王耀一 張月 趙御森 胡振順

標準化腎腫瘤影像解剖特征與手術方案關系的研究

王耀一 張月 趙御森 胡振順

目的探討標準化腎腫瘤影像解剖特征與其手術方案的關系。方法202例T2期腎腫瘤患者，其中根治性切除術(RN)122例，部分腎切除術(PN)80例。中位隨訪41．5個月。Kaplan-Meier分析比較整個隊列和RENAL得分≥10和＜10患者的總生存(OS)，癌癥特異性生存(CSS)和無進展生存期(PFS)。采用Cox比例風險分析PFS和OS的相關性。結果RN患者和PN患者的RENAL評分無顯著差異。RN和PN5年PFS分別為69．8%和79．9%(P= 0．115)，CSS分別是82．5%和86．7%(P=0．407)，OS分別為80．0%和83．3%(P=0．291)。Cox回歸顯示手術方式的不同與PFS無相關性。RENAL評分≥10分患者的PFS更短(風險比6．69，P=0．002)。Kaplan-Meier分析RN患者和PN患者PFS無組間差異，RENAL得分≥10和＜10患者的PFS無組間差異。其次，OS在T2a和T2b腫瘤患者之間無差異; RENAL得分≥10的患者更容易死亡或死于其他病因(P＜0．001)。結論PN手術可能對T2期腎腫瘤患者有效。

腎細胞癌;無病生存期;RENAL評分;無進展生存期;腎切除術

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1229～1233)

腎部分切除術(partial nephrectomy，PN)是小腎細胞腫瘤的首選方案(small renal masses，SRM)。然而，PN對于較大腫塊的作用尚不清楚。PN對SRM患者產(chǎn)生的效果與根治切除術(radical nephrectomy，RN)的結果相當，可能比RN更好地長期保存腎功能，因此，可以提高總生存率(OS)［1］。目前，PN對OS的影響頗具爭議，前瞻性隨機試驗已經(jīng)顯示腎腫瘤患者采用RN和PN兩種手術方案的OS基本無差異。由于RENAL評分與手術類型和腫瘤組織學相關，它可用于比較RN和PN的手術結果，對手術方案的選擇性提供了一定的支持［2］。因此RENAL評分代表解剖模型可以校正腫瘤解剖學，并作為選擇PN或RN手術方案的依據(jù)。本文研究了標準化腎腫瘤影像解剖特征和手術方案選擇的關系。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

202例T2期腎腫瘤患者均經(jīng)CT檢查進行初步評

估，包括身體檢查、實驗室檢查、影像學確診或MRI和胸部影像學(X射線/CT)掃描。排除標準:轉(zhuǎn)移性疾病，瘤栓及尿路上皮腫瘤。其中根治性切除術(RN) 122例，部分腎切除術(PN)80例。中位隨訪41．5個月。RN組患者男性77例，女性45例。平均年齡(58 ±9．0)歲，BMI均值(29．2±5．1)kg/m2，CT掃描腫瘤平均直徑(10．2±2．7)cm，其中高血壓患者73例，糖尿病24例，冠狀動脈疾病5例，T2a期78例，T2b期44例，術前肌酐中位數(shù)(IQR)1．0 mg/L。PN組患者男性54例，女性26例。平均年齡(58±12．9)歲，BMI均值(30．1±4．6)kg/m2，CT掃描腫瘤平均直徑(8．8± 1．6)cm。其中高血壓患者59例，糖尿病23例，冠狀動脈疾病6例，T2a期62例，T2b期18例，術前肌酐中位數(shù)(IQR)1．1 mg/L。

1．2 手術

手術由兩位具備復雜PN經(jīng)驗的外科醫(yī)生執(zhí)行。術前告知患者PN和RN手術的利弊，由患者自行決定手術類型。PN(80例患者)手術患者中20例(25%)伴有慢性腎臟疾病(CKD)/估算GFR(eGFR)＜60 mL/min/1．73 m2;7例單腎腫瘤和6例雙腎腫瘤。29例(36%)患者患有CKD多種危險因素，包括糖尿病(DM)，嚴重高血壓，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)of＞35 kg/ m2，GFR of＜70 mL/min/1．73 m2。RN組20例患者eGFR of＜60 mL/min/1．73 m2;無單腎腫瘤。

1．3 隨訪

隨訪期間每6個月行體格檢查、實驗室檢查和胸部影像學檢查，RN組每年行腹部CT/MRI掃描檢查。PN組前3年每6個月行腹部CT/MRI掃描檢查，此后每年一次掃描檢查。研究指標為總生存期(OS)，癌特異性存活率(CSS)，無進展生存期(PFS)。進行性疾病(PD)定義為轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)。

1．4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。兩組人口統(tǒng)計學、R．E．N．A．L評分、腫瘤結果采用卡方檢驗，F(xiàn)isher精確檢驗分類變量。Mann-Whitney檢驗和獨立樣本t檢驗連續(xù)變量。Kaplan-Meier分析采用對數(shù)秩(曼特爾-考克斯)比較PN和RN兩組的PFS，CSS和OS;亞組RENAL評分≥10分和＜10分的PFS，CSS和OS;亞組T2a期和T2b期的PFS，CSS和OS。應用Cox比例風險模型分析手術過程和時間與PD，CSS或OS的關聯(lián)性。P＜0．05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

高血壓病在PN組中較常見(P=0．05)。RN組隨訪中位時間為47．4個月，PN組為35．1個月(P= 0．209)。

2．1 圍手術期結果

圍手術期數(shù)據(jù)和并發(fā)癥，見表1。PN組行開放性手術者(97．5%)明顯多于RN組(62．3%，P＜0．001)。PN組患者手術時間和失血量顯著劣于RN組患者。但輸血率和住院時間兩組相近。術后并發(fā)癥Clavien≥3級，PN組為14例(17．5%)，RN組為3例(2．5%)，P＜0．001。PN組8例(10．0%)尿漏，3例腎假性動脈瘤，1例胸腔積液，1例臨時血液透析，1例重新插管，1例腎周膿腫。RN組1例十二指腸損傷，1例急性腎功能衰竭，1例重新插管。

表1 圍手術期結果(例，%)

2．2 腫瘤大小和形態(tài)

腫瘤大小和RENAL評分見表2。RENAL評分包括105例RN患者和73例PN患者。術前行CT/MRI檢測腫瘤平均大小，PN組平均為8．8 cm，RN組平均為10．2 cm(P＜0．001)。兩組RENAL評分比較，無顯著性差異(9．9比9．7，P=0．209)。

表2 兩組腫瘤大小和RENAL評分情況比較(例，%)

2．3 病理分期與預后

T分期(T1/T2和T3/T4):RN組分別為103例(87．3%)和15例(12．7%)，PN組分別為59例(85．5%)和10例(14．5%)(P=0．824)。RN組28例(23．7%)和PN組10例(14．4%)(P=0．140)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)(PD)。Kaplan-Meier分析表明OS，CSS和PFS無組間差異。5年PFS RN組為69．8%，PN組為79．9%(P=0．115);5年CSS RN組為82．5%，PN組為86．7%的(P=0．407);5年OS RN組為80．0%，PN組為83．3%(P=0．291)。T2a期和T2b期患者5年OS分別為82．9%和77．4%(P=0．422)，5年CSS分別為85．3%和81．4%(P=0．574)，PFS分別為80．7%和61．6%(P=0．012)。RENAL評分＜10的患者，各項生存指數(shù)均高于RENAL評分＞10的患者。

2．4 多變量分析

多元Cox回歸模型分析顯示，手術與PD、癌癥的死亡率(CSM)或各種原因的死亡率(ACM)無相關。然而，RENAL評分≥10與PD((HR)5．31，P= 0．006)和ACM(HR7．55，P=0．008)相關。RENAL評分＜10的患者均未死于腎癌。腫瘤分級不是PD的獨立預測因子。亞組分析顯示，RENAL評分≥10，腫瘤分級≥3與腫瘤PD(HR2．28，95%CI1．03～5．06，P= 0．042)相關，見表3。

表3 多變量Cox回歸與疾病進展CSM和ASM相關的變量分析

3 討論

PN已成為臨床T1期腎腫瘤的推薦治療方案。PN的手術益處超過了RN方案，且在大型回顧性和人口為基礎的研究中已經(jīng)得到證實。PN保留腎功能，因此理論上可能限制CKD相關的后遺癥。還有人認為，腫瘤的大小不應該是PN手術方案的一個禁忌［3］。

本研究的目的是澄清腎腫瘤影像解剖與手術方案的關系［4］。本研究中，RN組23．7%的患者和PN組14．4%的患者出現(xiàn)PD(P=0．127)。RN組患者21．2%死亡，PN組13%的患者死亡。最終采用Kaplan-Meier生存數(shù)秩分析RN組和PN組的PFS，CSS和OS生存率，發(fā)現(xiàn)沒有組間區(qū)別。我們報告RN組5年OS為80．0%，PN組為83．3%。總體中位隨訪41．5個月。以前的研究報告下稱PN方案5年OS范圍66．0%至84．0%。然而，只有3個前期研究將患者納入標準限制為腫瘤≥7 cm，但腫瘤方案定為PN，缺乏與RN方案的直觀比較且隨訪持續(xù)時間較短(12～28個月)［5］。本研究是唯一直接比較PN和RN手術方案的研究。最重要的是，2組之間的病理分期，組織學和分級是相似的。Jeldres等［6］比較29例T2期患者PN方案與RN方案效果，以控制兩組在病理腫瘤分期的顯著差異;然而，他們發(fā)現(xiàn)PN組與CSM的相關性高于RN組5．3倍。總體來說，本研究中的PN和RN隊列有比較相似的合并癥，解剖特點，RENAL評分和腫瘤病理［7］。RENAL評分可能對RN或PN的選擇性帶來一定的影響，因此被列入外科醫(yī)生選擇手術方案的流程［8］。此外，PN組只有25%的患者具有明顯的PN手術指征。在最近的其他一系列研究中，PN患者的手術指征高達45-66%，而基準CKD率在RN和PN組相似。

本研究中RENAL評分作為腎腫瘤影像解剖的重要組成部分，其余手術方案具有一定的相關性。病理性T分期(T1/T2和T3/T4)分布:RN組為103例(87．3%)和15例(12．7%)，PN組為59例(85．5%)和10例(14．5%)(P=0．824)。RN組28例(23．7%)和PN組10例(14．4%)(P=0．140)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)(PD)。Kaplan-Meier分析表明OS，CSS和PFS無組間差異?？傮w而言，5年PFS，RN為69．8%，PN 79．9%(P=0．115);5年CSS，RN為82．5%，PN 86．7%(P=0．407);5年OS，RN為80．0%，PN 83．3%(P=0．291)。此外，整體生存函數(shù)(RN和PN聯(lián)合)顯示，T2a和T2b患者5年OS(82．9%比77．4%，P=0．422)，5年CSS(85．3%比81．4%，P =0．574)，但T2b有較差的PFS(80．7%比61．6%，P= 0．012)。RENAL評分＜10的患者，各項生存指數(shù)均高于RENAL評分＞10的患者［9］。根據(jù)術前對患者進行的標準化腎腫瘤影像解剖特征，本研究采用的手術方案產(chǎn)生療效的同時也具有一定的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)PN組患者開放性手術(97．5%)明顯高于RN組患者(62．3%，P＜0．001)。PN組患者手術時間和失血量顯著高于RN組患者。但輸血率和住院時間兩組類似。術后并發(fā)癥Clavien≥3級并發(fā)癥多見于PN組患者(14例，17．5%)，RN組(3例，2．5%;P＜0．001)。PN組8例(10．0%)尿漏，3例腎假性動脈瘤，1例胸腔積液，1例臨時血液透析，1例重新插管，1例腎周膿腫。RN組1例十二指腸損傷，1例急性腎功能衰竭，以及1例重新插管。

RENAL評分包括105例RN患者和73例PN患者［10］。術前CT/MRI測定平均腫瘤大小，PN組平均為8．8 cm，RN組為10．2 cm(P＜0．001)。兩組的RE-

NAL評分無顯著差異(9．9比9．7，P=0．209)。

總之，PN手術可能對T2期腫瘤有效。得分＜10分比較，RENAL評分≥10且T2期患者與OS負相關。

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Relationship between Standardized Imaging Anatomical Features of RENAL Tumors and Surgical Options

WANG Yaoyi，ZHANG Yue，ZHAO Yusen，et al．The First Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou，075000

ObjectiveTo study the relationship between standardized imaging anatomical features of renal tumors and surgical options．Methods202 patients with T2 renal tumors were divided into RN(122)group and PN(80)group，median follow-up was 41．5 months．Kaplan-Meier analysis compared overall survival(OS)，cancer-specific survival(CSS)and progression-free survival(PFS)among the entire cohort and within categories of renal nephrometry score≥10 and＜10．Association between PFS and OS was analyzed using cox-proportional hazard．ResultsThere were no significant differences between PN and RN in clinical T stage and renal nephrometry scores．For RN and PN，the 5-year PFS was 69．8%and 79．9%(P=0．115)，CSS was 82．5%and 86．7%(P=0．407)，and OS was 80．0%and 83．3%(P=0．291)．Cox regression showed no association between surgical options and PFS;a renal nephrometry score≥10 was associated with a shorter PFS(hazard ratio 6．69，P= 0．002)．Kaplan-Meier analysis surgical options showed no difference in PFS for entire cohort or within the renal nephrometry score categories≥10 and＜10．The PFS was better for those with R．E．N．A．L nephrometry scores＜10 vs≥10(P＜0．001) and there had no significant difference in OS between T2aand T2btumors(P=0．012)．Patients with renal nephrometry scores≥10 were more likely to die from disease or other causes(P＜0．001)．ConclusionPN may be effective for T2 renal tumors．

Renal cell carcinoma;Disease-free survival;Renal score;Progression-free survival(PFS);Nephrectomy

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．038

R737．11

A

1001-5930(2015)08-1229-05

2015-01-06

2015-06-20)

(編輯:吳小紅)

075000河北北方學院附屬第一醫(yī)院