孟凡東 周乾華 周德存 施益民

胸腔鏡單向式與解剖性肺葉切除在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用比較

孟凡東 周乾華 周德存 施益民

目的 比較全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)與解剖性肺葉切除術(shù)在周圍型非小細(xì)胞肺癌治療中的臨床應(yīng)用。方法回顧分析86例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中42例行全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)(單向式組)，44例行全胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)(解剖性組)。比較分析兩組肺葉切除時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中意外損傷率、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后引流管放置時(shí)間、淋巴結(jié)清掃目數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療費(fèi)用等。結(jié)果兩組均無圍手術(shù)期死亡病例。兩組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單向式組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中意外損傷發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開胸率和治療費(fèi)用等均優(yōu)于解剖性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)治療周圍型非小細(xì)胞肺癌與解剖性肺葉切除術(shù)相比，具有同樣根治效果，且更安全、更微創(chuàng)、費(fèi)用低。

胸腔鏡；肺葉切除；非小細(xì)胞肺癌

自1992年Mckenna等完成首例胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，隨著微創(chuàng)器械的改進(jìn)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃已成為周圍型非小細(xì)胞肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1,2]。目前胸腔鏡微創(chuàng)治療肺癌有較多術(shù)式，其中全胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)的應(yīng)用最為成熟及廣泛，我國華西醫(yī)院胸外科的劉倫旭教授于2008年首次提出全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)的概念并在國內(nèi)許多醫(yī)院得到推廣。我院2013年開始開展該項(xiàng)技術(shù)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年12月我院收治的自行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)86例患者， 42例行全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)(單向式組)，44例行全胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)(解剖性組)。所有患者術(shù)前均給予胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描、肺功能檢測、ECT、支氣管鏡、腹部及腎上腺超聲檢查、頭顱MRI檢查等，均無放、化療記錄，排除IIIb期以上患者。單向式組42例，男性34例，女性8例，平均年齡64.8歲，平均住院天數(shù)為11.4 d。解剖性組44例，男性32例，女性12例，平均年齡62.4歲，平均住院天數(shù)為12.3 d。單向式組完成：左肺上葉9例，左肺下葉7例，右肺上葉14例，右肺中葉2例，右肺下葉10例；腫瘤直徑1.5～5.5 cm,平均3.2 cm；術(shù)后病理：腺癌35例，鱗癌5例，其他2例；術(shù)后病理分期：Ia期4例，Ib期7期例，IIa期12例，IIb期11例，IIIa期8例。解剖性組完成：左肺上葉11例，左肺下葉5例，右肺上葉14例，右肺中葉3例，右肺下葉11例；術(shù)后病理：腺癌32例，鱗癌8例，其他4例；術(shù)后病理分期：Ia期4例，Ib期8例，IIa期13例，IIb期14例，IIIa期5例。兩組在病例選取，性別，年齡，肺葉切除部位，及術(shù)后病理及分期上均無顯著性差異。單向式組出現(xiàn)4例術(shù)中損傷(2例血管損傷，1例支氣管損傷，1例肺損傷)；解剖性組出現(xiàn)9例術(shù)中損傷(4例血管損傷，4例肺損傷，1例支氣管損傷)；單向式組有4例術(shù)后并發(fā)癥

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組在切口選擇上基本一致。置鏡孔在術(shù)側(cè)腋中線附近第7或8肋間1.5 cm左右，主操作孔在腋前線偏向鎖骨中線第4或5肋間4 cm左右，副操作孔在腋后線偏后第8肋間；置鏡后先觀察胸腔內(nèi)情況，肺葉切除方法上：單向式采取劉倫旭等總結(jié)的方法，上、中肺葉切除采取從前向后單方向推進(jìn)；下葉切除采取從下向上單方向推進(jìn)；對肺門遵循肺靜脈、支氣管、肺動脈、肺裂的游離及離斷順序。解剖性肺葉切除術(shù)遵循首先處理肺門，上肺葉按肺靜脈、尖前支動脈、余支肺動脈、支氣管、葉間裂順序處理；其他肺葉通常按肺靜脈、支氣管、各支肺動脈、葉間裂的處理順序；但是對于肺裂發(fā)育不完全者，可以先處理肺裂再處理各支肺動脈，最后處理支氣管的順序。淋巴結(jié)清掃方式基本相同。器械使用上均采取腔鏡器械、常規(guī)器械、一次性切割縫合器、超聲刀、切口保護(hù)套等。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)兩組患者肺葉切除手術(shù)時(shí)間，術(shù)中平均出血量，術(shù)中意外損傷率，中轉(zhuǎn)開胸率，術(shù)后疼痛程度，術(shù)后胸管平均引流量，術(shù)后胸管留置時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和分級，淋巴結(jié)清掃數(shù)目等情況。其中疼痛程度以視覺模擬評分法為參考標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)后并發(fā)癥分級采用TM&M分級標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。病例組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中意外損傷發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開胸率及治療費(fèi)用等均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

2006年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的肺癌治療指南中就將全胸腔鏡肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)列為非小細(xì)胞肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。無論全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)還是解剖性肺葉切除術(shù)，都達(dá)到非小細(xì)胞肺癌根治的效果和要求。兩者具有共同的特點(diǎn)，微創(chuàng)、安全、根治效果確切及恢復(fù)快等[5]。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較

肺葉切除是肺癌手術(shù)中的核心步驟。解剖性肺葉切除在顯露肺裂內(nèi)各支動脈時(shí)往往耗時(shí)較多，特別是肺裂發(fā)育不完全時(shí)，手術(shù)出血往往較多，血管顯露更加困難，甚至有時(shí)是中轉(zhuǎn)開胸的指征[6]；單向式肺葉切除術(shù)是沿一個(gè)方向推進(jìn)，即“由表及里，依次游離”的原則，不刻意繞過某一結(jié)構(gòu)去處理其深部結(jié)構(gòu)，有效地避免了肺葉在術(shù)中的牽拉和翻動，不需要對操作視野做頻繁的調(diào)整，避開了對肺裂的解剖損傷，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，減少了術(shù)中損傷和中轉(zhuǎn)開胸[7,8]。另外，肺內(nèi)動脈旁往往有腫大淋巴結(jié)，尤其為轉(zhuǎn)移性時(shí)，往往增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，更易造成血管損傷和出血。而單向式肺葉切除利用肺門與縱隔間、肺葉與肺葉間的潛在“間隙”，不切開肺組織，最后處理發(fā)育不全的葉間裂的方法，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了意外損傷及中轉(zhuǎn)開胸的發(fā)生率[9,10]。本文結(jié)果證實(shí)了單向式肺葉切除在上述方面的優(yōu)勢。

兩組患者均有不同程度的肺不張、心律失常、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。依據(jù)夏琰等[4]研究對并發(fā)癥進(jìn)行TM&M分級,兩組患者術(shù)后并發(fā)癥為I～I(xiàn)IIb期，無IV期以上，無二次開胸及死亡病例。所有的并發(fā)癥通過藥物治療、護(hù)理干預(yù)、內(nèi)鏡干預(yù)、適當(dāng)功能鍛煉均得以痊愈。

本研究中單向式組有4例術(shù)中損傷：1例因電鉤操作不當(dāng)誤傷肺靜脈，2例因腫大淋巴結(jié)的游離傷及血管和支氣管，1例因置鏡孔操作傷及肺組織。上述損傷均通過采取鏡下壓迫，滑線修補(bǔ)等方法而獲成功，無中轉(zhuǎn)開胸。解剖性組有9例術(shù)中損傷：3例因腫大淋巴結(jié)的游離傷及血管，1例傷及支氣管，3例因肺裂解剖致肺組織損傷，1例血管損傷，1例因置鏡孔操作誤傷肺組織。上述7例損傷通過采取鏡下壓迫、滑線修補(bǔ)等方法而獲成功，2例因出血量較大通過中轉(zhuǎn)開胸獲成功。上述損傷發(fā)生的原因有兩點(diǎn)：一是技術(shù)因素，我院開展全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)例數(shù)較少，積累的經(jīng)驗(yàn)有限，需加強(qiáng)該方面的練習(xí)；二是肺門及肺裂腫大淋巴結(jié)的解剖容易損傷支氣管、肺血管。單向式肺葉切除術(shù)采取單一推進(jìn)的原則，降低了術(shù)中損傷的發(fā)生[10]。此外，單向式肺葉切除避免了腔鏡操作孔對移動限制的劣勢，單向推進(jìn)的原則，更便于初學(xué)者的學(xué)習(xí)和掌握。

單向式組在治療費(fèi)用上優(yōu)于解剖性組。根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，兩組的費(fèi)用差別在于手術(shù)時(shí)一次性切割縫合器釘倉的使用數(shù)目上。單向式組3～6個(gè)，平均為3.8個(gè)；解剖性組6～10個(gè)，平均為6.5個(gè)。多出的縫合器釘倉數(shù)目主要是用于各支血管和葉間裂的處理上。

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(2015-01-19 收稿 2015-03-31修回)

Comparison of two kinds of operation mode in lung cancer therapy: thoracoscopic lobectomy with one-way and thoracoscopic anatomic lobectomy

MengFandong,ZhouQianhua,ZhouDecun,etal

DepartmentofCardiothoracicSurgery,AnhuiProvinceNo.2People'sHospital,Hefei230000,China

Objective To compare complete thoracoscopic propelled lobectomy by means of one-way with that by means of anatomy-way in the treatment of peripheral non-small-cell lung cancer.MethodsThe clinical data of 86 cases of peripheral non-small-cell lung cancer patients in this hospital were analyzed retrospectively, and the patients were divided into the group of thoracoscopic propelled lobectomy (42 cases) and the group of thoracoscopic anatomical lobectomy (44 cases), then the difference between the two groups was compared in terms of the duration of lobectomy, the volume of bleeding during operation, intraoperative incidental injury rate, the rate of conversion thoracotomy, the retention time of drainage tube after operation, the amount of removed lymph node, the incidence of postoperative complications, and the cost of treatment.ResultsBoth groups had no death cases in the perioperative period. The two groups had no difference in the retention time of drainage tube after operation, the amount of removed lymph node, and the incidence of postoperative complications(P>0.05).The duration of lobectomy, the volume of bleeding during operation, the intraoperative incidental injury rate, the rate of conversion thoracotomy and the cost of treatment of the group of thoracoscopic propelled lobectomy was lower than those of the group of thoracoscopic anatomical lobectomy(P<0.05).ConclusionIn the treatment of peripheral non-small-cell lung cancer, thoracoscopic propelled lobectomy and thoracoscopic anatomical lobectomy have the same radical effect; furthermore, thoracoscopic propelled lobectomy has the advantages of being safer, more minimally invasive, lower cost, and easier to learn.

Thoracoscopy;Pulmonary lobectomy;Non-small-cell lung cancer

230000 合肥 安徽省第二人民醫(yī)院心胸外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.014