張佩 夏勉

(青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點實驗室;湖北省人的發(fā)展與心理健康重點實驗室;華中師范大學(xué)心理學(xué)院,武漢 430079)

1 引言

抑郁癥是一種易復(fù)發(fā)的情感性障礙,終身患病率可高達17.1%(馮光明等,2013)。世界衛(wèi)生組織預(yù)計,到2020年抑郁癥將成為全世界僅次于心血管系統(tǒng)疾病的第二大疾病(WHO,2003)。抑郁癥給患者及其家人、朋友和同事帶來苦惱、社交受損和痛苦(Bultman&Svarstad,2000),最嚴(yán)重時可引致自殺,據(jù)估計每年因抑郁自殺的死亡人數(shù)高達100萬人(WHO,2014)。抑郁癥的治療分為三個階段：緊急治療期、持續(xù)期和保持期(Cameron,Habert,Anand,&Furtado,2014)。雖然醫(yī)生給抑郁癥患者提供了抗抑郁藥物和心理療法等不同的治療方法,但是多年來至少對于中重度抑郁癥患者,抗抑郁藥物已成為治療的基礎(chǔ)(Chakraborty,Avasthi,Kumar,&Grover,2009)。De las Cuevas,Pe?ate 和Sanz(2013)也指出藥物是治療情感性障礙最常見的手段。

抑郁癥患者的服藥依從性與患者的康復(fù)及社會適應(yīng)有明顯的相關(guān),提高服藥依從性可以顯著改善抑郁癥狀,減少復(fù)發(fā)率,降低疾病負擔(dān)。本文通過對服藥依從性的研究進行梳理,為理解抑郁癥患者的服藥依從性提供理論依據(jù),并為有針對性地制定干預(yù)計劃,提高服藥依從性,減少復(fù)發(fā)率提供參考和建議。

2 概念與分類

2.1 概念界定

與服藥依從性相關(guān)的概念有服從性(compliance)、依從性(adherence)和遵從性(concordance)。這三個概念雖然可以交換使用,但是也有一些不同?！癈ompliance”是指患者按醫(yī)生處方服藥的程度;“Adherence”是指患者理解并執(zhí)行診療決策的程度;“Concordance”是指患者與醫(yī)生共同商討和執(zhí)行診療決策的程度,包含了醫(yī)患合作關(guān)系?！癈ompliance”和“adherence”從不同角度反映了同一種現(xiàn)象,它們對患者關(guān)于藥物的依從行為,及其與醫(yī)生建議的關(guān)系進行了描述和分類,這兩個概念被用在服藥依從性領(lǐng)域的科學(xué)測量上。而 “concordance”是包含了過程(醫(yī)患合作關(guān)系)和結(jié)果(同意或共同決策)的概念?！癈oncordance”可能更適合作為一個規(guī)范或期望,因為它描述了關(guān)于服藥,什么是“對的,好的,應(yīng)該發(fā)生的”(De las Cuevas et al.,2013)。大多數(shù)學(xué)者都采用了“adherence”(e.g.Bultman&Svarstad,2000;Chakraborty et al.,2009;De las Cuevas et al.,2013;Farinde,2013;Lin et al.,2003;Foreman et al.,2012;Mitchell,2006;Stein et al.,2013;Sun et al.,2011);也有學(xué)者使用“compliance”(e.g.Kelly,Mamon,&Scott,1987;Kihlstrom,1998;Lal et al.,2011);還有學(xué)者將兩者混用(e.g.Demyttenaere et al.,2004;Heise&van Servellen,2014)。Turcu-Stiolica,Taerel和 Turcu-Stiolica(2014)指出“adherence”強調(diào)是否遵醫(yī)囑是患者的權(quán)利,如果患者因為藥物的副作用或者有更好的選擇而未遵醫(yī)囑,那么他(她)不應(yīng)該受到責(zé)備。筆者比較傾向于使用“adherence”,因為依從性不單單指患者在行為上服從醫(yī)生處方的程度,患者要在理解的基礎(chǔ)上執(zhí)行診療決策,這同時包含了認(rèn)知和行為成分,并體現(xiàn)了患者本人的意愿,所以“adherence”更能從本質(zhì)上反映患者的依從性。

2.2 服藥依從性的分類

有學(xué)者根據(jù)對藥物依從的程度將服藥依從行為分為不同的類型。其中最主要的是Demyttenaere(1997)、Kemp,David 和 Hayward(1996)、Aikens,Nease,Nau,Klinkman和Schwenk(2005)以及Freudenreich和Tranulis(2009)的分類。Demyttenaere(1997)指出服藥依從性按照遵醫(yī)囑的程度可分為：“好”(75%～100%),“中等”(25%～75%)和“差”(0～25%),超出醫(yī)囑服藥為過度依從。這種分類簡單易行,操作性較強,并注意到了有些患者為了增加療效而過度依從的情況。但它僅從遵醫(yī)囑的角度出發(fā),且分類較為寬泛,不能很好地區(qū)分患者的依從程度。Kemp等人(1996)描述了7種藥物依從類型,分別為：完全拒絕、部分拒絕、不情愿接受、偶爾不情愿接受、被動接受、適度參與、積極參與。并且他們修訂了相應(yīng)的量表,將這7種類型從完全拒絕到積極參與,按照7點計分測量。這種分類較為詳細,并可評定患者的依從性等級。參與社區(qū)臨床依從性干預(yù)治療的精神病患者的平均得分為3.64到5.04(Gray,Bressington,Lathlean,&Mills,2008)。這說明,精神疾病患者對藥物依從程度多屬于不情愿接受、偶爾不情愿接受和被動接受三種類型。根據(jù)必要性和擔(dān)憂兩個維度可以把患者分為四類：懷疑型(低需要高擔(dān)憂)、矛盾型(高需要高擔(dān)憂)、冷漠型(低需要低擔(dān)憂)和接受型(高需要低擔(dān)憂)(Aikens et al.,2005)。Freudenreich和Tranulis(2009)根據(jù)“藥物態(tài)度”和“對疾病及治療的信念”兩個維度,將服藥依從行為分為五種原型,分別是：高依從/正確原因、高依從/錯誤原因、不情愿依從、被動依從和抗拒服藥。該模型的特點是在描述服藥依從行為的同時,指出了該行為背后的原因。此分類和Kemp等人(1996)的分類在“被動依從”和“不情愿依從”的依從程度好壞上存在差異,說明對于依從程度的界定還沒有得到很好的統(tǒng)一。“被動依從”在依從行為上是強于“不情愿依從”的,但從對疾病及治療的信念上講,“不情愿依從”的信念雖然矛盾但相對正確,服藥動機相對高。醫(yī)學(xué)方面可能更關(guān)注行為本身,而心理學(xué)傾向于同時關(guān)注行為及其動機。對于以上四種分類,筆者建議將Freudenreich和Tranulis(2009)的服藥依從原型和“過度依從”聯(lián)合使用,這樣既全面又考慮到行為的動機和態(tài)度,從長遠的角度上講,更能反映并預(yù)測患者的服藥依從性。

3 研究現(xiàn)狀

3.1 抑郁癥患者的服藥依從性

國外研究表明,抑郁癥患者的服藥依從性偏低。抑郁癥患者的服藥依從率在40%～70%之間(De las Cuevas et al.,2013),患者報告的服藥不依從率在10%～60%之間(平均為40%)(Chakraborty et al.,2009)。Bulloch和Patten(2010)指出抗抑郁藥物的使用流行率為5.8%,不依從率為45.9%。國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者治療依從性差者占61.7%(李明,許晶,2007),70%以上的抑郁癥患者服藥依從性較差(馮光明等,2013)。服藥不依從是臨床醫(yī)生在治療抑郁癥時面臨的主要問題之一(Chakraborty et al.,2009),也是抑郁癥復(fù)發(fā)、更大的身體和心理功能障礙、更大的自殺風(fēng)險及再次住院的主要原因(Sun et al.,2011)。在接受藥物治療的初級護理抑郁癥患者中,超過三分之二的患者有復(fù)發(fā)史,超過三分之一的患者在首次治療后的第二年出現(xiàn)了復(fù)發(fā)(Lin et al.,2003),抑郁癥患者的復(fù)發(fā)率在40%以上(Ng,Smith,King,Ong,&Schweitzer,2012)。保持藥物治療已被證明能有效地防止抑郁癥復(fù)發(fā)(Lin et al.,2003),與不持續(xù)的服藥治療相比,持續(xù)的抗抑郁藥物治療可以降低70%的復(fù)發(fā)率(Sun et al.,2011)。由此可見,抑郁癥患者往往需要較長時間藥物治療來防止復(fù)發(fā),而服藥依從性是影響患者療效、預(yù)后及復(fù)發(fā)的重要因素之一(馮光明等,2013)。

3.2 服藥依從性的影響因素

國內(nèi)外的研究表明,抑郁癥患者的服藥依從性與多方面因素相關(guān),概況起來包括四個方面：疾病與治療因素、醫(yī)生相關(guān)因素、患者相關(guān)因素及文化與環(huán)境因素。下面簡要介紹這四方面因素的研究現(xiàn)狀。

3.2.1 疾病與治療因素

疾病與治療因素主要包括藥物副作用、治療偏好、患病和服藥經(jīng)歷、共病及治療效能感等。大量研究一致表明,藥物副作用是影響患者服藥依從性最重要的因素之一。擔(dān)心藥物副作用可以預(yù)測重度抑郁癥患者在兩個月內(nèi)出現(xiàn)不依從(Hung,Wang,Liu,Hsu,&Yang,2011)。服藥依從性最重要的兩個影響因素是殘余的抑郁癥狀和副作用(Belzeaux et al.,2013)。Burra等人(2007)評估了80名醫(yī)院和社區(qū)情感障礙門診患者不依從的原因,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與性有關(guān)的副作用是提及頻率最高的因素之一。近期的相關(guān)研究表明,最常見的副作用有性功能障礙、視力模糊、焦慮/緊張、出汗、震顫、嗜睡及感情麻木(Kikuchi,Suzuki,Uchida,Watanabe,&Kashima,2011;Kikuchi,Suzuki,Uchida,Watanabe,&Mimura,2012;Read,Cartwright,&Gibson,2014),其他的副作用還有感覺不像自己、積極情緒減少、更少關(guān)心他人以及自殺(Read et al.,2014)。更嚴(yán)重的是,認(rèn)為藥物危險的信念預(yù)測了副作用,而副作用又會強化這種信念(Acosta,Rodríguez,&Cabrera,2013),可能形成惡性循環(huán)。值得注意的是,青少年的藥物使用會對其身心健康造成危害,并可能會增加自殺的危險,因此應(yīng)該采取不同于成人的特殊措施(Mitchell,Davies,Cassesse,&Curran,2014),另有研究表明,由于副作用,青少年更偏愛心理治療(Acosta et al.,2013)。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn),50%的抑郁癥患者因擔(dān)心藥物副作用而停藥(薛敏,2012),由于不能耐受艾司西酞普蘭的不良反應(yīng)而中斷藥物治療的發(fā)生率為4.1%～7.5%(謝飛,趙明學(xué),2013)。對心理治療的偏好預(yù)測了較低的服藥依從性(Moradveisi,Huibers,Renner,&Arntz,2014),而對藥物的可接受性會影響治療偏好,進而影響服藥依從性(Houle et al.,2013)。抑郁癥的患病及服藥經(jīng)歷也與服藥依從性相關(guān)。抑郁癥的病程(患病時長)越長,患者服藥依從性越高(Hung et al.,2011)。Johnston(2013)對13篇研究的總結(jié)也證實,抑郁癥患者的患病和服藥經(jīng)歷會使患者認(rèn)同藥物治療而增加其服藥依從性。另外,相關(guān)情感障礙的共病也會影響服藥依從性。焦慮共病的抑郁癥患者與只有抑郁癥的患者相比,服藥依從性更高(Wu,Erickson,Piette,&Balkrishnan,2012)。168名躁郁癥患者中有四分之一出現(xiàn)了服藥不依從現(xiàn)象,而且多發(fā)生在抑郁期間(Arvilommi,et al.,2014)。最后,治療效能感也會影響服藥依從性,Fuller,Sajatovic和Handiwala(2013)研究發(fā)現(xiàn)患者在從名牌藥物轉(zhuǎn)換到普通藥物時,治療效能感降低,復(fù)發(fā)率升高,因此醫(yī)生在為患者進行藥物轉(zhuǎn)換時,應(yīng)該給出個人化的處方方案并評估其治療效能感,從而提高依從性,減少復(fù)發(fā)率。

3.2.2 醫(yī)生相關(guān)因素

醫(yī)生相關(guān)因素主要包括醫(yī)患交流、醫(yī)生對抑郁癥的歸因及醫(yī)療護理特點等,其中,醫(yī)患交流是最重要的影響因素。Bultman和Svarstad(2000)對100名抑郁癥患者的縱向研究表明,醫(yī)生最初的交流風(fēng)格正向影響了患者對藥物的知識和信念,醫(yī)生接下來的交流風(fēng)格預(yù)測了更好的服藥依從性(Bultman&Svarstad,2000)。進一步的研究發(fā)現(xiàn),改善醫(yī)護人員的態(tài)度可以提高抑郁癥患者的服藥依從性(Sher,McGinn,Sirey,&Meyers,2005)。之后對13篇研究的綜述表明,醫(yī)生應(yīng)該加強與病人的合作(Crowe,Wilson,&Inder,2011),最新的研究也顯示醫(yī)患信任是影響服藥依從性的關(guān)鍵因素(Buus,Johannessen,&Stage,2012)。而國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患交流的研究較少,醫(yī)患交流應(yīng)該引起中國學(xué)者的重視。關(guān)于醫(yī)生對疾病的歸因,有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)醫(yī)護人員把抑郁癥歸因于認(rèn)知和態(tài)度問題時,患者依從性下降,然而,醫(yī)護人員把抑郁癥歸因于醫(yī)療和生物原因?qū)颊叩囊缽某潭葲]有顯著影響(Sher et al.,2005)。另外,有學(xué)者指出治療更容易被健康護理系統(tǒng)的特點而不是患者個人的特點影響(Simon,Fleck,Lucas,&Bushnell,2004)。

3.2.3 患者相關(guān)因素

患者相關(guān)因素主要包括患者對疾病和藥物的認(rèn)識和態(tài)度;患者個人因素如性別、年齡及文化程度;客觀因素如忘記服藥、常規(guī)的改變及經(jīng)濟因素等。其中對疾病和藥物的認(rèn)識和態(tài)度是影響服藥依從性最重要的因素之一,已經(jīng)引起學(xué)者的廣泛關(guān)注。近期對27名重度抑郁癥患者的深度訪談表明,患者服藥依從最大阻礙之一是對疾病本質(zhì)和治療內(nèi)容缺乏共識(Chapman,Horne,Chater,Hukins,&Smithson,2014)。從對疾病的認(rèn)識來說,對疾病認(rèn)識不足可以預(yù)測重度抑郁癥患者在兩個月內(nèi)出現(xiàn)不依從(Hung et al.,2011)。國內(nèi)的一項研究也證實,74.16%的患者因?qū)σ钟舭Y認(rèn)識不足而停藥(薛敏,2012)。從藥物態(tài)度來說,Lin等人(2003)對315名抑郁癥患者的研究表明對藥物的喜愛態(tài)度可以正向預(yù)測服藥依從性。Sun等人(2011)對201名抑郁癥門診患者進行研究,發(fā)現(xiàn)患者的藥物態(tài)度,以患者關(guān)于藥物的知識和服藥依從態(tài)度為中介,影響患者的藥物使用。之后的研究表明患者感知的藥物必要性預(yù)測了高的服藥依從性(Aikens&Klinkman,2012)。患者的個人因素如性別與服藥依從性的關(guān)系沒有定論(Bennett,Marcus,Palmer,&Coyne,2010;Chakraborty et al.,2009),但有研究表明患者的年齡越小,依從性越差(Muzina et al.,2011)。文化程度與服藥依從性的關(guān)系國內(nèi)外存在差異。國外的研究表明文化程度和依從性沒有顯著相關(guān)(Bultman&Svarstad,2000;Wagner et al.,2005),而國內(nèi)的研究則顯示服藥依從性高的抑郁癥患者的文化程度偏高(呂克梅,2011;王艷,王紹利,李敏,2010)。在與患者相關(guān)的因素中,客觀因素也是患者提及頻率最高的原因之一。比如忘記服藥或服藥處方的改變(Burra et al.,2007),Bulloch和Patten(2010)給出的數(shù)據(jù)表明,不依從的原因中忘記服藥占74.5%。最后,客觀因素中的經(jīng)濟因素也很重要。經(jīng)濟困難可能比污名對抑郁癥治療的阻礙更大(Simon et al.,2004),較低的收入水平和健康保險狀況可以預(yù)測抗抑郁藥物治療的不依從性(Jeon-Slaughter,2012)。

3.2.4 文化與環(huán)境因素

國外研究表明,影響服藥依從性的文化與環(huán)境因素主要包括污名、種族背景及宗教信仰等文化因素和家屬態(tài)度、社會支持等環(huán)境因素。在文化因素中最受關(guān)注的是污名,包括抑郁癥本身的污名和服用藥物的污名(Castaldelli-Maia et al.,2011),現(xiàn)在要解決的問題是如何區(qū)分這兩種污名(Acosta et al.,2013)。有些研究認(rèn)為抑郁癥患病的污名或病恥感可通過抑制求助行為、增加心理困擾、減少治療的依從性來影響抑郁癥患者的健康(劉寶花,孫思偉,孫瑋,常春,2013;WHO,2012)。但 Castaldelli-Maia等人(2011)通過對 32篇文獻的研究,發(fā)現(xiàn)對抑郁癥的污名和對使用藥物的污名不同,使用藥物的污名影響服藥依從性,而對抑郁癥的污名不影響服藥依從性。使用藥物的污名和感知的情緒弱點、疾病嚴(yán)重性、沒有能力處理問題及缺乏治療效能感有關(guān)。因此對使用藥物的污名可以像對抑郁癥的污名一樣作為干預(yù)的目標(biāo)(Castaldelli-Maia et al.,2011)。在環(huán)境因素中,家屬態(tài)度和社會支持對服藥依從性的影響也值得重視。研究發(fā)現(xiàn),父母關(guān)于孩子服藥必要性的態(tài)度和信念是影響青少年服藥依從性的重要因素(McGuinness&Worley,2010),伴侶對診斷和治療的認(rèn)同會正向影響患者的藥物態(tài)度,進而提高患者的依從性(Chakraborty et al.,2009)。這說明擁有較多社會支持的患者依從性更高(Johnston,2013)。國外的學(xué)者重視種族和宗教的影響(Cabassa,Lester,&Zayas,2007;Chakraborty et al.,2009;Chakraborty,King,Leavey,&McKenzie,2011;Lal et al.,2011;Sleath et al.,2010;Wu et al.,2012),而對于中國,污名、家屬態(tài)度和社會支持等因素可能更重要,更應(yīng)該受到研究者的關(guān)注。

3.3 服藥依從性的干預(yù)研究

盡管影響服藥依從性的原因有上述四個方面,但相應(yīng)的干預(yù)研究主要集中在醫(yī)生和患者的相關(guān)因素上,有少量干預(yù)針對文化與環(huán)境因素,而針對疾病與治療因素的干預(yù)研究幾乎沒有,原因可能是可行性不強。關(guān)于醫(yī)生和患者的干預(yù)常常有所重合,但側(cè)重點又有所不同,下面分別介紹醫(yī)生及患者相關(guān)的干預(yù)研究。

與醫(yī)生相關(guān)的干預(yù)主要包括提供有效的信息、護理管理及心理干預(yù)。提供有效的信息可以提高服藥依從性且可行性較強。醫(yī)生在開抗抑郁藥物時提供的信息有限,往往不包含可以提高依從性的關(guān)鍵信息(Young,Bell,Epstein,Feldman,&Kravitz,2006),對于抑郁癥急性期患者,如果醫(yī)生給出詳細的藥物說明,那么患者的換藥率更低,服藥依從性更高(Hansen,Chen,Gaynes,&Maciejewski,2010)。因此提高抑郁癥患者的服藥依從性,應(yīng)注重增強醫(yī)囑與健康指導(dǎo)的可執(zhí)行性(馬莉,2012)。近年來,研究者越來越重視護理管理的研究,Heise和van Servellen(2014)總結(jié)了在初級護理抑郁癥患者服藥依從性的干預(yù)方案中護士的作用和干預(yù)成分,發(fā)現(xiàn)護士的共同干預(yù)成分包括患者護理管理、對醫(yī)護人員的反饋及轉(zhuǎn)介給心理健康和社會服務(wù)人員等。護理管理計劃(包括電話回訪、更高頻率的訪問和患者教育)比單獨使用教育更有效,同時,對醫(yī)護人員的教育也會提高服藥依從性(Scrandis&Watt,2013)。另有研究表明,通過社區(qū)醫(yī)生的護理干預(yù),首發(fā)抑郁癥患者在3個月和6個月后的服藥依從性均高于接受普通護理的患者,但兩者差異并不顯著(Rubio-Valera et al.,2013)。醫(yī)生有獨特的能力通過持續(xù)地評估和管理依從性來防止患者的不依從(Farinde,2013),可以通過建立信任的關(guān)系、確認(rèn)風(fēng)險因素、預(yù)期不依從及個人化的治療等來提高情感障礙患者的依從性(Hardeman&Narasimhan,2010)。另外,通過中醫(yī)情志護理,可以提高抑郁癥患者的服藥依從性,避免復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量(張靜術(shù),劉丹,2013)。心理干預(yù)也是提高療效和依從性的重要手段。心理社會干預(yù)治療聯(lián)合藥物治療能有效提高老年抑郁癥患者的服藥依從性,遠期療效較好(潘苗等,2011;張富松,符娟,潘苗,2011)。

與患者相關(guān)的干預(yù)主要包括改變患者的認(rèn)知和態(tài)度、患病歸因及提醒服藥。認(rèn)知療法能改變患者對藥物副作用的錯誤認(rèn)知,提高服藥依從性,減少復(fù)發(fā)率(王春梅等,2012)。老年人對藥物的特定信念如“服藥的必要性”及“對副作用較少的擔(dān)憂”和較高的服藥依從性相關(guān),提供關(guān)于治療的信息、討論副作用可以提高依從性(Fawzi et al.,2012)。心理教育是提高雙相情感障礙患者服藥依從性的有效干預(yù)(Eker&Hark?n,2012)。關(guān)于干預(yù)的綜述表明,在60項研究中有40%強調(diào)對患者的教育(Kuntz et al.,2014)。國內(nèi)的研究也表明,對患者的自知力教育和健康教育,均可以提高抑郁癥患者的服藥依從性(盧世臣,李鳳玲,2003;羅曉華,陳維平,孟婉玉,馬宇,2007;田建華,2012)。另外,電話隨訪患者及家屬對抑郁癥知識的了解情況等可以提高患者的服藥依從性(彭芙蓉,袁金蓮,龔建榮,李麗娟,2011)。重度抑郁癥患者將病因歸為生理原因并信賴藥物(Acosta et al.,2013),因此,引導(dǎo)患者作生理上的患病歸因可能會提高其服藥依從性。最后,研究表明短信提醒程序也可以提高并維持患者長期的服藥依從性(Foreman et al.,2012)。

4 服藥依從性的評定

4.1 服藥依從性評定方法研究現(xiàn)狀

服藥依從性的評定方法可分為主觀和客觀兩大類。主觀評定方法包括對服藥依從性態(tài)度和服藥依從性行為的主觀評定,客觀的方法包括服藥記錄、藥片計數(shù)、處方藥記錄、電子監(jiān)測和生物檢測(王勛,馬寧,張五芳,馬弘,2014)?？陀^的測量方法雖然比較準(zhǔn)確,但既麻煩又昂貴,可行性都不強;主觀測量的量表簡單易行,可行性較強,但是否能代表患者的真實服藥行為還存在爭議。在本研究中主要回顧主觀評定方法。

國外依從態(tài)度的量表大多是關(guān)于精神分裂癥的,如果經(jīng)過修訂,可能會適用于抑郁癥患者。同時國外也發(fā)展出一些針對抑郁癥患者依從態(tài)度的問卷或量表,但國內(nèi)還沒有此類型的問卷或量表。

目前專門針對抑郁癥依從態(tài)度的問卷不多,主要有抗抑郁藥物依從問卷(Antidepressant Compliance Questionnaire,ADCQ)(Demyttenaere et al.,2004),抗抑郁藥物態(tài)度問卷(Attitudes TowardsAntidepressants Questionnaire,ATAQ)(Bultman&Svarstad,2000),抑郁癥信念問卷(The Beliefs about Depression Questionnaire,BDQ)(Lynch,Moore,Moss-Morris,&Kendrick,2011)及抑郁癥和治療態(tài)度問卷(Attitudes to Depression and its Treatment Questionnaire,ADepT)(Weich,Morgan,King,&Nazareth,2007)。其中抗抑郁藥物依從問卷(ADCQ)的應(yīng)用最廣。而關(guān)于精神分裂癥依從態(tài)度的問卷或量表有很多,使用率最高的是藥物態(tài)度量表(Drug Attitude Inventory,DAI)(Hogan,Awad,&Eastwood,1983)。關(guān)于精神分裂癥依從行為的問卷或量表也較多,Morisky量表(Morisky Medication Adherence Questionnaire,MAQ)(Morisky,Green,&Levine,1986)的使用率最高。另外,依從態(tài)度量表(Adherence Attitude Inventory,AAI)(Lewis&Abell,2002)雖然是針對HIV患者的依從態(tài)度,但是經(jīng)修訂也可能應(yīng)用于抑郁癥患者。

從內(nèi)容上看,有的問卷或量表的內(nèi)容范圍較窄,只包括藥物的必要性和副作用,如抗抑郁藥物態(tài)度問卷(ATAQ);有的量表則范圍較寬,如依從態(tài)度量表(AAI),包括認(rèn)知功能、醫(yī)患交流、自我效能以及依從承諾。各個量表的內(nèi)容既有較大重合,又有所不同。如大多數(shù)量表都包含藥物的效果、副作用及醫(yī)患交流;個別量表包含認(rèn)知功能、自我效能、伴侶認(rèn)同等內(nèi)容。這說明學(xué)者對藥物依從態(tài)度的定義和范圍還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。從適用范圍上來看,大多數(shù)量表開發(fā)時所用被試都是成年人,所以對于青少年可能不太適用(Townsend,Floersch,&Findling,2009)。

4.2 服藥依從性態(tài)度的評定

4.2.1 理論基礎(chǔ)

關(guān)于服藥依從性態(tài)度最主要的理論模型是健康信念模型(the Health Belief Model,HBM)。Kelly等(1987)使用HBM來檢驗精神科門診患者的服藥依從性。此研究中HBM作為一個組織框架來探討感知的疾病嚴(yán)重程度、易感性、治療收益和障礙、行動提示與服藥依從性之間的關(guān)系。研究表明健康信念可以預(yù)測服藥依從性,該模型具有理論說服力并且適用于精神病門診患者。Dolder等人(2004)指出健康信念模型可以用來理解精神病患者的態(tài)度和信念如何影響其服藥決策。他們的研究發(fā)現(xiàn),對治療的相對收益和成本的內(nèi)隱和主觀的評定結(jié)果影響服藥依從性。Perkins修訂了適用于抗精神病藥物的健康信念模型。在修訂的健康信念模型中,影響服藥依從性的主要治療因素有：治療收益、疾病風(fēng)險、治療成本、治療障礙和行動提示(Dolder et al.,2004)。Gutierrez和Long(2011)采用健康信念模型量表(Health Beliefs Model scales)對嚴(yán)重心理疾病患者(精神分裂癥和雙相障礙)進行測量,結(jié)果表明該量表信效度都良好。

4.2.2 服藥依從性態(tài)度問卷介紹

由于目前專門針對抑郁癥依從態(tài)度的問卷不多,下面簡要介紹三個曾用于抑郁癥患者,信效度較好,使用頻率較高的問卷或量表。

(1)抗抑郁藥物依從問卷(Antidepressant Compliance Questionnaire,ADCQ)

抗抑郁藥物依從問卷(ADCQ)由Demyttenaere等人(2004)編制,實際上測量的是對抗抑郁藥物的態(tài)度和信念,需要和依從性問卷共同使用來測量治療依從性(Chakraborty et al.,2009)。它包含33個項目,由四個成分構(gòu)成：感知的醫(yī)患關(guān)系,感知的自主性(抗抑郁藥物對患者人格可能的影響),對藥物的積極信念(患者對藥物作用機制的信念及如何遵守治療方案),以及同伴認(rèn)同(患者戀人或伴侶等對診斷和治療的態(tài)度)。根據(jù)患者的同意程度采用Likert 4點評分,其中11個項目反向計分。此問卷有良好的內(nèi)部一致性信度(Cronbach’s α =0.83)和可接受的重測信度。

(2)藥物態(tài)度量表(Drug Attitude Inventory,DAI)

藥物態(tài)度量表(DAI)是一種測量精神病患者對治療的主觀反應(yīng)和態(tài)度的自我報告量表,用來預(yù)測服藥依從性。它反映了患者對藥物的滿意程度,并評估了患者對治療如何影響他們的理解。原版的量表(DAI-30)包括30個項目,涵蓋7個類別：主觀積極態(tài)度、主觀消極態(tài)度、健康或疾病、醫(yī)生、控制、預(yù)防和害處。簡版的量表(DAI-10)使用方便,包括10個項目,患者作正確/錯誤判斷,正確記1分,錯誤記-1分。最后的總分范圍是-10到10,分?jǐn)?shù)越高表示藥物態(tài)度越積極(Hogan et al.,1983)。該量表有較高的重測和內(nèi)部一致性信度,以及預(yù)測、區(qū)分和相容效度。雖然DAI最初是為精神分裂癥患者設(shè)計的,但它已經(jīng)被用于情感性障礙患者(De las Cuevas et al.,2013)。然而DAI有一個局限：它的效度基于治療醫(yī)師對依從性的評價,并沒有測量患者真正的依從行為。

(3)依從態(tài)度量表(Adherence Attitude Inventory,AAI)

依從態(tài)度量表(AAI)是Lewis和Abell(2002)編制的,他們根據(jù)主要的健康行為理論提出了4個基本的概念結(jié)構(gòu)：認(rèn)知功能、醫(yī)患交流、自我效能以及依從承諾。此量表由28個項目組成,采用Likert 7點評分。另外,此量表還附帶6個測量最近藥物和飲食依從性的項目,它們和前面28個項目屬于不同的計分系統(tǒng)。該量表最初是為HIV病人編制,并且被試是165名HIV陽性患者,當(dāng)時總量表的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.91。Sun 等人(2011)將其修訂后用于對抑郁癥患者的測量,總量表的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.93。

5 小結(jié)與展望

5.1 研究趨勢

從上個世紀(jì)末至今,國內(nèi)外關(guān)于抑郁癥患者服藥依從性水平、影響因素及干預(yù)措施已經(jīng)進行了大量的研究。早期的研究關(guān)注抑郁癥的疾病與治療相關(guān)因素、患者相關(guān)因素、醫(yī)生相關(guān)因素以及文化與環(huán)境因素等與服藥依從性的關(guān)系,這些研究多為簡單的相關(guān)研究。只有Bultman和Svarstad(2000)縱向研究了醫(yī)生交流風(fēng)格及患者的藥物態(tài)度和信念對服藥依從性的影響,證明其是一種動態(tài)的變化。由于抑郁癥是一種長期的疾病,患者的服藥依從性受病程、復(fù)發(fā)、病情嚴(yán)重性等影響,而這種影響是一種動態(tài)的變化過程,今后應(yīng)該加強縱向動態(tài)的研究。

近幾年研究者開始關(guān)注影響服藥依從性的內(nèi)部機制。對于藥物態(tài)度與服藥依從性的關(guān)系,現(xiàn)在的研究者不再滿足于了解他們的相關(guān),還開始探索它們之間更細致的機制,如Sun等人(2011)研究了抑郁癥藥物態(tài)度到藥物使用之間的中介作用,這可能是未來的一個研究方向。另外,需要注意的是在醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)了計算機化的趨勢,計算機技術(shù)的引入對服藥依從性的影響如何需要進一步的研究。已有的探索性研究發(fā)現(xiàn),計算機化的決策工具沒有影響精神性藥物的依從性(Stein et al.,2013)。

5.2 未來研究方向

抑郁癥的服藥依從性一直都是一個重要的研究領(lǐng)域,現(xiàn)在仍在吸引著無數(shù)的研究者,在筆者看來未來的研究可從以下方面進一步深化。

第一,發(fā)展抑郁癥患者服藥依從性的測量工具。目前在服藥依從性研究中遇到的較大困難是缺乏合適的研究工具,尤其是適合國內(nèi)患者使用的工具。這表現(xiàn)為,研究者不重視抑郁癥患者服藥依從態(tài)度和依從行為量表的開發(fā),很多研究是借用適用于精神分裂癥或其他疾病的相關(guān)量表。這樣簡單的移植導(dǎo)致的問題是,不清楚抑郁癥服藥依從性的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容是否存在特殊之處。對于中國的研究者來說,直接將國外的量表用到中國患者身上,忽略了文化因素的作用,弊端更大。因此,開發(fā)或修訂針對抑郁癥患者的問卷或量表勢在必行。另外在研究方法上,以往的研究廣泛使用問卷調(diào)查法,但是患者在自我報告依從態(tài)度時,會考慮到可能對醫(yī)患關(guān)系造成的影響,所以可能不會真實作答,患者的內(nèi)隱態(tài)度和外顯態(tài)度可能不一致。因此,其他研究方法如內(nèi)隱聯(lián)想測驗也許會引起研究者的興趣。

第二,加強本土化和社會文化因素的研究。中國有著悠久的歷史,受傳統(tǒng)儒家思想的影響,和西方的文化存在著較大的差異,今后應(yīng)該加強本土化的研究。比如中國有獨特的中醫(yī)治療,抑郁癥患者對中醫(yī)治療的態(tài)度如何？依從性如何？與西醫(yī)治療的對比如何？國外已經(jīng)有關(guān)于服藥行為污名的研究(Castaldelli-Maia et al.,2011;Interian,Martinez,Guarnaccia,Vega,&Escobar,2007;Sirey et al.,2001),但國內(nèi)對污名的研究還處于心理疾病的污名和其對求助行為的影響階段(李強,高文珺,許丹,2008;吳彥敏,劉明,柳曉燕,楊麗,2013),感知的污名以及藥物使用的污名等心理因素和公眾污名等社會文化因素對服藥依從性的影響,可能也是未來的一個方向。

第三,加強共病對服藥依從性影響的研究。抑郁癥的共病率較高,HIV/AIDS和精神分裂癥患者常常伴有抑郁癥狀,所以均會使用抗抑郁藥物。因此,患者對抗抑郁藥物的服藥依從性,以及抗抑郁藥物對其他藥物服藥依從性的影響都是值得研究的主題,但現(xiàn)在的研究者多關(guān)注后者(Cruess et al.,2012;Kumar&Encinosa,2009;Lang et al.,2010)。當(dāng)抑郁癥和其他疾病特別是重大身體疾病共病時,常常不被重視,不是被忽略就是被當(dāng)作附屬品,說明心理疾病還沒有受到大眾甚至醫(yī)學(xué)界的足夠重視。研究者在研究抑郁癥服藥依從性時大多排除共病的影響,今后應(yīng)該加強共病對抗抑郁藥物依從性影響的研究,把心理健康和身體健康放到同等的地位。

第四,制定個別化的干預(yù)措施。目前抑郁癥患者服藥依從性的干預(yù)措施大多是對于所有患者的,而之前有研究者指出,患者的服藥依從程度及其背后的影響因素是不同的(Freudenreich&Tranulis,2009),一般化的干預(yù)措施很難適合每一位患者。如對于“高依從/正確原因”的患者,最可能導(dǎo)致不依從的因素是缺乏服藥的自我效能感,產(chǎn)生“藥物疲勞”,即因為服藥很累而停止服藥(Freudenreich&Tranulis,2009)。因此,要根據(jù)不同類型的患者有針對性地制定相應(yīng)的干預(yù)措施,這樣才能維持其長期的依從。顯而易見,個別化的干預(yù)措施對醫(yī)護系統(tǒng)的服務(wù)提出了更高的要求,其效果需要進行驗證。

第五,加強心理學(xué)在抑郁癥服藥依從性領(lǐng)域的交叉研究。對于抑郁癥服藥依從性的干預(yù),除了前文所述,還可以從理論和實踐兩方面來考慮。從理論上,貝姆在1972年提出的自我知覺理論認(rèn)為,人們通過自己的行為和行為發(fā)生的情景了解自己的態(tài)度。根據(jù)這個觀點,我們就可以從改變患者的服藥行為入手,來影響其藥物態(tài)度,進而改善服藥依從性,形成良性循環(huán)。從實踐上,可以加強非言語技術(shù)的應(yīng)用。非言語技術(shù)在心理咨詢中有著重要的作用(張紅霞,2012)。已有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生撫摸咽炎患者的前臂1～2秒,可以增加他們的服藥依從性(Guéguen,Meineri,&Charles-Sire,2010),表明非言語技術(shù)可以增加患者的服藥依從性,因此可以嘗試通過非言語技術(shù)來提高抑郁癥患者的服藥依從性。另外,抑郁癥患者經(jīng)常出現(xiàn)自傷或自殺現(xiàn)象,這與抗抑郁藥物的使用是否有關(guān)(Brent,2007)？忘記服藥被認(rèn)為是不依從的重要原因,是抑郁癥引起患者的認(rèn)知缺損導(dǎo)致患者忘記服藥(馮光明等,2013),還是患者潛意識里就不想服藥？對于后一種情況,短信提醒的效果可能就不顯著。因此今后應(yīng)該加強心理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的交叉研究,加強心理學(xué)在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用,從而提高抑郁癥患者的服藥依從性,減少患者的復(fù)發(fā)率。

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