周 鵬 陳荔川 高雪梅 惠慶桃 孟義興

腸系膜上靜脈血栓形成的CT診斷價值

周 鵬 陳荔川 高雪梅 惠慶桃 孟義興

目的 探討腸系膜上靜脈血栓形成(SMVT)的CT診斷價值。方法回顧分析15例SMVT患者的影像學資料，并加以總結(jié)。結(jié)果15例SMVT患者中,腸管擴張積氣、積液12例;腸壁水腫增厚伴密度改變8例;腸系膜血管增粗，脂肪滲出6例;腸系膜血管走行異常5例;腸系膜靜脈管腔內(nèi)充盈缺損15例，管壁強化13例。結(jié)論CT能夠清晰顯示SMVT的直接征象與間接征象，并有助于外科術前指導和內(nèi)科療效評價。

腸系膜上靜脈；血栓；計算機體層成像；診斷

腸系膜上靜脈血栓形成(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)是一種發(fā)病率較低，誤診率和病死率較高的腸淤血性疾病，臨床癥狀及體征無特異性，早期診斷困難，如能早期準確的診斷及治療能明顯改善患者的預后[1,2]。本文回顧性分析我院15例經(jīng)臨床和影像學檢查確診為SMVT患者的臨床資料，探討CT表現(xiàn)及臨床價值，以提高對SMVT的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)臨床和影像學檢查確診，我院2010年11月至2014年11月收治SMVT患者15例。男性7例，女性8例；年齡20～77歲，平均46.00歲。臨床上多以劇烈腹痛為首發(fā)癥狀，其中持續(xù)疼痛6例，陣發(fā)性疼痛數(shù)小時后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛4例，腹脹14例，惡心嘔吐5例，腹膜刺激征3例，腸鳴音消失或減弱9例，部分病例伴發(fā)熱和白細胞、血小板計數(shù)稍升高。胰腺炎3例，肝硬化門脈高壓4例，腫瘤2例，腹部手術后3例，不明原因3例。

1.2 檢查儀器與方法 X線檢查采用SIEMENS AXIOM Aristos TX Fluorospot compact FD數(shù)字DRX線攝影系統(tǒng)，靶片距1 000～1 500 mm，常規(guī)攝取立、臥位，曝光條件根據(jù)病情和患者體厚進行選擇。CT檢查采用Siemens Somatom Sensation 64 CT 2007S螺旋 CT機或Siemens Somatom Emotion 16螺旋CT機行全腹部掃描。掃描參數(shù)：120 kV，120 mA，準直寬度0.6 mm，pitch 1.2，重建層厚7 mm。增強采用碘海醇1.3～1.5 mL/kg，速率3.0～3.5 mL/s。動脈期30 s及靜脈期70 s掃描。在工作站行圖像后處理。運用容積成像，多平面重組，最大密度投影后處理軟件，結(jié)合橫斷面CT圖像進行分析評價，多角度觀察腸系膜血管的走行及管腔內(nèi)情況，分析腸系膜缺血以及由其造成的不同程度腸管缺血的CT征像。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療情況 15例SMVT 患者，均經(jīng)內(nèi)科保守治療+介入治療取栓及溶栓后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2.2 X線檢查情況 15例SMVT患者，X線檢查發(fā)現(xiàn)不全性腸梗阻5例，10例腹部平片無明顯異常發(fā)現(xiàn)。

2.3 CT影像學表現(xiàn) 15例SMVT患者，12例表現(xiàn)為腸管積氣、積液、多個液平等不全性腸梗阻征象；8例表現(xiàn)為腸壁水腫增厚，增強后呈“面包圈征”，見圖1；6例例腸系膜血管增粗，周圍脂肪密度增高，呈“纜繩征”，見圖2；5例表現(xiàn)為腸系膜脂肪和動脈扭轉(zhuǎn)，呈“漩渦征”；5例患者可見腸壁內(nèi)積氣，表現(xiàn)為腸壁內(nèi)小泡樣或環(huán)形氣體影；2例血栓邊緣鈣化。6例顯示肝硬化、脾臟增大和腹腔積液。15例CT均顯示腸系膜上靜脈血栓形成，5例伴有門靜脈血栓或脾靜脈血栓形成，3例伴有脾靜脈血栓形成，增強掃描腸系膜靜脈管腔內(nèi)均呈現(xiàn)出不同程度的充盈缺損，管壁強化(靶征)13例，見圖3，MIP和MPR圖像可見腸系膜上靜脈血管腔內(nèi)長條狀血栓影，見圖4。

3 討論

SMVT占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15%，通常累及腸系膜上靜脈，而腸系膜下靜脈很少受累。SMVT是臨床急腹癥之一，該病的病因較多，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多為先天性因素，約占25%，繼發(fā)性病因占75%。最多見的是遺傳或獲得性的高凝狀態(tài)，如腫瘤、腹腔內(nèi)感染、腹部手術后、肝硬化和門脈高壓等，C蛋白、S蛋白和抗凝血酶Ⅲ缺乏等次要因素。由于起病隱匿，誤診率比較高，早期無明顯的臨床表現(xiàn)與體征，診斷較為困難，多數(shù)患者在出現(xiàn)腸壞死后才得到確診，此時已失去最佳治療時機，因此早期診斷和治療是降低病死率的關鍵[3,4]。

除臨床病史和體征外，SMVT的輔助診斷包括實驗室檢查、超聲、腹部平片、血管造影術、CT和MR等。D-Dimer是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白的產(chǎn)物，血栓形成后D-Dimer血漿水平增高，臨床上可將其作為診斷血栓形成的分子標志物之一[5]。SMVT超聲檢查可直接發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)的血栓，但部分患者受腸氣、過度肥胖和檢查醫(yī)師手法的干擾和影響，腸系膜上靜脈有時顯示不太滿意，當臨床高度懷疑SMVT而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，應動態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查，但超聲檢查仍可做為篩查SMVT的檢查方法[6]。腹部X線檢查是一種常規(guī)的檢查手段，本組X線檢查發(fā)現(xiàn)不全性腸梗阻5例，其余10例腹部平片無明顯異常發(fā)現(xiàn)，診斷特異性較低，不能作為診斷SMVT的依據(jù)。血管造影檢查被認為是血管檢查的“金標準”，但因其為有創(chuàng)檢查，操作較為復雜和受患者呼吸運動、腸氣過多干擾，影響其診斷準確性，同時有并發(fā)癥和死亡的風險，且價格昂貴，對于細小血管及靜脈的顯影不及CT血管造影術，無法顯示SMVT的間接征象，一般只在明確診斷后擬行血管內(nèi)溶栓治療時采用，不宜作為常規(guī)檢查。近年來CT和MR被廣泛應用于急性腸系膜血管病變的檢查，但MR檢查費用較高，掃描速度相對較慢, 對腸壁壞死后積氣的判斷困難, 在圖像分辨力、細微血管的顯示方面也不及CT血管造影術，其實際應用也受到一定限制[7]。CT掃描因其掃描速度快，能準確顯示血管腔內(nèi)情況，并能結(jié)合三維重建(容積成像、多平面重組、最大密度投影)直觀顯示病變范圍、程度，在顯示血管病變的同時能很好地顯示腸管情況，對于診斷SMVT診斷敏感性達95%，采用平掃加增強掃描可大大提高疾病的檢出率，近年已成為SMVT診斷的主要手段。

SMVT的CT表現(xiàn)主要包括直接征象和間接征象[8,9]。直接征象為CT平掃顯示SMVT的征象，增強顯示腸系膜上靜脈顯影中斷及充盈缺損，管壁強化呈“靶征”，本組患者進行CT平掃+增強檢查，病灶全部顯示。間接征象為受累腸壁的改變，早期腸壁缺血可呈薄紙樣改變，隨著病程進展，腸壁水腫增厚，本組8例可見“面包圈征”，增強掃描腸壁不同程度強化減弱或無強化。周邊脂肪間隙模糊密度升高，增強掃描強化特征不一，本組6例可見腸系膜血管呈扇形排列、增粗，邊緣略顯毛糙，呈血管“纜繩征”，這是由腸管牽拉、增厚腸系膜的擠壓及血管本身充血水腫所致。腸梗阻征象、腸管擴張積氣積液，這是由于腸壁張力減低、蠕動消失導致腸管不同程度擴張。腸壁及腸系膜血管滲出增加， 使腸腔內(nèi)充滿液體，本組12例表現(xiàn)為腸梗阻。肝臟門脈期強化不均勻，由于SMVT致門脈血流量下降血供不均勻所致，常伴有門脈內(nèi)的血栓形成，本組5例伴有門靜脈血栓或脾靜脈血栓形成。肝硬化、脾臟增大、腸系膜水腫和腹水，反映了血液、淋巴循環(huán)障礙，表現(xiàn)為腸系膜密度升高與周邊脂肪間隙界限模糊，腹水發(fā)生在病程中后期，常伴腸壁的壞死，本組6例表現(xiàn)為腹腔內(nèi)的游離液體。

臨床并不常見SMVT，SMVT癥狀不典型，但對于有原發(fā)高凝狀態(tài)(下肢深靜脈血栓史)或繼發(fā)性高凝因素(肝硬化門脈高壓、腹部手術后等)的患者，特別是實驗室檢查提示D2聚體升高，一旦出現(xiàn)急性腹痛、腹脹、嘔血便血等癥狀，均應考慮到SMVT可能，積極行腹部CT檢查。CT作為一種快速、安全、有效的血管成像方法，相對于其他影像學檢查，在SMVT診斷中有獨特優(yōu)勢，能夠清晰顯示SMVT的直接征象與間接征象，并有助于外科術前指導和內(nèi)科療效評價。

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(2014-12-10收稿 2015-02-28修回)

Value of CT diagnosis for superior mesenteric vein thrombosis

ZhouPeng,ChenLichuan,GaoXuemei,etal

DepartmentofRadiology,thePeople′sHospitalofDeyangCity,Deyang618000,China

Objective To evaluate the value of CT diagnosis for superior mesenteric vein thrombosis.MethodsImaging findings with superior mesenteric vein thrombosis in 15 cases were retrospectively analyzed.ResultsAmong 15 cases with superior mesenteric vein thrombosis, 12 cases had bowel dilatation and/or air-fluid levels, 8 cases showed thickened bowel wall, 6 cases had mesenteric vascular enlargement and effusion of mesenteric, 5 cases displayed mesenteric vascular abnormal route, mesenteric vein lumen had filling defect in 15 cases, and venous wall was strengthened in 13 cases.ConclusionCT can demonstrate direct and indirect signs of superior mesenteric vein thrombosis clearly, which is effective for the surgery preoperative guidance and evaluation of medical treatment.

Superior mesenteric vein;Thrombosis;Computed tomography;Diagnosis

618000 四川省德陽市人民醫(yī)院放射科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.028