閆鳳

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科

夢(mèng)里尋他千百度—如何理解糖尿病飲食？

閆鳳

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科

閆 鳳 致力于將營(yíng)養(yǎng)更好地與臨床學(xué)科結(jié)合，現(xiàn)為中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)青年群和專(zhuān)家群的志愿者小組成員，為《Hello Nutrition》版主（至2015年1月26日已連續(xù)發(fā)布371期），參譯國(guó)外著名營(yíng)養(yǎng)學(xué)教材《Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy》，先后獲得陜西省營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)年會(huì)論文一等獎(jiǎng)、第13屆中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)年會(huì)優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)、西京醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科青年教師教學(xué)基本技能對(duì)抗賽第一名、第一個(gè)挑戰(zhàn)全英語(yǔ)教學(xué)的文職教員、第四屆“力邦杯”臨床營(yíng)養(yǎng)技能競(jìng)賽一等獎(jiǎng)、西京醫(yī)院教學(xué)先進(jìn)個(gè)人、優(yōu)秀住院總等榮譽(yù)。

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。糖尿病不能根治，但能通過(guò)飲食、藥物和運(yùn)動(dòng)等控制，多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)飲食可以顯著地減少2型糖尿病的發(fā)病率[1]。作為糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)，飲食治療是最直接、最有效、最廣泛、最豐富、最能個(gè)體化的治療。很多患者把糖尿病飲食認(rèn)為是一種特殊的飲食，有些人嚴(yán)格限制攝入，有些人嚴(yán)格計(jì)算三大營(yíng)養(yǎng)素比例，這造成依從性很差。下面，我們就這些問(wèn)題進(jìn)行討論。

回顧糖尿病飲食治療歷史

糖尿病的飲食治療具有悠久的歷史，最早可以追溯到17世紀(jì)，Thom as W illis當(dāng)時(shí)用嚴(yán)格的飲食控制來(lái)治療糖尿病，John Ro llo在1797年報(bào)告了低熱量、低碳水化合物飲食治療肥胖糖尿病患者的成功案例。Ro llo還會(huì)給糖尿病患者開(kāi)具厭食藥物使其“饑餓”。19世紀(jì)后期，Arnaldo Can tan i以其無(wú)碳水化合物飲食治療糖尿病，為了保證依從性，他將患者進(jìn)行隔離。這就是最早的饑餓療法，在胰島素問(wèn)世前的那段時(shí)間里，這種饑餓療法確實(shí)延緩了很多1型糖尿病孩子的病情惡化。隨著對(duì)于體重減輕與血糖改善關(guān)系的研究，人們發(fā)現(xiàn)減少碳水化合物攝入可以較快的減輕體重，19世紀(jì)50年代后，還采用過(guò)“低碳水化合物和高脂肪飲食”的治療，雖然部分患者血糖的得到控制，但患者卻出現(xiàn)了一系列營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題。到了80年代后，糖尿病飲食的概念逐漸被健康飲食觀念所取代，提倡“在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)平衡”的基本原則，進(jìn)入21世紀(jì)，飲食治療在基本原則的基礎(chǔ)上被細(xì)化，認(rèn)為必須努力調(diào)節(jié)或改善糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)和總熱量。

到底有沒(méi)有糖尿病飲食？

關(guān)于糖尿病飲食，一直學(xué)派林立、眾說(shuō)紛紜，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)更是云里霧里。在營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展歷程中很多問(wèn)題一直存在爭(zhēng)論，甚至出現(xiàn)與科學(xué)悖謬的觀點(diǎn)，雖然這是科學(xué)發(fā)展過(guò)程中的正常現(xiàn)象，但容易在學(xué)術(shù)界和民眾中引起極大的思想混亂。美國(guó)學(xué)者Sixer和Wh itney就在其書(shū)中尖銳地提出“營(yíng)養(yǎng)學(xué)上誰(shuí)說(shuō)了算？”的問(wèn)題[2]。因此，隨著營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，出現(xiàn)了循證營(yíng)養(yǎng)學(xué)。對(duì)于糖尿病飲食來(lái)說(shuō)，也是存在同樣的問(wèn)題，我們同樣可以用循證營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法來(lái)對(duì)其進(jìn)行定義和應(yīng)用。

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首先，已通過(guò)現(xiàn)有的、系統(tǒng)評(píng)述的最佳證據(jù)證明，具有一定共同結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)素比例和食物種類(lèi)等的飲食對(duì)于糖尿病的發(fā)病、發(fā)生有治療效果。其次，糖尿病飲食也不是一個(gè)固定的概念，在實(shí)際應(yīng)用中要合情、合理、合人，根據(jù)患者病情、主客觀條件、用藥等有所不同，甚至同一個(gè)患者在不同階段其飲食也應(yīng)變化。因此，糖尿病飲食不能也很難有一個(gè)精確的定義，而是一類(lèi)飲食的總稱(chēng)，這類(lèi)飲食能提供糖尿病患者生理所需均衡營(yíng)養(yǎng)的治療性膳食，目的是減輕胰島負(fù)擔(dān)，使血糖、血脂達(dá)到或接近正常值，并防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；維持健康，使成人能從事各種正常的活動(dòng)，兒童能正常地生長(zhǎng)發(fā)育；預(yù)防低血糖的發(fā)生；維持正常的體重—肥胖者減少能量攝入，可以改善受體對(duì)胰島素的敏感性；消瘦者使體重增加，以增強(qiáng)對(duì)各種傳染病的抵抗力。對(duì)于飲食治療，應(yīng)樹(shù)立正確的觀念，將健康飲食作為新的生活方式，快樂(lè)地接受，很好地踐行，不應(yīng)視其為負(fù)擔(dān)。

營(yíng)養(yǎng)素的比例真的那么重要嗎？

糖尿病飲食的制定有原則可循，主要原則就是保持合理體重，做到全面均衡營(yíng)養(yǎng)，控制好血糖、血脂，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明，在糖尿病飲食中，營(yíng)養(yǎng)素的比例很重要，首先確定總能量（表1），然后確定三大營(yíng)養(yǎng)素的比例，對(duì)于正常體重、腎功能正常的糖尿病患者，推薦碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的熱能比分別為45%～60%、25%～35%、15%～20%[3]。但這并不是絕對(duì)的、不變的。如糖尿病腎病患者，蛋白質(zhì)的熱能比甚至小于15%；血糖高且不穩(wěn)定、藥物控制不佳的患者，碳水化合物熱能比會(huì)更低?？偟膩?lái)說(shuō)，就是吃什么、怎么吃和吃多少的問(wèn)題。

首先，控制總能量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)、將體重控制在理想范圍，改善血糖、血脂，保持體力和抵抗力。其次，合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)。每日應(yīng)攝入糧谷類(lèi)、蔬菜水果類(lèi)、肉蛋類(lèi)、乳豆類(lèi)和油脂類(lèi)食物。主食粗細(xì)搭配、副食葷素搭配，不挑食、不偏食。第三，限制碳水化合物攝入。碳水化合物是能量的主要來(lái)源，不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為是糖類(lèi)的就都是壞的，要有所區(qū)分，除了是否為糖類(lèi)，還要綜合升糖速度、幅度、吸收速率等來(lái)判斷是否適合糖尿病患者。谷類(lèi)是多糖，是糖尿病飲食的能量基礎(chǔ)，可以限制、減少，不能禁用。要減少或禁忌單糖及雙糖食物。第四，限制脂肪攝入，脂質(zhì)除了影響體重外，還能影響血糖水平和變化。第五，適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)可以提供氨基酸，還能提高機(jī)體抵抗力。但目前沒(méi)有確切研究提示糖尿病患者蛋白質(zhì)的適宜攝入量。第六，增加膳食纖維，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少便秘，延緩食物消化吸收，有利于血糖的控制，但也不宜過(guò)多食用，因其可能造成腹脹、消化不良。第七，減少食鹽攝入。第八，餐次合理，定時(shí)、定量。這點(diǎn)對(duì)糖尿病患者尤為重要。進(jìn)餐后，血糖會(huì)發(fā)生波動(dòng)，合理的餐次能減少或避免血糖過(guò)快升高。第九，多飲水，禁煙限酒。第十，多運(yùn)動(dòng)、合理運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)有助于減輕體重，有利于控制血糖。

怎么以患者為中心制定飲食計(jì)劃？

以往的糖尿病飲食往往只重視治療效果，卻忽視患者的感受、條件和要求，使得很多患者覺(jué)得飲食治療非常痛苦和麻煩，造成依從性很差，甚至放棄飲食治療。因此，糖尿病飲食的制定應(yīng)個(gè)體化、階段化，應(yīng)由糖尿病醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定，考慮患者的病情、體重、文化程度、工作情況，食譜應(yīng)符合患者的口味、飲食習(xí)慣、風(fēng)俗等，要定時(shí)、定量，堅(jiān)持不懈，持續(xù)監(jiān)測(cè)，使血糖穩(wěn)定。如，讓妊娠糖尿病患者選擇低GI食物的飲食，利于減少頻繁的使用胰島素、減少低體重兒出生[4]，那么在食物選擇時(shí)，宜多選擇低GI的食物。又比如，患者，男性，51歲，會(huì)計(jì)師，身高1.75米，體重80公斤，藥物治療，血糖控制較好，臨床輔助檢查未見(jiàn)明顯異常，我們則可以按照主要原則對(duì)其進(jìn)行食譜計(jì)算和制定，患者超重，根據(jù)其工作、年齡等，能量系數(shù)定位25kcal/kg?d，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪熱能比分別為60%、18%、22%。但如果同樣性別、年齡、工作、身高和體重的患者，腎功能處于失代償期，那么蛋白質(zhì)的熱能比和攝入量根據(jù)腎功能等需要減少，另兩類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素也需進(jìn)行相應(yīng)變化，餐次也需要根據(jù)患者的食欲、治療方式、用藥等決定。所以我們要充分考慮患者的情況來(lái)制定食譜。

近些年來(lái)，通過(guò)減少熱量攝入達(dá)到減輕體重，進(jìn)而控制2型糖尿病，尤其是肥胖糖尿病患者的血糖，并延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是，如何能夠更有效、更持久地進(jìn)行飲食治療，是我們面臨的挑戰(zhàn)。糖尿病飲食不是一個(gè)具體的概念，而是一種理念和觀念，除了遵守糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療原則，還必須根據(jù)患者的情況來(lái)綜合判斷，進(jìn)行糖尿病飲食治療。

1 Ab u issa H1, Be l DS, O'kee fe JH Jr. Stra teg ies to p reven t typ e 2 d iabetes. Cu rr Med Res Op in. 2005, 21(7): 1107-14.

2 Sixe r FS, W h itney EN. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)—概念與爭(zhēng)論：王希成主譯. 北京:清華大學(xué)出版社,2004.

3 紀(jì)立農(nóng). 《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》（2013版）. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2013.

4 V ia n a LV, G ro ss JL, Aze v e d o M J. D ie ta ry in terven tion in patien ts w ith gestational d iabetes m e llitus: a System atic review and m eta-ana lysis o f ran d om ized c lin ica l tria ls on m a te rn a l an d new bo rn ou tcom es. Diabetes Care. 2014, 37(12): 3345-55.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.008