周紹春 周偉 李丹 楊志華

PLMA、SLIPA、PLMA用于腹腔鏡手術(shù)患者氣道管理的安全性及有效性觀察

周紹春 周偉 李丹 楊志華

目的探討PLMA喉罩用于腹腔鏡手術(shù)患者氣道管理的安全性及有效性。方法將116例擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者按照分層隨機化分組法分為3組，分別為PLMA組、SLIPA喉罩組及CLMA組，觀察3組血流動力學參數(shù)、氣道密封效果、置管成功率及不良反應發(fā)生率。結(jié)果3組喉罩置入成功率無顯著差異(P＞0．05)，SLIPA組喉罩置入容易患者比例明顯高于PLMA組和CLMA組(P＜0．05)。3組氣腹后氣道吸氣峰壓(PIP)高于氣腹前(P＜0．05)，PLMA組氣腹前后的氣道密封壓小于PIP患者比例均顯著低于SLIPA組和CLMA組(P＜0．05)。3組各時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)無顯著差異(P＞0．05)。3組喉痙攣、返流、咽喉痛等不良反應發(fā)生率無顯著差異(P＞0．05)。結(jié)論3種喉罩均可安全應用于腹腔鏡手術(shù)中，但腹腔鏡手術(shù)適宜選擇密封性更好的PLMA喉罩。

PLMA喉罩;腹腔鏡手術(shù);安全性;有效性

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1099～1102)

喉罩自從上世紀90年代在國內(nèi)應用以來，已成為全麻手術(shù)中建立安全氣道的最有效手段。根據(jù)發(fā)展水平喉罩可分為三代，第一、二代喉罩具有使用簡單、放置成功率高、通氣可靠、損傷小及刺激小等優(yōu)點，但傳統(tǒng)喉罩與呼吸道密封不完全，口腔分泌物增加后容易導致移位，無法有效隔離呼吸道和消化道，進而引起胃脹氣，嚴重時甚至并發(fā)返流或誤吸，限制了其在臨床麻醉中的應用。第三代喉罩(PLMA)是在經(jīng)典喉罩(CLMA喉罩)的基礎(chǔ)上改進而來，繼承了CLMA喉罩許多優(yōu)點的同時，還具有氣管密封性更好、固定好、置管容易等優(yōu)點［1］。SLIPA喉罩相比PLMA喉罩做了外形上的改進，其類似于人腳的形狀，與咽部解剖結(jié)構(gòu)更加吻合，因其良好的操作性、穩(wěn)定的性能，SLIPA一經(jīng)上市就獲得臨床醫(yī)生的青睞。本文為了進一步對比以上3種喉罩的臨床應用效果及安全性，將3種喉罩均應用于臨床中，現(xiàn)將臨床應用結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2011年10月－2014年10月我院共收治擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者116例，男性74例，女性42例，年齡32～75歲。參考美國麻醉醫(yī)師學會分級標準，116例患者ASA分級均為Ⅰ級或Ⅱ級，手術(shù)類型中有肝膽系統(tǒng)手術(shù)、胃腸外科手術(shù)、婦科疾病手術(shù)及脾胰疾病手術(shù)等，除手術(shù)需要治療疾病外，未見合并其他類型疾病，未見咽喉痛、高血壓、返流誤吸類疾病。按照患者手術(shù)類型、性別及ASA分級，將116例患者分層，每層按數(shù)字表法隨機分為3組，而后合并為SLIPA組、PLMA組及CLMA組。3組患者均知情并簽署知情同意書，本次實驗經(jīng)我院倫理委員會討論通過。SLIPA組41例，男性26例，女性15例，平均年齡(38．9±2．4)歲，60歲以上患者10例;婦科疾病手術(shù)12例，肝膽系統(tǒng)手術(shù)19例，胃腸外科手術(shù)6例，其他3例;ASAⅠ級28例，ASAⅡ級13例。PLMA組37例，男性23例，女性14例，平均年齡(39．7±2．1)歲，60歲以上患者6例;婦科疾病手術(shù)9例，肝膽系統(tǒng)手術(shù)17例，胃腸外科手術(shù)7例，其他4例;ASAⅠ級26例，ASAⅡ級11例。CLMA組38例，男性25例，女性13例，平均年齡(37．9±2．3)歲，60歲以上患者7例;婦科疾病手術(shù)10例，肝膽系統(tǒng)手術(shù)18例，胃腸外科手術(shù)8例，其他2例;ASAⅠ級29例，ASAⅡ級9例。3組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2 麻醉方法

3組患者術(shù)前均要求禁食12 h、禁水4 h以上，術(shù)前0．5 h肌肉注射阿托品及苯巴比妥鈉，以抑制呼吸道平滑肌痙攣及呼吸道腺體分泌，密切監(jiān)測患者心率、血壓及血氧飽和度等生命體征指標。各項監(jiān)測指標無異常后可進行麻醉誘導，麻醉誘導前2 min靜脈注射咪達安定0．05 mg·kg－1，隨后采用靜脈注射舒芬太尼、異丙酚及阿曲庫銨進行麻醉誘導，舒芬太尼靜脈注射劑量為0．3 μg·kg－1，異丙酚靜脈注射劑量為2 mg ·kg－1，阿曲庫銨靜脈注射劑量為0．4 mg·kg－1，麻醉維持按需靜脈注射舒芬太尼及阿曲庫銨，麻醉維持靜脈注射舒芬太尼及阿曲庫銨的劑量減為麻醉誘導劑量的一半，觀察患者下頜松弛后即可行喉罩置入。

CLMA組及PLMA組患者按照體重選擇喉罩型號，3號喉罩適于體重30～50 kg的患者，4號適于51～70 kg的患者，5號適于71～100 kg的患者。SLIPA組則根據(jù)患者兩側(cè)甲狀軟骨間距離選擇喉罩型號。3組喉罩置入均由我院經(jīng)驗豐富的同一麻醉師完成。喉罩置入后向喉罩內(nèi)囊充氣至壓力值為60 cm HO2，此時擠壓呼吸機氣囊壓力至20 cm HO2。如果患者胸廓起伏良好，氣道阻力正常，未出現(xiàn)漏氣或雙肺呼吸音模糊則可判斷為置管成功。此時接通呼吸機通氣環(huán)路，設(shè)定潮氣量、呼吸比、呼吸頻率及新鮮氣流量等參數(shù)［2］，行間歇機械正壓通氣。隨后進行氣道密封性測試并實施氣腹，氣腹壓至12 mmHg。手術(shù)結(jié)束去除氣腹前停止麻醉維持，靜脈注射阿托品減輕拔管刺激引起的呼吸道平滑肌痙攣及腺體分泌量增加，同時靜脈注射新斯的明拮抗肌松藥作用，當患者自主呼吸潮氣量超過6 ml·kg－1，且可服從語言性指令時拔除喉罩，繼續(xù)監(jiān)測氣道密封壓，待呼吸環(huán)路內(nèi)壓穩(wěn)定在40 cm HO2時終止氣道密封壓的監(jiān)測［3］。

1．3 觀察指標

觀察3組患者麻醉時間、手術(shù)時間、氣腹時間、喉罩置入時間、蘇醒時間、氣道密封壓、氣腹前后的氣道吸氣峰壓(PIP)、氣腹前后氣道密封壓小于PIP比例。蘇醒時間是停止麻醉維持至拔除喉罩的時間，氣道密封壓反映呼吸環(huán)路的內(nèi)壓，內(nèi)壓越高即可判斷喉罩密封效果越好，正常情況下氣腹后PIP應大于氣腹前，當氣道密封壓小于PIP時可判斷喉罩密封效果不完善，機械正壓通氣時存在漏氣［4］。觀察3組喉罩置入成功率及難易程度。置入喉罩后擠壓呼吸機氣囊壓力至20 cm HO2，患者胸廓起伏良好，氣道阻力正常，未出現(xiàn)漏氣或雙肺呼吸音模糊，即可判斷為置管成功。喉罩在15 s內(nèi)1次性置入即可判斷為置入容易，喉罩在15 s以上1次性置入可判斷為較易，喉罩2次或更換型號后置入成功可判斷為困難，喉罩置入2次以上或更換型號都沒有置入成功即可判斷為失敗［5］。觀察3組不同時間點血流動力學參數(shù)及不良反應發(fā)生率。血流動力學參數(shù)包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。觀察時間點為麻醉誘導前(T1)，置入喉罩前(T2)，置入喉罩后1 min(T3)、5 min(T4)，拔除喉罩前(T5)及拔除喉罩后1 min(T6)。不良反應包括咽喉痛、喉痙攣、返流、通氣罩粘血及誤吸等。對比3組血流動力學參數(shù)及不良反應發(fā)生率以評價不同喉罩臨床應用的安全性。

1．4 統(tǒng)計學方法

將3組患者的臨床資料建立數(shù)據(jù)庫，采用醫(yī)學統(tǒng)計學軟件SPSS 17．0對數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，正態(tài)分布計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料組間

比較采用秩和檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 3組手術(shù)情況及臨床診療指標比較

3組麻醉時間、手術(shù)時間、氣腹時間及喉罩置入時間無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)，但PLMA組及SLIPA組蘇醒時間短于CLMA組(P＜0．05)。3組氣腹后氣道吸氣峰壓(PIP)高于氣腹前(P＜0．05)，PLMA組氣腹前后的氣道密封壓小于PIP患者比例均顯著低于SLIPA組和CLMA組(P＜0．05)，見表1。

表1 3組手術(shù)情況及臨床診療指標比較(±s)

表1 3組手術(shù)情況及臨床診療指標比較(±s)

注:a表示與CLMA組比較，P＜0．05;b表示與SLIPA組比較，P＜0．05;c表示氣腹后與氣腹前比較，P＜0．05。

觀察指標SLIPA組(n=41)CLMA組(n=38)PLMA組(n=37) /min48．6±6．247．1±5．645．9±7．3手術(shù)時間/min41．7±4．644．1±3．242．8±2．9氣腹時間/min33．5±2．234．7±2．931．7±2．6喉罩置入時間/min19．4±1．817．9±2．318．7±2．1蘇醒時間/min14．2±1．59．4±1．8a9．7±1．4a氣道密封壓力/cmHO221．43±1．6924．16±1．57a28．21±1．45abPIP/cmHO2氣腹前15．81±1．4416．03±1．3815．72±1．51氣腹壓至12 mmHg21．34±1．62c20．97±1．49c21．15±1．52c氣道密封壓力＜PIP比例(例，%)氣腹前7(17．1)6(15．7)1(2．7)ab氣腹壓至12 mmHg13(31．7)c11(28．9)c1(2．7)麻醉時間ab

2．2 3組喉罩置入情況比較

CLMA組中2例2次置入成功，PLMA組1例2次置入成功，SLIPA組均為1次置入成功，3組喉罩置入成功率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。SLIPA組喉罩置入容易患者比例明顯高于PLMA組和CLMA組(P＜0．05)，PLMA組喉罩置入容易患者比例高于CLMA組(P＜0．05)，見表2。

2．3 3組血流動力學及不良反應發(fā)生率比較

SLIPA組發(fā)生通氣罩粘血10例，咽喉痛7例;PLMA組發(fā)生通氣罩粘血8例，咽喉痛4例;CLMA組發(fā)生通氣罩粘血7例，咽喉痛5例。3組均未發(fā)生喉痙攣、誤吸及返流。3組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。3組各時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表3。

表2 3組喉罩置入情況比較(例，%)

表3 3組血流動力學參數(shù)比較(±s)

表3 3組血流動力學參數(shù)比較(±s)

觀察指標組別T1T2T3T4T5T6583．5±2．8 PLMA組82．2±3．663．5±2．966．7±3．565．9±3．387．1±3．884．6±3．1 CLMA組81．7±3．964．1±3．167．1±2．866．3±3．189．2±3．787．6±2．7 RR/次·min－1SLIPA組87．4±2．883．8±2．476．8±2．977．1±3．485．3±2．887．2±2．2 PLMA組89．1±2．584．4±2．376．7±2．876．9±2．583．9±2．785．6±2．5 CLMA組90．3±2．185．6±2．778．4±3．177．1±2．984．6±3．283．8±3．1 SpO2/%SLIPA組98．1±1．399．8±0．598．8±0．799．3±0．799．8±0．699．2±0．6 PLMA組97．2±1．699．5±0．899．7±0．499．2±0．599．6±0．799．5±0．7 CLMA組99．1±1．499．4±0．799．3±0．699．6±0．799．4±0．MAP/mmHgSLIPA組83．1±4．162．8±3．466．8±3．267．1±2．585．4±4．899．3±0．9

3 討論

喉罩被廣泛應用于臨床前氣管插管是麻醉期間氣道管理的標準方法，雖然氣管插管困難或插管后通氣困難的發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生將會釀成不可挽回的

悲劇。喉罩具有操作簡便、快捷、置管成功率高及氣道維持容易等眾多優(yōu)點，尤其適于需要保護氣道或淺麻醉的患者，麻醉期間患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定，蘇醒效果好，不良反應發(fā)生率低。喉罩相比氣管插管不僅麻醉效果好，而且患者應激反應低、安全性高，因此喉罩已成為外科手術(shù)中一項普及的麻醉期間氣道管理方法［6］。第一代CLMA喉罩密封性差，對于未禁食患者無法完全杜絕誤吸或返流，也無法承受過強的機械正壓通氣，因此臨床學者在第一代喉罩基礎(chǔ)上不斷改進，臨床現(xiàn)在普遍使用的第三代PLMA喉罩，克服了CLMA喉罩的缺點，密閉性及置入成功率得到了極大提高，但PLMA喉罩為了保證期氣道密封效果，要在喉罩內(nèi)囊中充氣，因充氣過度及NO、CO2彌散導致內(nèi)壓過高，可能造成咽部黏膜缺血性損傷、舌充血及舌神經(jīng)損傷，進而增加咽喉痛和聲音嘶啞的發(fā)生率［7］。在此背景下，臨床學者根據(jù)咽部結(jié)構(gòu)設(shè)計了沒有充氣內(nèi)囊的SLIPA喉罩。對于不同喉罩的臨床應用效果及安全性有不同的觀點，為此本文將以上3種喉罩均應用于腹腔鏡手術(shù)中，通過比較3種喉罩的氣道管理效果及安全性，探討腹腔鏡手術(shù)中適于臨床應用的喉罩類型。

本文實驗結(jié)果顯示，3組麻醉時間、手術(shù)時間、氣腹時間及喉罩置入時間無顯著差異，但PLMA組及SLIPA組的蘇醒時間短于CLMA組，前2組蘇醒時間較短源于置管更加容易，縮短了整個麻醉維持時間和麻醉劑用量。3組氣腹后氣道吸氣峰壓(PIP)高于氣腹前，PLMA組氣腹前后的氣道密封壓小于PIP患者比例均顯著低于SLIPA組和CLMA組。這一實驗結(jié)果提示，PLMA喉罩密封效果更好。而氣道密封效果直接關(guān)系到患者能否獲得有效的正壓通氣，進而影響術(shù)中血氧飽和度等指標。雖然本文3組患者血流動力學參數(shù)無明顯差別，因為手術(shù)是在純氧通氣下完成的，所以對血氧飽和度等指標無明顯影響，但PLMA喉罩氣道密封效果相比其他兩種喉罩優(yōu)勢明顯［8］。3組患者中僅SLIPA組為1次置管成功，且置管容易患者比例高達95．1%，這一結(jié)果源于SLIPA喉罩與人體咽喉解剖結(jié)構(gòu)高度吻合，確保了SLIPA喉罩在置入時更加容易。本文實驗結(jié)果還顯示，3種喉罩發(fā)生通氣罩粘血、咽喉痛、喉痙攣等不良反應無顯著差異。綜上所述，3種喉罩均能有效管理氣道，確保手術(shù)期間患者獲得有效的正壓通氣。3種喉罩中PLMA喉罩氣道密封效果更好，而SLIPA喉罩置入成功率更高。腹腔鏡手術(shù)患者需要氣腹或特殊體位，這些均會降低肺順應性和通氣功能，對氣道管理過程中密封性提出了更高要求，因此我們認為，腹腔鏡手術(shù)中密封性更好的PLMA喉罩更為適用和安全。

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Analysis of the Safety and Effect of ProSeal Laryngeal Mask Airway in Patients Undergoing Laparoscopic Surgery

ZHOU Shaochun，ZHOU Wei，LI Dan，et al．The Second People Hospital of Jiulongpo District，Chongqing，400052

ObjectiveTo analyze the safety and effect of ProSeal laryngeal mask airway in patients treated with laparoscopic surgery．MethodsAccording to a stratified randomization method，116 cases of patients treated with laparoscopic surgery were divided into the laryngeal mash airway classic(CLMA)group，streamlined Liner of Pharyngeal Airway(SLIPA)group and laryngeal mask airway ProSeal(PLMA)group，3 groups of hemodynamic parameters，airway sealing pressure，the success rate of catheterization and the incidence of adverse reactions were observed．ResultsThere was no significant difference in the incidence of complications，the successful rate of catheterization and hemodynamic parameters among the 3 groups(P＞0．05)．The placement was easier and the placement time were significantly better in group SLIPA than in group PLMA and group CLMA(P＜0．05)．When intra－abdominal pressure achieved 12 mmHg，PIP was significantly higher in after pneumoperitoneum than before pneumoperitoneum in all the three groups(P＜0．05)．The airway sealing pressure was significantly higher in group PLMA than in group SLIPA and group CLMA(P＜0．05)，and the rate of patients with airway sealing pressure less than PIP was lower in group PLMA than in group SLIPA and group CLMA(P＜0．05)．Conclusion3 kinds of laryngeal mask can be safely used in laparoscopic operation，the airway sealing pressure of ProSeal laryngeal mask airway is best，it is most suitable for laparoscopic surgery．

PLMA;Laparoscopic surgery;Safety;Efficacy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．048

R730．56

:A

:1001－5930(2015)07－1099－04

2015－03－24

2015－05－22)

(編輯:甘艷)

400052重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院

楊志華