聶波 楊小玲

青少年上頜骨骨化性纖維瘤臨床病理特征分析

聶波 楊小玲

目的探討青少年上頜骨骨化性纖維瘤的臨床病理特征。方法回顧性分析1例上頜骨骨化性纖維瘤的臨床、影像學(xué)、病理形態(tài)學(xué)特征及鑒別診斷，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果鏡下見腫瘤由豐富的較一致的纖維性梭形細(xì)胞組成，呈席紋狀生長，是1種少見的良性纖維性骨性腫瘤。結(jié)論青少年上頜骨骨化性纖維瘤與普通性骨化性纖維瘤不同，臨床上呈一種進(jìn)展性生長模式，可以出現(xiàn)侵襲性生長及廣泛骨皮質(zhì)破壞，切除不完全時容易復(fù)發(fā)。

骨腫瘤;青少年;骨化性纖維瘤

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1053～1055)

骨化性纖維瘤(ossifying fibroma，OF)是1種邊界清楚，由豐富較一致的纖維組織和表現(xiàn)多樣的礦化組織構(gòu)成的病變。同義詞包括牙骨質(zhì)化纖維瘤，牙骨質(zhì)－骨化纖維瘤，頜骨青上少年(活躍性/進(jìn)展性)骨化性纖維瘤。有兩種病理組織學(xué)亞型，這些亞型的重疊和組織病理學(xué)特征，可能導(dǎo)致診斷的困惑和混亂。我們分析1例上頜骨青少年(活躍性/進(jìn)展性)骨化性纖維瘤。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

患者，男性，15歲左臉頰腫脹伴鼻塞耳鳴進(jìn)行性加重1年入院?；颊咭荒昵俺霈F(xiàn)嗅覺及左耳聽力減退，進(jìn)行性加重。無視力下降，無復(fù)視斜視，牙齦疼痛等癥狀。2013年5月外院病理活檢診斷考慮(上頜骨)上皮樣骨母細(xì)胞瘤，請結(jié)合臨床排除骨母細(xì)胞型骨肉瘤，而來我院就診。入院檢查;查體口外情況，頜面部不對稱，左眼稍突出，左面頰隆起，張口稍受限，雙側(cè)頜關(guān)節(jié)無壓痛，無明顯神經(jīng)功能障礙?？趦?nèi)情況，左上腭可見質(zhì)硬腫塊。CT掃描上頜骨膨脹性改變，邊界清楚的阻射及透射區(qū)混合，有毛玻璃樣密度，外圍有骨殼，有侵骨皮質(zhì)改變。PET－CT示;左上頜骨，上頜竇后壁及翼竇見一不規(guī)則團(tuán)塊狀放射影，攝取異常增高影，大小約7．0 cm×5．7 cm×6．4 cm，上述部位骨質(zhì)膨脹性破壞，上頜竇后壁見一牙齒影，病灶推擠，壓迫鄰近下頜竇、篩竇及蝶竇左側(cè)，骨皮質(zhì)基本完整，鼻咽部未見放射性異常濃聚影。意見:左上頜骨、上頜竇后壁及翼竇膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見高密度牙齒，邊緣清晰，代謝增高，多考慮良性骨腫瘤。

1．2 方法

標(biāo)本應(yīng)用10%福爾馬林液固定，石蠟包埋，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化Vim SMA MDM2 CDk4 Desmin Ki－67。

2 結(jié)果

2．1 巨檢

手術(shù)所見左上頜部巨大腫塊，7 cm×7 cm×8 cm，

質(zhì)地較硬，侵犯眶下前壁及下牙槽骨，行左上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)+修復(fù)術(shù)。

肉眼見上頜骨多個大小不等組織一堆，7 cm×8 cm×7 cm，切面灰白灰紅，質(zhì)地較硬韌，外圍可見骨殼組織。

2．2 鏡檢

鏡下腫瘤邊界較清楚，其周圍繞殘余的牙骨質(zhì)樣骨小梁，瘤組織由豐富的纖維組織及不同程度的骨組織組成。梭形瘤細(xì)胞及多角形細(xì)胞疏密不均，致密區(qū)瘤細(xì)胞呈蓆紋狀排列，局部細(xì)胞密集豐富，增生活躍，并見較肥胖似上皮樣的細(xì)胞，有一定的異型性，可見核分裂。部分區(qū)域微囊性變，粘液變及出血/紅細(xì)胞外滲，并見多核巨細(xì)胞灶性聚集。纖維組織間見骨小梁，骨小梁周邊見骨母細(xì)胞圍繞。另見骨樣基質(zhì)，板層骨，平行的骨化物，伴灶性不規(guī)則鈣化。

2．3 免疫組化結(jié)果

Vim(+)SMA(－)MDM2(－)CDk4(－)Desmin (－)Ki－67(+＜3%)。

2．4 病理診斷

在養(yǎng)分查詢功能的基礎(chǔ)上，通過與后臺數(shù)據(jù)分級匹配，得到感興趣區(qū)域的土壤肥力等級、大量元素養(yǎng)分均衡狀況和微量元素水平等。其中肥力從好到次用5個等級分別以↑、、→、、↓直觀表示。在Silverlight開發(fā)環(huán)境下開發(fā)各種圖表界面，系統(tǒng)為展現(xiàn)土壤養(yǎng)分均衡狀況開發(fā)了雷達(dá)圖界面，以氮、磷、鉀、有機(jī)質(zhì)、pH值5個關(guān)鍵指標(biāo)衡量土壤養(yǎng)分的高低與平衡；微量元素水平采用折線圖表示，見圖4。

青少年(活躍性/增生性)骨化性纖維瘤，部分區(qū)域梭形瘤細(xì)胞豐富，部分形態(tài)有一定的異型性，少數(shù)有核分裂。建議;密切觀察。術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

3 討論

3．1 臨床特點

1992年WHO將青少年(活躍性/進(jìn)展性)骨化性纖維瘤，單獨(dú)列出為1種獨(dú)立的疾病，1種發(fā)生于頜骨罕見的良性纖維性腫瘤，邊界清楚，含有纖維組織及礦化物兩種成分。而不是骨化性纖維瘤的組織學(xué)變異型;即青少年小梁狀骨化性纖維瘤(JTOF)及青少年砂礫體性骨化性纖維瘤(JPOF)。2003年WHO又將青少年(活躍性/進(jìn)展性)骨化性纖維瘤作為骨化性纖維瘤的同義詞［1］，屬于良性病變。腫瘤主要發(fā)生在15歲前青少年，臨床上呈一種進(jìn)展性生長模式，可以出現(xiàn)廣泛骨皮質(zhì)破壞，需要做廣泛局部切除［2］。WHO這樣分類主要是強(qiáng)調(diào)患者的年齡特點，生物學(xué)特性及組織形態(tài)學(xué)。Khademi等［3］報道了1例15歲男孩發(fā)生于左篩竇和蝶竇的巨大幼年性(侵襲性)砂礫體性骨化性纖維瘤。Cruz等［4］報道了4例累犯眼眶的骨化性纖維瘤(3例兒童，1例成人)。

3．2 流行病學(xué)

JOF一般小于15歲。OF主要發(fā)生在10～39歲，中位年齡35歲，多見女性。不同的組織學(xué)亞型的平均年齡有差異，JPOF中位年齡約20歲，JTOF患者的發(fā)病年齡更小(8．5～12歲)。

3．3 組織發(fā)生

發(fā)病機(jī)制不清，可能是具有多潛能的牙周韌帶的間質(zhì)細(xì)胞，形成牙骨質(zhì)、骨和纖維組織。但是大約70%的這種良性組織纖維骨性病變也出現(xiàn)在頭部和頸部區(qū)域。

為邊界清楚的密度減低區(qū)，呈圓形或卵圓形，根據(jù)所含的軟組織和骨組織成分的不同可以包含透射區(qū)，阻射區(qū)，常為毛玻璃樣密度，可有骨殼［5］。

3．5 組織病理學(xué)

青少年(活躍性/進(jìn)展性JOF)骨化性纖維瘤;鏡下除有一般骨化性纖維瘤的病理形態(tài)學(xué)外，主要由增生的骨樣基質(zhì)和富于細(xì)胞的纖維組織構(gòu)成。纖維梭形細(xì)胞增生活躍，肥胖幼稚，部分瘤細(xì)胞豐富，似上皮樣細(xì)胞，密集，有一定的異型性，可見核分裂，成骨現(xiàn)象較明顯。典型的骨小梁周圍有骨母細(xì)胞圍繞。

本例JOF在臨床及形態(tài)學(xué)上有一定的特征性，腫瘤發(fā)生在15歲的青少年，臨床上呈1種進(jìn)展性生長，廣泛破壞骨皮質(zhì)，顯微鏡下，纖維梭形細(xì)胞增生活躍，部分瘤細(xì)胞豐富，肥胖幼稚，似上皮樣細(xì)胞，有一定的異型性，可見核分裂，一致出現(xiàn)診斷上的一些分歧，有幾種考慮;①上皮樣型骨母細(xì)胞瘤，不排除骨肉瘤;②骨化性纖維瘤，細(xì)胞豐富，形態(tài)有一定的不典型性。③纖維結(jié)構(gòu)不良。④不排除低級別骨肉瘤。分析原因主要是JOF少見，認(rèn)識不足。JOF仍然是1種少見的良性纖維性骨性腫瘤，與普通性骨化性纖維瘤不同的是，臨床上呈1種進(jìn)展性生長模式，可以出現(xiàn)侵襲性生長及廣泛骨皮質(zhì)破壞，切除不完全時容易復(fù)發(fā)。

并不是所有發(fā)生在15歲以前的JOF都屬于這種類型。Suleman等［6］2011年報道1例11歲的普通型骨化性纖維瘤，腫瘤生長緩慢，大小2 cm×2 cm，鏡下主要由纖維組織及骨組成，編織骨的周邊由成骨細(xì)胞圍繞，無細(xì)胞異型性及核分裂。

3．6 鑒別診斷

①青少年(活躍性/進(jìn)展性)骨化性纖維瘤與頜骨纖維結(jié)構(gòu)不良;各自發(fā)病機(jī)制不一，病變的治療方法不同，診斷和鑒別診斷需要依靠臨床，放射學(xué)和組織病理的相互關(guān)系。影像學(xué)，前者是界線清楚，輪廓光滑的腫瘤。后者年齡1～20歲，境界不清，相互交錯。病理學(xué);兩者都有間質(zhì)成分的多少不一，礦化物資的形態(tài)多樣等特點，后者骨的成分包括不規(guī)則形骨小梁和不成

熟(編織)骨，方向紊亂，伴有奇形怪狀的畸形骨小梁。對于后者，趨向于保守性的手術(shù)切除進(jìn)行治療。本病在青春期可能穩(wěn)定，因此兒童期發(fā)病患者治療應(yīng)盡可能延長到青春后期。復(fù)發(fā)率低。

②骨母細(xì)胞瘤;在頭頸部，好發(fā)部位是頜骨，好發(fā)于30歲左右的年輕人。影像學(xué);溶骨性缺損，邊界清楚，腫瘤一般＞2 cm。有幼稚的骨小梁及骨樣基質(zhì)，有散在的破骨樣巨細(xì)胞，間質(zhì)可見疏松結(jié)締組織和擴(kuò)張的壁薄竇狀血管，腫瘤無浸潤性生長。上皮樣型骨母細(xì)胞瘤的骨母細(xì)胞更豐富，細(xì)胞呈多邊形，核仁明顯大而嗜酸，整個細(xì)胞呈上皮樣變化，即上皮樣骨母細(xì)胞，這種細(xì)胞數(shù)量多有一定異型性。常伴有動脈瘤樣骨囊腫結(jié)構(gòu)。

③頜面部的骨肉瘤是非常罕見的［1］，發(fā)病年齡比發(fā)生在頜面部骨外的骨肉瘤患者大10歲，一般為30～35歲，且形態(tài)上常為成軟骨細(xì)胞分化，由位于陷窩內(nèi)形態(tài)有異型性的軟骨細(xì)胞構(gòu)成小葉為特征(而骨化性纖維瘤無軟骨成分)。

3．7 治療和預(yù)后

青少年(活躍性/進(jìn)展性)骨化性纖維瘤臨床上呈一種進(jìn)展性生長模式，可以出現(xiàn)廣泛骨皮質(zhì)破壞的良性腫瘤，若不及早手術(shù)可以出現(xiàn)侵襲性生長，因此應(yīng)盡早完整切除，必要時做上頜骨全切除術(shù)，是唯一有效的治療方法，可以減少復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥。Liu等［7］提到足夠的隨訪時間必須有10年。

［1］Barnes L，Eveson JW，Reichart P，et al．Pathology and genetics of head and neck tumours〔M〕．Lyon:IARC Press，2005:374－376．

［2］Juneja M，Kamboj M．Juvenile ossifying fibroma of maxilla: report of a case〔J〕．J Clin Pediatr Dent，2008，33(1):55－58．

［3］Khademi B，Niknejad N，Mahmoudi J．An aggressive psammomatoid ossifying fibroma of the sinonasal tract:report of a case〔J〕．Ear Nose Throat J，2007，86(7):400－401．

［4］Cruz AA，Alencar VM，F(xiàn)igueiredo AR，et al．Ossifying fibroma:a rare case of orbital inflammation〔J〕．Ophthal Plast Reconstr Surg，2008，24(2):107－112．

［5］劉紅剛，鐘鳴，劉冬戈，等．頭頸部診斷病理學(xué)〔M〕．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:189－191．

［6］Khan SA，Sharma NK，Raj V，et al．Ossifying fibroma of maxilla in a male child:report of a case and review of the literature〔J〕．Natl J Maxillofac Surg，2011，2(1):73－79．

［7］Liu Y，Wang H，You M，et al．Ossifying fibromas of the jaw bone:20 cases〔J〕．Dentomaxillofac Radiol，2010，39(1): 57－63．

Analysis of Clinicopathological Characterstics of Ossifying Fibroma of Juvenile Maxillary

NIE Bo，YANG Xiaoling．Maternal and Child Care Service Hospital，Wuhan，430079

ObjectiveTo investigate the clinicopathological characterstics of ossifying fibroma of juvenile maxillary．MethodsClinical，radiographical，and pathological features and differential diagnosis of 1 case of ossifying fibroma were retrospectively analyzed，and a review of the literature on the subject was provided．ResultsMicrocopically，the tumor contained a uniformly cellular fibrous spindle cell growth arranged in a whorled or matted pattern．It is a rare benign fibro－osseous neoplasm．ConclusionOssifying fibroma of juvenile maxillary is a benign slow growing tumor which may behave in a non－predictable aggressive fashion and has high recurrence．Local recurrence is more likely due to incomplete removal in a lesion．

Bone neoplasm;Juvenile;Ossifying fibroma

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．034

R738．1

:A

:1001－5930(2015)07－1053－03

2014－06－25

2015－06－15)

(編輯:吳小紅)

430070湖北省婦幼保健院(聶波);430079湖北省腫瘤醫(yī)院病理科(楊小玲)

楊小玲