)合臨床癥狀，有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)及早孕反應(yīng)，不規(guī)則陰道出血伴或不伴下腹痛，尿HCG陽性或弱陽性，血HCG水平升高。根據(jù)超聲表現(xiàn)，可以將切口妊娠分成三種類型，孕囊型：在剖宮產(chǎn)瘢痕處見完整的孕囊，孕囊與切口位置關(guān)系密切，周邊可見豐富的血流信號，胚胎存活時看見胎心搏動，PW呈低速低阻型，宮頸內(nèi)口閉合；不均質(zhì)團(tuán)塊型：切口瘢痕位置可探及不均質(zhì)稍高回聲團(tuán)塊，周邊及其內(nèi)可見豐富血流信號，包塊略向子宮外突出，與該處子宮肌層界限不清，系由滋養(yǎng)細(xì)胞之間侵入子宮瘢痕處菲薄肌層所致；胚胎型：切口瘢痕處的孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，此類孕囊可生長時間較長甚至生長至足月，占據(jù)宮腔的大部分，但是易發(fā)生前置胎盤、胎盤植入，通常宮頸口閉合。

3.3鑒別診斷子宮下段切口處空間較小，滋養(yǎng)細(xì)胞在此著床后難以正常發(fā)育，在妊娠過程中會出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，伴或不伴下腹痛，因其缺少特征性，臨床上較易誤診為難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、絨癌、子宮肌瘤變性等。由于妊娠物侵入了子宮肌層，血供也較豐富，子宮下段又缺少肌肉組織，血竇不易關(guān)閉，強(qiáng)行清宮會產(chǎn)生難以控制的大出血，當(dāng)患者有剖宮產(chǎn)史，出現(xiàn)了陰道不規(guī)則出血等癥狀，一定要注意和以下疾病鑒別，避免操作不當(dāng)引起嚴(yán)重后果。(1)難免流產(chǎn)：孕囊下移至子宮下段，孕囊可有變形，但是孕囊與周圍肌層界限清晰，肌層厚度正常，宮頸內(nèi)口多數(shù)開放，切口瘢痕處不能探及與孕囊延續(xù)的血流信號；(2)不全流產(chǎn)：宮內(nèi)未探及妊娠囊、胎芽及胎心搏動，僅見不規(guī)則的強(qiáng)回聲光團(tuán)及光點(diǎn)，或見有少量積液及出血灶，宮口開大；(3)絨癌：患者陰道不規(guī)則出血，下腹痛甚至出現(xiàn)血HCG升高，有剖宮史者需注意與切口妊娠鑒別，超聲下表現(xiàn)為子宮體積增大，宮腔內(nèi)可探及混合回聲團(tuán)塊，其內(nèi)看見豐富的血流信號，呈花簇狀，多普勒測其頻譜成高舒張期，低阻力型，包括滋養(yǎng)層動脈血流和動靜脈漏血流，注意不規(guī)則團(tuán)塊處與切口關(guān)系及肌壁厚度及血流來源以資鑒別；(4)宮頸妊娠表現(xiàn)為宮頸體積增大，其內(nèi)看見孕囊回聲，與子宮肌層界限清晰，肌層回聲均勻。

3.4診斷價值探討超聲不僅可以用于切口妊娠的診斷，對其治療也有指導(dǎo)意義。當(dāng)今，隨著傳統(tǒng)觀念的改變，越來越多的人選擇剖腹產(chǎn)，增加了切口妊娠的發(fā)生率，由于其缺少特異表現(xiàn)，極易誤診，對其進(jìn)行盲目刮宮治療會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，雖然剖腹產(chǎn)過程中，醫(yī)生的縫合細(xì)致、清理徹底可以減少切口妊娠發(fā)生的可能，但是降低切口妊娠的發(fā)生率，重在預(yù)防。對于孕婦，應(yīng)正視自然生產(chǎn)，減少不必要的剖腹產(chǎn)，作為醫(yī)生，對有剖宮產(chǎn)史出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血等癥狀應(yīng)警惕切口妊娠的可能，充分利用超聲對其進(jìn)行診斷、觀察一般情況，選擇危害小、安全性高的治療方式，及時處理。

參考文獻(xiàn)

[1]Yang Wenzhong，Lan Weishun，Xia Feng，etal.Application of Transuterine Artery Chemotherapy and Embolization of Pregnancy at the Uterine Incision after Cesarean Section〔J〕.Radiol Practioce，2006，21(9):953-955．

[2]鄧梅先，柯水香． 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診治方法探討〔J〕． 中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志， 2009，6(4):26．

[3]焦光瓊，凌梅立．經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的價值〔J〕．上海醫(yī)學(xué)影像雜志，2004,13(1):16-18

[4]Godin PA，Bassil S，Donnez J．An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar〔J〕．Fertil Steril，1997，67(2)：398-400．

(編輯羽飛)

收稿日期2014-12-30

中圖分類號：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1094-03