容宇 郝雁冰 陳萬(wàn)生 李彥明 魏東

Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果研究

容宇 郝雁冰 陳萬(wàn)生 李彥明 魏東

目的探討全胸腔鏡肺葉切除治療Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的安全性及近遠(yuǎn)期療效。方法選取臨床Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者130例為研究對(duì)象，最后納入研究的病例為122例，其中65例行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)(VAST組)，56例行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)(開胸組)。記錄對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸引流管放置時(shí)間、術(shù)后引流總量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。評(píng)價(jià)患者手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)患者1年、2年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率。結(jié)果與開胸組相比較，VAST組患者術(shù)中出血量、胸腔引流量明顯減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、平均住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃時(shí)間顯著縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。術(shù)后6個(gè)月兩組患者的生活質(zhì)量均得到改善，但VAST組優(yōu)于開胸組(P＜0．05)。VAST組2年局部復(fù)發(fā)率顯著低于開胸組(P＜0．05);2年無(wú)瘤生存率顯著高于開胸組(P＜0．05)。結(jié)論全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者治療效果佳，可降低術(shù)后并發(fā)癥，提高對(duì)患生活質(zhì)量，對(duì)改善遠(yuǎn)期療效有一定的益處。

非小細(xì)胞肺癌;全胸腔鏡肺葉切除術(shù);療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1160～1162)

肺癌的發(fā)病率一直居于所有惡性腫瘤之首，約有80%-85%為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)［1］。手術(shù)是治療NSCLC的首選方案［2］，部分研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助一定化療對(duì)提高NSCLC的療效降低其復(fù)發(fā)率有一定的作用［3］。以視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted full thoracoscopic surgery，VAST)為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，安全性和徹底性好，且可以最大限度地保留有肺功能的組織等優(yōu)點(diǎn)［4-5］。本研究分析全胸腔鏡手術(shù)治療早期NSCLC患者的近遠(yuǎn)期效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

選取2011年1月至2013年1月于我院治療臨床Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者130例。根據(jù)患者情況和意愿分為開胸組(59例)和VAST組(71例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者術(shù)后病理檢查均證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，根據(jù)IASLC第7版TNM分期系統(tǒng)均為Ⅰ/Ⅱ期;②所有患者均接受肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:①排除嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病患者;②術(shù)前接受過(guò)放療、化療及靶向藥物治療者;③心肺功能或全身狀況不能耐受肺葉切除者。所有患者均接受2年以上的隨訪，開胸組失訪3例，VAST組失訪5例，最后入組研究對(duì)象開胸組56例，VAST組65例。兩組患者年齡、性別、腫瘤病理類型、腫瘤直徑、腫瘤部位及TMN分期比較均無(wú)明顯差異(P＞0．05)。

1．2 手術(shù)方法

患者均采用雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，健側(cè)臥位。VAST組行全胸腔鏡肺葉切除術(shù):一般有三個(gè)切口。主操作口:上、中肺葉切除選取腋前線第3肋間，下肺葉切除取腋前線第4肋間，切口長(zhǎng)度約4 cm左右;觀察口:于腋中線偏前第7肋間或第8肋間取1 cm左右切口;副操作口:選擇第7或第8肋間肩胛下角線做一1．5 cm左右的切口［6］。

開胸組采取開胸肺葉切除術(shù):采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)肺葉切除切口，長(zhǎng)約15．0 cm，上、中葉切除取第3、4肋間隙，下葉切除取第5、6肋間隙，根據(jù)需要切斷或切除部分肋骨，直視下完成肺葉切除。

1．3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胸腔引流量、術(shù)后胸引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃組數(shù)、個(gè)數(shù)、時(shí)間及清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)等指標(biāo);②記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況:主要包括乳糜胸、術(shù)后出血、肺炎或肺不張等。③采用肺癌癥狀量表［7］(LCSS)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量，LCSS評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差;④統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1年、2年無(wú)瘤生存率和總生存率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);Kaplan-Meier法計(jì)算無(wú)瘤生存率和總生存率。P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者術(shù)中情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

與開胸組相比較，VAST組患者術(shù)中出血量、胸腔引流量明顯減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、平均住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃時(shí)間顯著縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低(P＜0．05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較(±s)

表1 2組患者術(shù)中情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較(±s)

項(xiàng)目VAST組(n=65)開胸組(n=56)t/χ2值P值/min193．3±34．7189．5±45．31．302＞0．05術(shù)中出血量/ml245．3±69．4367．1±92．58．312＜0．05胸腔引流量/ml1298．3±473．4 1573．6±531．91．978＜0．05引流管留置時(shí)間/d8．3±2．28．1±2．40．384＞0．05術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間/d1．4±0．54．3±1．93．327＜0．05平均住院時(shí)間/d8．0±3．515．8±5．73．829＜0．05淋巴結(jié)清掃組數(shù)/組4．2±0．94．1±1．10．603＞0．05淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)/個(gè)11．8±2．812．6±2．31．291＞0．05淋巴結(jié)清掃時(shí)間/min22．1±4．334．7±6．47．305＜0．05術(shù)后并發(fā)癥10(15．4)16(28．6)手術(shù)時(shí)間5．926＜0．05

2．2 2組患者生存質(zhì)量的比較

術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量并進(jìn)行比較，見表2。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量比較(±s)

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量比較(±s)

LCSS評(píng)分VAST組(n=65)開胸組(n=56)t值P值17．32±2．0317．21±1．950．247＞0．05術(shù)后6個(gè)月10．92±1．1413．46±1．333．403＜0．05 t值術(shù)前6．7094．629 P值＜0．05＜0．05

2．3 2組患者術(shù)后生存率的比較

VAST組2年局部復(fù)發(fā)率顯著低于開胸組(P＜0．05);2年無(wú)瘤生存率顯著高于開胸組(P＜0．05);見表3。

表3 2組患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率情況比較(例，%)

3 討論

胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)采樣治療早期非小細(xì)胞肺癌以其明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)迅速的在臨床得到廣泛應(yīng)用，這種微創(chuàng)手術(shù)治療早期肺癌不僅在技術(shù)上完全可行，在治療效果上也等同甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)［8-9］。本研究在對(duì)VAST及傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)VAST組患者術(shù)中出血量、胸腔引流量明顯減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、平均住院時(shí)間顯著縮短(P＜0．05)。術(shù)中出血量和胸腔引流量不僅反映了手術(shù)的操作熟練程度和難度，也是對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度的重要體現(xiàn)。本研究中與傳統(tǒng)開胸相比，VAST組患者的術(shù)中出血量和胸腔引流量明顯減少，考慮可能原因是胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)手術(shù)切口小，步驟簡(jiǎn)潔大大縮短了開、關(guān)胸時(shí)間，減少了其導(dǎo)致的出血。可見VAST具有創(chuàng)傷小、患者身體機(jī)能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，均有利于縮短住院時(shí)間。

本研究顯示VAST術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(15．4%)低于開胸組(28．6%)，顯示出VAST良好的安全性。這主要與兩組患者手術(shù)流程不一致造成。傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)后外側(cè)開胸時(shí)須切斷前鋸肌、背闊肌、甚至部分肋骨，嚴(yán)重影響患者呼吸功能;術(shù)后患者切口疼痛明顯，患者常不敢用力咳嗽，從而導(dǎo)致呼吸道分泌物累積和肺組織不能有效復(fù)張引起肺炎和肺不張。而VAST僅作3個(gè)小切口，對(duì)患者造成的醫(yī)源性損害較小，患者術(shù)后胸痛、排痰不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

淋巴結(jié)清掃的徹底性是肺癌綜合治療的關(guān)鍵，對(duì)延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間亦有重要的作用［10］。本研究中與傳統(tǒng)開胸組相比，VATS組清掃淋巴結(jié)時(shí)間短，清掃淋巴結(jié)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，同時(shí)并未減少淋巴結(jié)清掃數(shù)量與組數(shù)，(P＞0．05)，效果等于傳統(tǒng)開胸組。近代循證醫(yī)學(xué)要求對(duì)腫瘤和慢性病患者的療效評(píng)價(jià)不應(yīng)僅局限于癥狀的減輕，還應(yīng)重視其生活質(zhì)量的改善。本研究術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月2組患者的生活質(zhì)量均得到改善，但VAST組(10．92±1．14)優(yōu)于開胸組(13．46±1．33)(P＜0．05)。考慮主要原因是因?yàn)閭鹘y(tǒng)開胸術(shù)手術(shù)本身會(huì)造成胸廓結(jié)構(gòu)改變、肋間神經(jīng)損傷，甚至肋骨骨折，使其術(shù)后恢復(fù)受到影響，尤其是術(shù)后長(zhǎng)期疼痛是影響患者生活質(zhì)量的主要因素。

腫瘤的局部復(fù)發(fā)與手術(shù)徹底性密切相關(guān)。本組結(jié)果表明，VAST組2年局部復(fù)發(fā)率顯著低于開胸組(P＜0．05);2年無(wú)瘤生存率顯著高于開胸組(P＜0．05)，提示兩種術(shù)式在肺癌的治療中具有同樣的徹底性，VAST組甚至在一定程度上優(yōu)于開胸組。

綜上所述，在臨床Ⅰ/Ⅱ期NSCLC的治療中，胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)具有同樣的安全性和徹底性，兩者術(shù)后2年總生存情況相仿，胸腔鏡手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。但由于本研究的樣本量較小，且缺乏對(duì)術(shù)后輔助治療對(duì)該結(jié)果的影響分析，因此該結(jié)果有待進(jìn)一步的多中心、大樣本研究的驗(yàn)證。

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Study of Short-term and Long-term Efficacy of Minimally Invasive Surgery for StageⅠ/ⅡNon-small Cell Lung Cancer

RONG Yu，HAO Yanbing，CHEN Wansheng，et al．First Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou，075000

ObjectiveTo evaluate the safety，short-term and long-term efficacy of minimally invasive surgery for stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer(NSCLC)．Methods130 cases of stageⅠ/ⅡNSCLC were selected and 122 patients were enrolled in the study at last，including 65 cases treated with total thoracoscopic lobectomy(VAST group)and 56 cases treated with conventional thoracotomy lobectomy(control group)．Operative time，blood loss，number of lymph nodes dissection，chest drainage tube placement time，total postoperative drainage，postoperative analgesia time，the length of hospital stay and complication rates of the 2 groups were recorded．Quality of life before surgery and 6 months after surgery were evaluated，and 1-year，2-year local recurrence，distant metastasis rates and survival rates of patients were analyzed．ResultsThere had statistical difference between the 2 groups in blood loss，length of postoperative analgesic time，length of hospital stay，time of lymph node dissection and complications(P＜0．05)．Quality of life of the 2 groups in 6 months were improved，but that of the VAST group was better than that of the thoracotomy group(P＜0．05)．2-year local recurrence rate in the VAST group was significantly lower than that of the thoracotomy group(P＜0．05);2-year disease-free survival rate in the VAST group was significantly higher than that of the thoracotomy group(P＜0．05)．ConclusionThe total thoracoscopic lobectomy for stageⅠ/ⅡNSCLC is effective，it can reduce the rate of complications and improve the quality of life of patients，and it is beneficial for the improvement of long-term efficacy．

Non-small cell lung cancer(NSCLC);Total thoracoscopic lobectomy;Efficacy

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．016

R734．2

A

1001-5930(2015)08-1160-03

2015-01-01

2015-04-08)

(編輯:吳小紅)

075000河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院