酈海能 顧析玲 袁鋒 韓云飛 俞颯 樓志平

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高頻超聲定位結(jié)合鼻內(nèi)鏡在閉合性鼻骨骨折整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

酈海能 顧析玲 袁鋒 韓云飛 俞颯 樓志平

鼻骨骨折在鼻部外傷中最常見[1]，也是最常見的面部骨折。鼻骨骨折后如引起鼻梁畸形和(或)鼻塞需行鼻骨整復(fù)復(fù)位治療。已有國內(nèi)外研究證明,高頻超聲可作為診斷骨折的工具，其敏感度和特異度均較高。本研究采用高頻超聲定位結(jié)合鼻內(nèi)鏡行閉合性鼻骨骨折整復(fù)術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本科于2014年5月～2014年10月收治的鼻骨骨折患者28例，其中男性17例、女性11例；年齡15～58歲，平均35.3歲；均為外傷所致，其中12例為器械、拳腳擊傷，6例為車禍傷，10例為摔傷或撞傷；病程數(shù)小時至2周。所有病例均在未形成鼻部局部腫脹前或待鼻腫脹基本消退后出現(xiàn)外鼻塌陷畸形進(jìn)行手術(shù)治療。全部患者行鼻骨CT掃描及鼻部高頻超聲檢查，均提示鼻骨骨折(圖1、圖2)，未累及周圍其他骨性結(jié)構(gòu)。

圖1. 術(shù)前鼻部CT

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。在鼻內(nèi)鏡下，以棉片(1%丁卡因20 mL+0.1%鹽酸腎上腺素3 mL)收縮鼻腔并表面麻醉，以1%利多卡因2 mL行鼻腔外側(cè)壁、鼻頂穹隆部黏膜下局部浸潤麻醉。麻醉成功后，在高頻超聲(彩色多普勒超聲儀器為GE公司Logic E9型或飛利浦 IU22彩超診斷儀，探頭頻率10～15 MHz，縱向或者橫向找到骨折處)監(jiān)視下，用鼻骨復(fù)位器復(fù)位骨折片(圖3、圖4)，動態(tài)觀察骨折斷端的復(fù)位情況，并在鼻內(nèi)鏡下填塞可吸收鼻腔填塞物。然后立即在高頻超聲下復(fù)查骨折片位置，利用鼻內(nèi)鏡調(diào)整填塞物的松緊度，防止因局部填塞過緊或者過松導(dǎo)致復(fù)位效果不理想。術(shù)后3 d左右復(fù)查鼻骨CT，明確骨折復(fù)位情況(圖5)。

圖2. 術(shù)前鼻部高頻超聲檢查

圖3. 術(shù)中超聲監(jiān)視下復(fù)位

2 結(jié)果

全部28例患者均一次性治愈，鼻梁基本居中且直，外鼻無塌陷畸形，鼻腔通氣正常或者基本正常。隨訪3個月無畸形復(fù)發(fā)，骨折達(dá)到近似解剖復(fù)位效果。

圖4. 術(shù)中復(fù)位后超聲顯示

圖5. 術(shù)后第3天復(fù)查鼻骨CT

3 討論

外鼻支架主要是由鼻骨、上頜骨額突及中央的鼻中隔共同構(gòu)成的三角形結(jié)構(gòu)。當(dāng)外鼻遭受外側(cè)和前方外力打擊時，易出現(xiàn)骨折。鼻骨骨折后應(yīng)及時整復(fù)，一般認(rèn)為整復(fù)應(yīng)在傷后2周內(nèi)進(jìn)行。

傳統(tǒng)鼻骨復(fù)位術(shù)是將鼻骨復(fù)位器置于鼻腔頂部鼻骨骨折的大致位置向上、外方挑起復(fù)位鼻骨,另一手指在鼻腔塌陷處配合復(fù)位。由于復(fù)位器的定位不準(zhǔn)確,使鼻骨復(fù)位具有盲目性,常造成再損傷,復(fù)位時患者出血多、痛苦大。有些病例復(fù)位不理想,常有復(fù)位過度或欠矯,造成不必要的損傷及痛苦,甚至導(dǎo)致新的骨折，而且此種復(fù)位的成功與否，絕大多數(shù)只能通過觀察患者鼻外觀端正程度來判斷，從理論上講，屬于形態(tài)復(fù)位的范疇。最近興起的鼻內(nèi)鏡下切開鼻骨骨折整復(fù)術(shù)，常采取鼻小柱倒“V”形切口，潛行分離皮膚、皮下組織，分離軟骨及骨膜；觀察骨折情況，采取抬起、填塞墊高、擠壓等方式進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果好，屬于解剖復(fù)位范疇；但其常需全身麻醉，費(fèi)用較高，并需要注意鼻小柱切口瘢痕的形成，潛在的面部危險三角區(qū)感染等。

本研究采用高頻超聲定位結(jié)合鼻內(nèi)鏡行閉合性鼻骨骨折整復(fù)術(shù)。目前常規(guī)診斷鼻骨骨折的方法有X線檢查及鼻骨CT檢查。X線檢查采用鼻骨側(cè)位攝片，可觀察到鼻腔前上方尖刀狀的鼻骨側(cè)位影像，有時加攝鼻骨軸位片，顯示雙側(cè)鼻骨影像，但檢查敏感度和特異度較差。Mohammadi等[2]報道其敏感度和特異度分別為72%和73%。鼻骨CT檢查能較準(zhǔn)確地對鼻骨骨折進(jìn)行診斷，仍然是診斷鼻骨骨折的首選檢查，但花費(fèi)較高，而且有輻射。已有國內(nèi)外研究證明彩超可作為診斷骨折的工具[3]，敏感度和特異度較高。我們采用鼻腔黏膜表面麻醉，同時應(yīng)用鼻頂部篩前神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉效果好，結(jié)合高頻超聲，尋找骨折部位準(zhǔn)確，可清晰觀察到鼻骨骨折復(fù)位過程，減少手術(shù)盲目性，對周圍黏膜組織損傷小，術(shù)中出血少，患者痛苦小，避免了患者因疼痛、吐血而帶來的不適和恐懼，容易配合手術(shù)操作。在高頻超聲監(jiān)視下能動態(tài)地觀察到骨折斷端的復(fù)位情況，達(dá)到近似解剖復(fù)位的效果，避免了鼻內(nèi)鏡下切開鼻骨骨折整復(fù)術(shù)需作外鼻鼻小柱及鼻腔黏膜切口，導(dǎo)致局部瘢痕。我們在鼻內(nèi)鏡下填塞鼻腔填塞物，然后立即在高頻超聲下復(fù)查骨折片位置，利用鼻內(nèi)鏡調(diào)整填塞物的松緊度，防止因局部填塞過緊或者過松導(dǎo)致復(fù)位效果不理想。術(shù)后酌情使用抗生素及糖皮質(zhì)激素鼻噴劑，防止局部感染，減輕鼻黏膜腫脹，有利于鼻腔黏膜功能恢復(fù)。

本術(shù)式主要適用于單純的鼻骨骨折，對于合并鼻中隔骨折的患者，多采用鼻中隔成形術(shù)+閉合性鼻骨骨折整復(fù)術(shù)，對鼻外形不滿意者可二期通過鼻整形手術(shù)矯正外傷性鼻畸形[4]。現(xiàn)在一般基層醫(yī)院已熟練開展閉合性鼻骨骨折整復(fù)術(shù)治療鼻骨骨折，且均有設(shè)立超聲科及備有鼻內(nèi)鏡，本術(shù)式有操作可行性。但術(shù)者需熟練操作高頻超聲，以能在術(shù)中準(zhǔn)確找到鼻骨骨折的位置。在鼻骨骨折的診斷上，CT仍然具有其優(yōu)越性，但高頻超聲因其無輻射、無創(chuàng)傷，可以作為備選方案，尤其是孕婦和兒童。

[1] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1142-1144．

[2] Mohammadi A, Ghasemi-Rad M. Nasal bone fracture-ultrasonography or computed tomography?[J]. Med Ultrason，2011,13(4)：292-295.

[3] 蘇航.高頻灰階超聲與高分辨率CT對鼻骨骨折診斷的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(11)：975-977.

[4] 王驪華，吳晴偉，孫藝淵，等．鼻-鼻中隔整形術(shù)治療部分外傷性歪鼻畸形[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，39(7)：407-409．

(本文編輯 楊美琴)

浙江省諸暨市人民醫(yī)院耳鼻喉科 諸暨 311800

樓志平(Email：lzpent23@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.013

2014-10-29)