王敬麗，傅華，周晨，朱耀城，丁永明，高俊嶺

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群組看病模式對社區(qū)2型糖尿病患者的干預效果研究

王敬麗，傅華，周晨，朱耀城，丁永明，高俊嶺

【摘要】目的探討群組看病模式對社區(qū)2型糖尿病患者的干預效果。方法采用平行對照試驗設計，選取2014年6月上海市寶山區(qū)大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的2型糖尿病患者214例，根據(jù)是否愿意參加群組看病分為干預組110例和對照組104例。干預組患者以小組形式接受由社區(qū)全科醫(yī)生和護士組成的服務團隊提供的群組看病;對照組患者接受傳統(tǒng)的三級管理模式，兩組患者均在基線及干預6、12個月后完成3次問卷調(diào)查和糖化血紅蛋白檢測。評價指標主要包括社會支持、醫(yī)患交流、自我效能、自我管理行為和糖化血紅蛋白，運用線性潛發(fā)展模型(LLGM)評估糖尿病群組看病的效果。結果從基線到干預后12個月的時間內(nèi)，對照組患者社會支持、醫(yī)患交流、自我效能、自我管理行為得分的平均增長率分別為0.24(P＜0.001)、0.18(P =0.008)、0.31(P＜0.001)和0.37(P＜0.001)，而干預組患者對應的平均增長率分別比對照組患者高0.14(P＜0.001)、0.16(P＜0.009)、0.16(P = 0.009)和0.16(P =0.009)。在隨訪期間，對照組患者糖化血紅蛋白的平均減少值為0.29(P＜0.001)，干預組患者的平均減少值比對照組患者多0.24(P =0.009)。結論糖尿病群組看病不但可以增加患者的社會支持、醫(yī)患交流和自我效能，而且可以改善自我管理行為、降低糖化血紅蛋白水平。

【關鍵詞】糖尿病，2型;社區(qū)衛(wèi)生服務;群組看病;線性潛發(fā)展模型

王敬麗，傅華，周晨，等.群組看病模式對社區(qū)2型糖尿病患者的干預效果研究［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(31):3792－3797.［www.chinagp.net］

Wang JL，F(xiàn)u H，Zhou C，et al.Intervention effect of diabetes group visits on patients with type 2 diabetes mellitus in communities［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3792－3797.

糖尿病已成為威脅我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。2010年全國抽樣調(diào)查結果顯示，我國成年人糖尿病患病率為11.6%、糖尿病前期患病率為50.1%，而治療率僅為25.8%、控制率僅為39.7%［1］。因此，如何有效管理現(xiàn)有糖尿病患者、提高其治療率和控制率，對糖尿病的防治具有重要意義。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為社區(qū)居民的“健康守門人”，在糖尿病管理過程中應承擔重要的責任，但我國現(xiàn)有的社區(qū)糖尿病管理多以配藥、健康教育和隨訪管理服務為主［2－3］，未能充分發(fā)揮其應有的作用。群組看病(group visits)是一種將患有相同/不同疾病的個體組織在一起，對其實施健康教育、行為指導、治療等的疾病管理模式［3－4］。群組看病作為一種新型的疾病管理模式，由于其效果好、效率高而受到各國的關注［5］，已有系統(tǒng)綜述結果顯示，糖尿病群組看病不但可以改善患者的行為和心理健康狀態(tài)，而且有利于糖化血紅蛋白的控制和減少醫(yī)療費用［6－7］。國內(nèi)研究結果顯示，高血壓群組看病可以提高治療依從性，降低血壓水平［8－11］。另外一項試點研究結果顯示，糖尿病群組看病可以改善健康狀況、降低血糖、提高血糖控制率［12］。為了探討糖尿病群組看病在我國的有效性和可行性，本研究在前期試點研究的基礎上，對已有模式做了進一步修改和完善，并通過社區(qū)平行對照試驗對其進行評價，現(xiàn)將結果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2014年6月上海市寶山區(qū)大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的2型糖尿病患者214例，根據(jù)是否愿意參加群組看病分為對照組104例和干預組110例。納入標準:(1)年齡為35～75歲;(2)符合2010年《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準［13］;(3)居住在本社區(qū)半年以上且在管理中;(4)知情同意。排除標準:(1)嚴重視聽障礙者;(2)伴有精神異常者;(3)存在可能導致不依從及失訪因素者，如行動不便的患者。

1.2方法采用平行對照試驗設計。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄5個社區(qū)衛(wèi)生服務站的工作人員通過健康檔案信息系統(tǒng)篩選符合納入及排除標準的患者。然后，通過面對面交流和打電話的方式進行動員和招募，每個社區(qū)衛(wèi)生服務站招募20例左右自愿參加群組看病的患者組成干預組，同時招募20例左右不愿參加群組看病但愿意參與本研究的患者作為對照組?；€調(diào)查完成后，干預組患者不再接受常規(guī)的三級管理而全部以小組的形式完成糖尿病管理;對照組患者繼續(xù)按照常規(guī)的三級管理模式進行管理。集中強化干預活動3個月內(nèi)開展，此后進行1次/月的常規(guī)管理，兩組患者均在集中強化干預實施后6、12個月完成兩次隨訪。

1.3群組看病群組看病的實施由護士和全科醫(yī)生共同完成。群組看病包括集中強化干預和常規(guī)管理兩部分。集中強化干預1次/2周，共9次。集中強化干預結束后進行常規(guī)管理，1次/月。每次群組看病包括:(1)熱身(15 min)，護士組織患者討論健康相關話題，也可討論患者感興趣的事情。熱身的目的是確定患者共同關心或面臨的健康問題，提高小組的凝聚力。(2)群體健康教育(30 min)，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》［13］和慢性病自我管理的建議，群體健康教育的內(nèi)容主要圍繞糖尿病的預防、自我管理和臨床治療，也可以根據(jù)患者的需求，安排相關內(nèi)容。由全科醫(yī)生以參與式的形式進行。(3)休息(15 min)，這期間患者可以互相交流討論。另外，全科醫(yī)生和護士要利用這段時間，對患者進行足部檢測、體質(zhì)量測量、采血化驗或者更新健康檔案等。這個階段并不是簡單的休息，而是群組看病的重要組成部分。患者不但可以互相交流學習，而且可以通過觀察衛(wèi)生服務人員對其他患者的個體化診療，學習新的知識和技能。(4)醫(yī)患互動(15 min)，全科醫(yī)生鼓勵大家就前面群體健康教育的內(nèi)容進行提問，也可以回答患者提出的各種健康問題。這個過程不但可以增加醫(yī)患交流的時間，而且也是患者互相學習過程。(5)個體化診療，上述群體活動結束后，不需要進行個體化診療的患者就可以離開活動地點，對于需要調(diào)整治療方案或是需要單獨和醫(yī)生交流的患者可以到醫(yī)生辦公室進行傳統(tǒng)的“一對一”看病。

1.4評價指標(1)自我效能:采用中文版糖尿病管理自我效能量表(diabetes management self－efficacy scale)進行評價［14］。該量表共20個條目，包括飲食、運動、服藥等，每個條目0～10分，得分越高越好。(2)醫(yī)患交流:采用“慢性病自我管理研究測量表”中的相應條目進行測量［15］。共5個條目，包括可以自信地與醫(yī)生討論健康需求、與衛(wèi)生服務人員關系非常好等，每個條目1～6分，得分越高越好。(3)社會支持:采用“慢性病自我管理研究測量表”中的相應條目進行測量［15］。共5個條目，包括有足夠多的朋友幫助應付健康問題、有足夠多的朋友可以依靠等，每個條目1 ～6分，得分越高越好。(4)自我管理行為:采用中文版糖尿病自我管理行為(summary of diabetes self－care activities)量表進行評價［14，16］。該量表共17個條目，包括飲食、運動、服藥、監(jiān)測血糖等，每個條目1～7分，得分越高越好。(5)糖化血紅蛋白:采糖尿病患者靜脈血2.0 ml，采用MQ－2000全自動糖化血紅蛋白分析儀進行測定。

1.5統(tǒng)計學方法利用Epidata 3.1軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和管理，采用Stata 13.0統(tǒng)計軟件進行一般描述性統(tǒng)計學分析、t檢驗、χ2檢驗和雙因素重復測量方差分析。群組看病的效果運用線性潛發(fā)展模型(linear latent growth model，LLGM)進行評估，因為LLGM與傳統(tǒng)分析方法相比具有如下優(yōu)勢［17－19］:(1)可以分析各個評價指標隨時間的變化趨勢;(2)可以分析不同組之間各個評價指標的變化趨勢是否有差別;(3)可以分析不同個體的各個指標變化趨勢是否有差別以及各指標的基礎水平對其變化情況是否有影響。模型簡介如下:

圖1　線性潛發(fā)展模型Figure 1 Linear latent growth model

圖1中，y1i、y2i、y3i分別為研究對象某個評價指標的3次重復測量值。η0i和η1i分別為潛截距發(fā)展因子和潛斜率發(fā)展因子，η0i表示研究對象評價指標的初始水平，η1i表示研究對象評價指標隨時間的變化率。Group為分組變量，本研究中干預組賦值為1、對照組賦值為0。γ0和γ1分別表示Group對η0i和η1i的影響。υ表示η0i與η1i的協(xié)方差，反映η0i與η1i之間的關系。對于LLGM，y1i、y2i、y3i在η0i上的載荷均賦值為1，在η1i上的載荷賦值分別為0、1、2。圖1所示可用公式表示:yti=η0i+λtη1i+εti(公式一);η0i=η0+γ0group +ζ0i(公式二);η1i=η1+γ1group +ζ1i(公式三)。

公式一是研究對象個體內(nèi)模型，yti是第i個研究對象在時間t的評價指標測量值;λt是時間分值即載荷0、 1、2;εti誤差項表示隨機誤差和第i個個體的特定時間效應。公式二和公式三是研究對象個體間模型，其中ζ0i和ζ1i誤差項分別表示η0i和η1i在研究對象間的差異。

LLGM對樣本量有一定要求，Byrne［19］認為應用潛發(fā)展模型探討個體某一個或幾個指標的變化趨勢，每個個體至少需要完成3次測量，樣本量不少于200。本研究共有214例患者參與，故滿足所需樣本量。模型擬合采用Mplus 7.0軟件進行分析?？v向研究中數(shù)據(jù)缺失一般是不可避免的，Mplus采用全信息最大似然法(full information maximum likelihood，F(xiàn)IML)對缺失值進行處理［20］。模型評估采用:(1)χ2檢驗，要求P＞0.05;(2)比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)，不小于0.9;(3)Tucker Lewis指數(shù)(Tucker Lewis index，TLI)，不小于0.9;(4)近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)，不大于0.08;(5)標準化殘差均方根(standardized root mean square residua，SRMR)，不大于0.08。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組一般情況比較對照組患者平均年齡為(65.2±6.3)歲，干預組為(65.1±6.2)歲，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(t =0.064，P =0.949)。兩組性別、婚姻狀況、文化程度間差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而家庭人均月收入間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

2.2兩組不同時間點評價指標比較兩組患者不同時間點社會支持、醫(yī)患交流、自我效能、自我管理行為得分及糖化血紅蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。其中組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);不同時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);二者在自我管理行為得分上存在交互作用，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

2.3應用LLGM評價群組看病的效果由以上分析結果可知，兩組患者各項指標得分均隨著時間的變化而變化，而未見其在組別間的差異，因此很難判斷群組看病的效果。為了明確評價群組看病的效果，本研究采用LLGM對5項評價指標做進一步分析，模型中分組變量，干預組賦值為1、對照組賦值為0，分析結果顯示:對照組患者社會支持截距發(fā)展因子的估計均值為η0i=3.98，說明對照組患者基線時的社會支持得分平均為3.98;斜率發(fā)展因子的估計均值為η1i= 0.24，且有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，說明對照組患者社會支持得分的平均增長率為0.24，如從基線到6個月隨訪時社會支持得分增加0.24;分組變量對截距發(fā)展因子的效應值γ0=0.28，且有統(tǒng)計學意義(P = 0.009)，說明基線時干預組患者的社會支持得分比對照組高0.28。分組變量對斜率發(fā)展因子的效應值γ1= 0.14，且有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，說明干預組患者社會支持得分的平均增長率比對照組高0.14，如從基線到6個月隨訪時干預組患者的社會支持得分增加0.38(0.24 + 0.14)。η0i與η1i的協(xié)方差υ=－0.07，小于0，說明社會支持得分的基線水平與社會支持的增長值呈負相關，即基線得分越高增長越慢，但無統(tǒng)計學意義(P = 0.221)。另外，η0i與η1i誤差項ζ0i和ζ1i均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.004，0.015)，說明社會支持的基線值和隨時間的變化值在不同研究對象間不同。同樣，對照組患者的醫(yī)患交流、自我效能和自我管理行為三項指標均隨著時間的推移而增加，但干預組比對照組增加更多。最后，對照組患者糖化血紅蛋白的截距發(fā)展因子的估計均值為η0i=6.68，說明對照組患者基線時的糖化血紅蛋白平均為6.68;斜率發(fā)展因子的估計均值為η1i=－0.29，且有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，說明對照組患者糖化血紅蛋白平均增長值為－0.29，如從基線到6個月隨訪時糖化血紅蛋白減少了0.29;分組變量對截距發(fā)展因子的效應值γ0=0.09，說明基線時干預組患者的糖化血紅蛋白比對照組高0.09，但無統(tǒng)計學意義(P = 0.554)。分組變量對斜率發(fā)展因子的效應值γ1=－0.24，且有統(tǒng)計學意義(P =0.009)，說明干預組患者糖化血紅蛋白的平均增長值比對照組高－0.24，如從基線到6個月隨訪時干預組患者的糖化血紅蛋白減少0.53(0.29 + 0.24)。η0i與η1i的協(xié)方差υ=－0.22，小于0，說明社會支持得分的基線水平與社會支持的增長值呈負相關，即基線糖化血紅蛋白越高隨訪時下降越多，且有統(tǒng)計學意義(P =0.019，見表3)。

3　討論

群組看病作為一種新型的疾病管理模式，與傳統(tǒng)“一對一”看病相比，最明顯的特點是“多對多”，即由護士、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師等組成服務團隊同時為多名患者提供健康教育、技能培養(yǎng)和個體診療等服務［3］。與傳統(tǒng)模式相比較，這種“多對多”的形式，不但可以增加醫(yī)患交流的時間、豐富服務的內(nèi)容，而且有利于患者間相互學習、相互幫助，提高自我效能和自我管理技能［4］。國外研究結果表明，糖尿病群組看病不但可以改善患者的行為和心理健康狀態(tài)，而且有利于糖化血紅蛋白的控制和減少醫(yī)療費用［6－7］。本研究通過社區(qū)平行對照研究進一步證實，糖尿病群組看病不但可以改善醫(yī)患交流、增加社會支持、提高自我效能，而且可以促進患者的自我管理行為、降低糖化血紅蛋白水平。

表1　兩組一般情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2　兩組不同時間點評價指標比較(±s)Table 2　Comparison of evaluation indexes at different time points between the two groups

表2　兩組不同時間點評價指標比較(±s)Table 2　Comparison of evaluation indexes at different time points between the two groups

注:對照組社會支持基線、6個月、12個月評價人數(shù)分別為104、95、94例，干預組分別為110、105、102例;對照組醫(yī)患交流基線、6個月、12個月評價人數(shù)分別為104、94、94例，干預組分別為110、105、102例;對照組自我效能基線、6個月、12個月評價人數(shù)分別為104、95、94例，干預組分別為110、105、102例;對照組自我管理行為基線、6個月、12個月評價人數(shù)分別為104、93、94例，干預組分別為110、99、101例;對照組糖化血紅蛋白基線、6個月、12個月評價人數(shù)分別為104、96、94例，干預組分別為110、105、102例

組別　社會支持(分)基線　6個月　12個月醫(yī)患交流(分)基線　6個月　12個月自我效能(分)基線　6個月　12個月自我管理行為(分)基線　6個月　12個月糖化血紅蛋白(%)基線　6個月　12個月對照組　4.0±0.9 4.3±0.8 4.5±0.9 4.4±1.1 4.5±0.8 4.7±0.8 6.9±0.6 7.4±0.7 7.6±0.8 3.9±1.1 4.5±1.0 4.9±1.0 6.6±1.2 6.4±0.8 6.1±0.9干預組　4.2±0.7 4.7±0.9 5.0±1.0 4.4±0.8 4.8±0.8 5.3±0.8 7.0±0.8 7.4±0.7 8.0±0.6 4.1±1.0 4.9±0.8 5.5±0.8 6.7±1.4 6.3±0.9 5.7±1.0 F 值　F組別　=　3.015，　F時間=8.937，F(xiàn)交互=0.784 F組別　=　0.163，　F時間=7.629，F(xiàn)交互=0.987 F組別　=　0.039，　F時間=13.303，F(xiàn)交互=0.205 F組別　=　0.169，　F時間=35.806，F(xiàn)交互=4.004 F組別　=　0.084，　F時間=25.943，F(xiàn)交互=2.207 P值　P組別　=　0.084，　P時間＜0.001，P交互=0.457 P組別　=0.687，　P時間＜0.001，P交互=0.373 P組別　=　0.845，　P時間＜0.001，P交互=0.810 P組別　=　0.205，　P時間＜0.001，P交互=0.019 P組別　=　0.772，　P時間＜0.001，P交互=0.113

有效控制糖化血紅蛋白是糖尿病管理的主要目標［13］，而自我管理行為是影響糖化血紅蛋白的重要因素之一［21－23］，因此，《中國2型糖尿病防治指南》［13］明確指出，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病是否成功控制的關鍵，而健康教育對于提高患者的自我管理能力必不可少。但是，目前衛(wèi)生服務人員對指南相關知識的掌握并不理想。調(diào)查結果顯示，上海市各級醫(yī)護人員指南相關知識點的總體知曉率僅為37.4%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員知曉率最低，為35.6%［24］。本研究創(chuàng)建的群組看病模式有機地將指南中健康教育的內(nèi)容和慢性病自我管理融合在一起，從而實現(xiàn)了良好的管理效果。

表3　糖尿病群組看病評價指標LLGM擬合結果Table 3　Fitting results of LLGM for evaluation indexes of diabetes groups visits

雖然包括本研究在內(nèi)的研究成果證實了群組看病的有效性，但是要使群組看病得以推廣應用，發(fā)揮良好的管理效果，尚有一些問題需要解決。首先，衛(wèi)生服務管理部門的支持必不可少，包括鼓勵衛(wèi)生服務人員和患者參與群組看病的制度設計和考核機制，并配以適當?shù)馁Y源［3，5］。其次，提高衛(wèi)生服務人員的能力。受傳統(tǒng)醫(yī)學教育的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務人員可能更擅長傳統(tǒng)“一對一”看病，而群組看病所必需的組織能力和健康教育能力有待提高［9］。第三，轉變衛(wèi)生服務人員和患者的觀念。作為一種新型的疾病管理模式醫(yī)患雙方對其還不甚了解，因此通過廣泛的社區(qū)動員和宣傳，使衛(wèi)生服務人員和患者了解群組看病的優(yōu)勢、轉變其觀念，有利于群組看病模式的推廣應用。

總之，本研究通過社區(qū)平行對照試驗，并應用LLGM評價了糖尿病群組看病的有效性。但研究樣本量相對較少，且僅限于上海一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者。因此，今后的研究需要進一步擴大樣本量，采用隨機對照試驗評價其效果，并探討群組看病模式推廣應用的可行性和影響因素。

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(本文編輯:崔沙沙)

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

作者單位:200442上海市寶山區(qū)大場社區(qū)衛(wèi)生服務中心(王敬麗，周晨，朱耀城);復旦大學公共衛(wèi)生學院(傅華，丁永明，高俊嶺)

Intervention Effect of Diabetes Group Visits on Patients With Type 2 Diabetes Mellitus in Communities

WANG Jing－li， FU Hua，ZHOU Chen，et al.Dachang Communtiy Health Service Center of Baoshan District，Shanghai 200442，China

【Abstract】Objective To investigate the intervention effect of group visits on patients with type 2 diabetes mellitus in communities.Methods Using the design of controlled clinical trials，we enrolled 214 patients with type 2 diabetes mellitus who were administrated in Dachang Community Health Service Center in Baoshan District of Shanghai in June 2014.According to the will of group visits，the patients were divided into two groups:intervention group(n =110)and control group(n =104).The intervention group was administrated with service by group visits to the service team comprising general practitioners and nurses;the control group was administrated with conventional three－level management mode.The two groups both received three times of questionnaire survey and the measurement of HbA1clevel at baseline，6 months and 12 months after intervention.Evaluation indexes included social support，the communication between doctors and patients，self－efficacy，self－management behaviors and HbA1clevel.Linear latent growth model(LLGM)was used to evaluate the effect of diabetes group visits.Results For control group，compared with baseline，the average increase rates of social support，the communication between doctors and patients，self－efficacy，self－management behaviors were 0.24(P＜0.001)，0.18(P =0.008)，0.31(P＜0.001)and 0.37(Pbook=3793,ebook=30＜0.001)12 months after intervention;for intervention group，the increase rates were 0.14(P＜0.001)，0.29(P＜0.001)，0.16(P =0.009)and 0.16(P = 0.009)higher than control group.During follow－up，compared with baseline，the HbA1clevel of control group decreased averagely by 0.29(P＜0.001)，and the intervention group was 0.24(P =0.009)higher than the average decrease value of control group.ConclusionDiabetes group visits can not only improve social support，physician－patient communication and self－efficacy，but also improve self－management behaviors and decrease HbA1clevel.

【Key words】Diabetes mellitus，type 2;Community health services;Group visits;Linear latent growth model

(收稿日期:2015－07－13;修回日期:2015－09－23)

通信作者:高俊嶺，200032上海市，復旦大學公共衛(wèi)生學院;E－mail:jlgao@ fudan.edu.cn

基金項目:上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術推廣項目(2013SY006)

【中圖分類號】R 587.1 R 197

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.006