李偉 肖新華

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

2014年ADA/AHA《1型糖尿病與心血管疾病科學(xué)聲明》解讀

李偉 肖新華

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

Review: A Scien tific Statem en t From AHA/ADA Concerning Type 1 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease in 2014

肖新華 醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病研究中心秘書長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員兼糖尿病與肥胖學(xué)組副組長(zhǎng)，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)專業(yè)委員會(huì)會(huì)員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)常委，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主委；中央保健會(huì)診專家；參與多部學(xué)術(shù)專著的編寫，《糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)》副主編，《中華醫(yī)學(xué)雜志》英文版編委，《中華糖尿病雜志》、《中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志》、《內(nèi)科急危重雜志》和《國(guó)際糖尿病》等雜志編委；主持申請(qǐng)多項(xiàng)國(guó)家級(jí)科研課題，發(fā)表論文及綜述150余篇，其中發(fā)表在PNAS， Diabetes Care和Metabo lism 等在內(nèi)的Sci文章20余篇；國(guó)家科技獎(jiǎng)評(píng)審專家，北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)評(píng)審專家，國(guó)家自然基金評(píng)審專家。

眾所周知，1型糖尿病（T1DM）患者的心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)很高，但T1DM和心血管事件、心血管疾病危險(xiǎn)因素之間關(guān)系的病理生理學(xué)機(jī)制還不是很清楚。目前關(guān)于T1DM患者心血管疾病的防治方案大部分也是來自2型糖尿病（T2DM）患者的經(jīng)驗(yàn)，但二者在病理生理學(xué)機(jī)制方面存在有很大不同，是否能完全類推也不清楚。同時(shí)T1DM的表型也在不斷改變。DCCT研究（比較強(qiáng)化降糖和常規(guī)治療）及其隨訪觀察性研究EDIC研究的結(jié)果均顯示，強(qiáng)化降糖治療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療并能延長(zhǎng)壽命。然而，我們對(duì)T1DM患者心血管疾病的防治經(jīng)驗(yàn)大部分還來自過去未提倡強(qiáng)化降糖治療的時(shí)期。

此外，強(qiáng)化降糖可顯著增加體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究的熱點(diǎn)是進(jìn)一步了解高血糖的不良影響、T1DM患者血脂異常的發(fā)病率和類型、蛋白尿和腎功能不全的預(yù)后作用、以及血壓（BP）在心血管疾病中作用。肥胖相關(guān)的代謝異常如促炎癥狀態(tài)可能改變T1DM的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。然而這些影響是有別于T2DM的。這些觀念以及它們對(duì)T1DM的治療有何影響，還有待進(jìn)一步研究。

2014年8月，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）聯(lián)合發(fā)布了《1型糖尿病與心血管疾病科學(xué)聲明》。該聲明全文8月11日同時(shí)在線發(fā)表于《糖尿病醫(yī)療》雜志（Diabetes Care）和《循環(huán)》雜志（Circu lation）。這篇科學(xué)聲明重點(diǎn)關(guān)注T1DM患者的心血管疾病。制定者們總結(jié)了最新的有關(guān)T1DM和T2DM病理生理機(jī)制潛在差異的觀察結(jié)果，尤其是與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的部分；也探討了T1DM患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的治療理念及意義。該聲明關(guān)于CVD的定義主要包括冠心?。–HD）、心腦血管疾病及外周動(dòng)脈疾?。≒AD）。

在1型糖尿病CVD流行病學(xué)方面，幾項(xiàng)關(guān)于T1DM和健康人CVD風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)照研究顯示，T1DM患者CVD事件比非糖尿病人群更常見、發(fā)生更早。CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)比，男性T1DM患者為3.6，女性T1DM患者為7.6；CHD的風(fēng)險(xiǎn)比，男性患者為3.0，女性患者為7.6；CVA事件（致死或非致死性卒中）女性的風(fēng)險(xiǎn)比為5.9；PAD事件（非創(chuàng)傷性下肢截肢）風(fēng)險(xiǎn)比為85.5。在亞臨床CVD方面，如冠脈鈣化（CAC）、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（c IMT）等與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的指標(biāo)T1DM患者也高于非糖尿病人群。研究還顯示，CVD事件常發(fā)生于T1DM發(fā)病后20年左右。

在性別對(duì)CVD的影響方面，一般絕經(jīng)前的女性CVD發(fā)生率低于男性，但T1DM抵消了女性的這種保護(hù)作用。在人種/種族影響方面，似乎黑人T1DM患者高于白人患者。在妊娠影響方面，T1DM特別是伴有CVD的婦女發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)更高。在兒童中，CVD事件發(fā)生率并不高，但動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程卻從兒童期就已開始出現(xiàn)。

T1DM和T2DM在CVD發(fā)生方面的差異不僅表現(xiàn)為發(fā)病年齡更年輕，還表現(xiàn)為女性和男性發(fā)病率相似。多種危險(xiǎn)因素對(duì)CVD的影響在T1DM和T2DM中也是不同的，一些研究顯示T1DM的動(dòng)脈粥樣硬化更為彌散、同心性斑塊更多見。

炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化的中心病理生理過程，有限的病理資料表明炎癥在糖尿病患者中更為突出，特別是在1型糖尿病患者中。這些炎癥標(biāo)記物包括C肽、IL-6、纖維蛋白原、可溶性IL-2受體和CD40配體等。炎癥在年輕患者中即很明顯，即使在T1DM診斷后不久就可表現(xiàn)出來。一些研究資料將T1DM中的炎癥和CVD聯(lián)系了起來，如脂聯(lián)素、可溶性IL-2受體、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、C反應(yīng)蛋白、血清內(nèi)源性分泌RAGE（高級(jí)糖基化終末產(chǎn)物受體）等。1型糖尿病中炎癥反應(yīng)的機(jī)制可能是多樣的，但可能包括了高血糖和低血糖、過度的脂肪增多或體脂分布改變、血栓形成和脂肪因子。

遺傳的多態(tài)性似乎可影響T1DM的CVD進(jìn)展和預(yù)后。這一最好的例證就是結(jié)合珠蛋白2-2基因型與T1DM和T2DM患者CAD之間的關(guān)系。T1DM患者中結(jié)合珠蛋白2-2基因型的攜帶者CAD風(fēng)險(xiǎn)是結(jié)合珠蛋白1-1基因型攜帶者的兩倍，2-1基因型則介于兩者之間。2-2基因型與早期進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）也有相關(guān)性。

聲明還就T1DM的CVD危險(xiǎn)因素的篩查和治療做了闡述，對(duì)各危險(xiǎn)因素的篩查時(shí)間間隔做了規(guī)定。聲明對(duì)各年齡組患者Hb A 1 c的達(dá)標(biāo)目標(biāo)仍然維持以前ADA指南的推薦，即成年人≤7.0%；13～19歲的青少年＜7.5%；6～12歲的青少年＜8.0%；＜6歲的兒童＜8.5%。對(duì)有高血壓或白蛋白尿的T1DM患者推薦使用ACE抑制劑，如果ACE抑制劑不能耐受，可換用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，維持血壓成人＜130/80mm Hg或兒童＜第90百分位。對(duì)血脂紊亂的治療，推薦使用他汀類藥物，對(duì)于無CVD的成人T1DM，目標(biāo)LDL＜100m g/d l，對(duì)于合并CVD的成人T1DM，目標(biāo)LDL＜70m g/d l。對(duì)于10歲以上的兒童和青少年T1DM患者，LDL≥130m g/d l，如果生活方式干預(yù)無效可以考慮藥物治療。在血栓預(yù)防方面，對(duì)于合并CVD的成人T1DM患者（≥21歲）應(yīng)使用阿司匹林。T1DM患者肥胖對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)的總效應(yīng)還不清楚，超重和肥胖并不總是會(huì)惡化CVD結(jié)局，要謹(jǐn)慎推薦調(diào)整生活方式以減少過度的體重增加。這種建議必須配合恰當(dāng)?shù)年P(guān)于血糖監(jiān)測(cè)和胰島素劑量調(diào)整方面的患者教育，以減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于所有的T1DM患者都應(yīng)該強(qiáng)烈建議戒煙以降低CVD特別是PAD的風(fēng)險(xiǎn)。

聲明指出，目前還沒有專門針對(duì)T1DM患者CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的方案，可使用與總體人群同樣的CHD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和診斷策略。但是由于T1DM患者可能存在周圍神經(jīng)病變、足病、下肢截肢或左室肥厚引起的ECG異常，對(duì)于T1DM患者不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行CVD應(yīng)激試驗(yàn)，可以考慮進(jìn)行藥物應(yīng)激顯像試驗(yàn)，如血管擴(kuò)張劑心肌灌注成像或藥物應(yīng)激超聲心動(dòng)圖。

聲明最后對(duì)T1DM中CVD的研究進(jìn)行了展望，對(duì)病理生理、流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、治療等方面需要注意的一些問題進(jìn)行了概述。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.010