劉振海 馮起校 峗淑莉

腹腔灌洗對(duì)胃癌患者發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的預(yù)防效果分析

劉振海 馮起校 峗淑莉

目的探討腹腔灌洗對(duì)胃癌患者發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的預(yù)防效果及預(yù)后分析。方法回顧性分析70例胃癌患者的臨床病理資料。37例接受了根治性切除且行腹腔灌洗，33例接受了根治性切除非腹腔灌洗。根據(jù)臨床病理特征，對(duì)無(wú)病生存期(DFS)、總生存期(OS)和復(fù)發(fā)模式進(jìn)行了分析。結(jié)果患者根治性切除后的中位DFS和OS分別為10(1～33)個(gè)月和15(2～45)個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為16．1(3～45)個(gè)月。腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分別為63．8%，58．6%，25．4%和10．7%。非腹腔灌洗患者均有復(fù)發(fā)，30例(90．9%)有腹腔擴(kuò)散。33例患者的1-，2-，3-和4年生存率分別為43．2%，45．9%，5．4%和0%。多元線性回歸分析顯示，Borrmann分型Ⅳ是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，預(yù)后較差。結(jié)論腹腔灌注灌洗療法對(duì)胃癌細(xì)胞腹腔轉(zhuǎn)移有一定的預(yù)防作用，安全可靠，副作用小，在臨床中有一定的指導(dǎo)意義。

腹腔灌洗;胃癌;腹腔轉(zhuǎn)移

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1218～1220)

胃癌通過(guò)血行，淋巴和直接浸潤(rùn)腹腔表面?zhèn)鞑ィ?］。腹腔復(fù)發(fā)是胃癌患者中最常見(jiàn)的模式。腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查已被提議作為胃癌患者腹腔擴(kuò)散或復(fù)發(fā)的有用的預(yù)測(cè)手段［2］。此外，已有報(bào)道顯示腹腔灌洗幾乎可以媲美那些預(yù)后不良與腹腔擴(kuò)散的方法。本研究的目的是分析胃癌患者在沒(méi)有明顯的腹腔轉(zhuǎn)移情況下的腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)的臨床特點(diǎn)，以識(shí)別可能區(qū)分患者預(yù)后較差的臨床病理因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011年5月-2014年5月我院收治的70例胃癌患者。術(shù)中腹腔灌洗患者37例，男性16例，女性21例，年齡38～59歲，平均(47±11．4)歲;腫瘤的浸潤(rùn)深度，10例(27．0%)患者有T2b的病變，沒(méi)有侵犯漿膜;3例(8．1%)患者無(wú)淋巴結(jié)受累。根據(jù)腫瘤分布，多數(shù)患者為Ⅳ期;分化1例，未分化36例;B-Ⅰ/B-Ⅱ/B-Ⅲ20例，B-Ⅳ17例;術(shù)前CEA水平腹腔灌洗組(1．6±1．8)ng/ml。非腹腔灌洗患者33例，男性20

例，女性13例，年齡47～65歲，平均(51．9±13．3)歲;分化5例，未分化28例;B-Ⅰ/B-Ⅱ/B-Ⅲ19例，B-Ⅳ14例;術(shù)前CEA水平(1．3±3．5)ng/ml(P=0．023)。

無(wú)病生存(DFS)被定義為從胃大部切除術(shù)，至發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。總生存(OS)被定義為從手術(shù)至死亡。預(yù)后分析采用疾病復(fù)發(fā)和與癌癥相關(guān)的死亡。復(fù)發(fā)時(shí)的檢查的水平，與DFS或OS的關(guān)系也進(jìn)行了分析。

1．2 方法

37例腹腔灌洗患者中29例接受全胃切除術(shù);31例接受輔助治療，其中22例患者接受輔助化療，9例接受輔助放化療相結(jié)合。但是，其余6例未接受任何治療。非腹腔灌洗組患者中18例接受輔助治療。輔助治療最常用的方案是LFP(5-氟尿嘧啶，順鉑)，其次是IPF(5-氟尿嘧啶，順鉑，伊立替康)，TP(順鉑，多西他賽)，5-氟尿嘧啶聯(lián)合亞葉酸鈣，和ECF(表柔比星，順鉑，5-氟尿嘧啶)。放療包括45 Gy在5周25次，而化療方案為5-氟尿嘧啶結(jié)合亞葉酸鈣?；煹钠骄鶗r(shí)間為(5．6±4．9)個(gè)月。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。采用Fisher精確檢驗(yàn)分類變量進(jìn)行比較(卡方檢驗(yàn))。對(duì)于連續(xù)變量的分析，可采用適當(dāng)?shù)姆讲罘治龌蛑群蜋z驗(yàn)兩樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。單因素分析采用統(tǒng)計(jì)軟件PASW 17．0進(jìn)行。多元線性回歸和多因素Logistic回歸分析來(lái)確定各個(gè)變量的顯著性。

2 結(jié)果

2．1 隨訪情況

灌洗患者的中位隨訪時(shí)間為16．1(1～48)個(gè)月。失訪2例。沒(méi)有手術(shù)相關(guān)的死亡病例。DFS均值和中值分別為(10．7±7．5)和10(1～33)個(gè)月。非灌洗患者復(fù)發(fā)性疾病主要為腹腔擴(kuò)散，共30例(90．9%)，其中包括2例庫(kù)肯勃瘤;此外，復(fù)發(fā)繼發(fā)于血行擴(kuò)散被確診3例，其中1例腦轉(zhuǎn)移，1例是肺轉(zhuǎn)移，剩下的1例肝轉(zhuǎn)移。70例患者中24例(64．9%)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，31例(94．6%)2年以內(nèi)復(fù)發(fā)。腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分別為63．8%，58．6%，25．4%和10．7%。非腹腔灌洗患者均有復(fù)發(fā)，30例(90．9%)有腹腔擴(kuò)散。非腹腔灌洗患者的1-，2-，3-和4年生存率分別為分別為43．2%，45．9%，5．4%和0%。

2．2 2組OS及CEA水平比較

腹腔灌洗患者中位OS(n=37)和非腹腔灌洗(n =33)中位OS分別為18(2～45)個(gè)月和7．9(0．4～48)個(gè)月，2組間在OS的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔灌洗患者DFS與臨床病理特征的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 腹腔灌洗患者的臨床病理特征與DFS的單因素分析(±s)

表1 腹腔灌洗患者的臨床病理特征與DFS的單因素分析(±s)

變量例數(shù)DFS/月P 0．356男1612．0±8．4女219．7±6．8侵犯深度0．535 T2b1012．1±8．1 T3229．5±7．4 T4512．8±7．3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0．002 N0323．8±6．3 N1710．7±5．2 N2713．0±9．6 N3207．9±5．2病期0．131Ⅱ4 13．7±12．5ⅢA514．0±5．1ⅢB1013．1±8．7Ⅳ187．7±5．1組織學(xué)類型0．400分化117未分化3610．5±7．5 Borrmann分型0．035 B-Ⅱ/B-Ⅲ2013．4±8．6 B-Ⅳ177．5±4．2淋巴管受累0．016無(wú)1314．6±9．3有248．5±5．4靜脈受累0．004無(wú)2612．9±7．6有性別115．5±4．1

2．3 OS及DFS和患者臨床病理特征相關(guān)性

根據(jù)OS的比較結(jié)果顯示，腫瘤部位，手術(shù)類型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Borrmann分型，靜脈受累顯著差異。多元線性回歸分析顯示，只有BorrmannⅣ型是預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。根治性手術(shù)后，短DFS和OS的患者腹腔細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)呈陽(yáng)性。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者的年齡、CEA、腫瘤大小均與DFS或OS不相關(guān)(P=0．310，0．317，0．188)。根據(jù)患者是否接受了腹腔灌洗，比較OS及DFS與所有患者的臨床病理特征的關(guān)系，見(jiàn)表2。

3 討論

腹腔灌洗引流術(shù)又稱治療性持續(xù)性腹腔灌洗引流術(shù)，它在醫(yī)學(xué)上并不是一項(xiàng)新的治療方法，但近年來(lái)重

新得到重視，并逐漸加以改進(jìn)。從單純的生理鹽水灌洗發(fā)展到目的灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等［3］。眾所周知，腹腔灌洗可以改善胃癌腹腔轉(zhuǎn)移，如腹腔和肝臟相關(guān)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后［4］。此外，在一項(xiàng)大型回顧性研究中，多因素分析表明術(shù)中腹腔灌洗的是胃癌患者腹腔轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素，因此被提議作為腹腔復(fù)發(fā)的胃癌患者的預(yù)測(cè)因子［5］。類似于胰腺癌的研究，AJCC規(guī)定腹腔液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性表面發(fā)生了胃癌Ⅳ期轉(zhuǎn)移。Nakagohri等研究表明，外科切除手術(shù)并沒(méi)有為非腹腔擴(kuò)散胃癌患者帶來(lái)任何生存益處［6］。腹腔鏡腹腔細(xì)胞學(xué)一直主張?jiān)谖赴┗颊叩闹委熐斑M(jìn)行更準(zhǔn)確地分期和規(guī)劃，以便制定最佳治療方案，減低早期復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)有效的灌洗和持續(xù)低負(fù)壓吸引，可將腹腔內(nèi)積血、積液、積膿、壞死組織等物質(zhì)引出體外，減少毒素吸收，防止或減輕感染［7］。在提高消化道瘺及急性重癥壞死性胰腺炎的治愈率、減少并發(fā)癥方面起著不可估量的作用。有一種假設(shè)認(rèn)為腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，可作為臨床病理特征，區(qū)分患者的預(yù)后情況［8］。在本研究中，所有非腹腔灌洗患者腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查，胃切除術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)，90．9%的患者有腹腔擴(kuò)散，這暗示了腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性是腹腔轉(zhuǎn)移癌的預(yù)測(cè)因子。對(duì)胃癌患者行術(shù)前腹腔鏡腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢查，會(huì)大大避免不必要的剖腹探查。從我們的研究中顯示BorrmannⅣ期胃癌漿膜侵犯患者適合進(jìn)行腹腔灌洗。比較了腹腔灌洗對(duì)生存期的影響，我們還研究了腹腔灌洗患者的腫瘤直徑與DFS和OS的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)。我們的研究還表明，27%的患者有T2b的病變且沒(méi)有侵犯漿膜表面，這意味著腹腔擴(kuò)散將于漿膜入侵之前發(fā)生。據(jù)報(bào)道，CEA和糖類抗原19-9的血清濃度在非腹腔灌洗患者體內(nèi)顯著高于腹腔灌洗患者［9］。此外，CEA血清水平受到腫瘤分期和腫瘤大小的影響，但不受組織學(xué)分類或腫瘤分級(jí)影響。

總之，胃癌Ⅳ期及以上患者切除腫瘤術(shù)中行腹腔灌洗，可減少游離的癌細(xì)胞，降低腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)生率，延長(zhǎng)患者生存期，減少術(shù)后放化療成本，值得臨床推廣。

表2 多元線性回歸分析影響無(wú)病生存率和總生存的因素

［1］文旭，顧榮民，魏尉，等．胃癌腹腔沖洗液游離癌細(xì)胞檢測(cè)的臨床意義〔J〕．中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5(6): 387-388．

［2］孫培龍，汪永錄．胃癌術(shù)中胃腔和腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘞椿煹呐R床應(yīng)用〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2000，15(6):635-636．

［3］鄒宏偉．左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中結(jié)腸灌洗的方法和效果〔J〕．河南外科學(xué)雜志，2013，19(1): 79．

［4］李勝云，白冰，徐振亞．腹腔灌注沖洗療法對(duì)游離胃癌細(xì)胞腹腔轉(zhuǎn)移的預(yù)防作用〔J〕．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，48(2):266-269．

［5］吳印兵，巴明臣，崔書(shū)中，等．進(jìn)展期胃癌腹腔熱灌注化療臨床療效與安全性Meta分析〔J〕．中華腫瘤防治雜志，2013，20(21):16．

［6］Nakagohri T，Yoneyama Y，Kinoshita T，et al．Prognostic significance of peritoneal washing cytology in patients with potentially resectable gastric cancer〔J〕．Hepatogastroenterology，2007，55(86-87):1913-1915．

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［8］戴江峰，林智宏，張愛(ài)民．術(shù)中腹腔灌注沖洗療法對(duì)胃癌細(xì)胞腹腔轉(zhuǎn)移的預(yù)防作用〔J〕．浙江創(chuàng)傷外科，2014，19 (1):87-88．

［9］王楠，何顯力，喬慶．腹腔沖洗對(duì)根治性全胃切除術(shù)后胰瘺轉(zhuǎn)歸的影響〔J〕．中國(guó)普通外科雜志，2014，23 (4):421-424．

Preventive Effect of Peritoneal Lavage in Gastric Cancer Patients with Peritoneal Metastasis

LIU Zhenhai，F(xiàn)ENG Qixiao，WEI Shuli．Chen Xinghai Hospital of Zhongshan，Zhongshan，528415

ObjectiveTo investigate the preventive effect of peritoneal lavage in gastric cancer patients with peritoneal metastasisand prognosis．MethodsA retrospective analysis of clinicopathological data of 70 patients with gastric cancer were conducted．37 cases underwent radical resection and intraperitoneal lavage，33 cases underwent radical resection of non-peritoneal lavage．According to the clinicopathological features，disease-free survival(DFS)and overall survival(OS)，and recurrence patterns were analyzed．ResultsPatients after radical resection，the median DFS and OS were 10 months(range 1～33 months) and 15 months(range 2～45 months)，with a median follow-up time of 16．1 months(range 3～45 months)．1-，2-，3-and 4-year survival rates of patients with peritoneal lavage were，respectively，63．8%，58．6%，25．4%and 10．7%．Non-peritoneal lavage patients all had relapsed，30 cases(90．9%)had abdominal spread．1-，2-，3-and 4-year survival rates of 33 patients were 43．2%，45．9%，5．4%and 0%．Multiple linear regression analysis showed that Borrmann typeⅣis an independent predictor of poor prognosis．ConclusionPeritoneal lavage for metastasis of gastric cancer cells have a preventive effect，and it is safe with less side effects，there is a certain significance in practice．

Peritoneal lavage;Gastric cancer;Peritoneal metastasis

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．034

R735．2

A

1001-5930(2015)08-1218-03

2014-10-08

2015-03-10)

(編輯:甘艷)

528415廣東省中山市陳星海醫(yī)院